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Amenorrea

La amenorrea es la ausencia de menstruación en un organismo femenino que ha alcanzado la edad reproductiva. [ 1 ] Los estados fisiológicos de amenorrea se observan con mayor fre...

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La amenorrea es la ausencia de menstruación en un organismo femenino que ha alcanzado la edad reproductiva. [ 1 ] Los estados fisiológicos de amenorrea se observan con mayor frecuencia durante el embarazo y la lactancia . [ 1 ] En los seres humanos, se refiere a la ausencia de menstruación en una mujer o niña que ha alcanzado la edad reproductiva y que no utiliza anticonceptivos.

La amenorrea es un síntoma con muchas causas potenciales. [ 2 ] La amenorrea primaria se define como la ausencia de características sexuales secundarias a los 13 años sin menarquia o características sexuales secundarias normales pero sin menarquia a los 15 años. [ 3 ] Puede ser causada por problemas del desarrollo, como la ausencia congénita del útero, la incapacidad del ovario para recibir o mantener óvulos , o el retraso en el desarrollo puberal. [ 4 ] La amenorrea secundaria, cese de los ciclos menstruales después de la menarquia, se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una mujer con menstruación previamente normal, o seis meses para mujeres con antecedentes de oligomenorrea . [ 3 ] A menudo es causada por alteraciones hormonales del hipotálamo y la hipófisis , menopausia precoz , formación de cicatrices intrauterinas o trastornos de la alimentación . [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]

Fisiopatología

Aunque la amenorrea tiene múltiples causas potenciales, en última instancia, es el resultado de un desequilibrio hormonal o una anomalía anatómica. [ 8 ]

Fisiológicamente, la menstruación está controlada por la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) desde el hipotálamo. [ 8 ] La GnRH actúa sobre la hipófisis para estimular la liberación de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). [ 8 ] La FSH y la LH actúan luego sobre los ovarios para estimular la producción de estrógeno y progesterona que, respectivamente, controlan las fases proliferativa y secretora del ciclo menstrual . [ 8 ] La prolactina también influye en el ciclo menstrual, ya que suprime la liberación de LH y FSH desde la hipófisis. [ 9 ] De manera similar, la hormona tiroidea también afecta el ciclo menstrual. [ 9 ] Los niveles bajos de hormona tiroidea estimulan la liberación de TRH desde el hipotálamo, lo que a su vez aumenta la liberación de TSH y prolactina. [ 9 ] Este aumento de prolactina suprime la liberación de LH y FSH a través de un mecanismo de retroalimentación negativa. [ 9 ] La amenorrea puede ser causada por cualquier mecanismo que altere este eje hipotálamo-hipófisis-ovario, ya sea por desequilibrio hormonal o por alteración de los mecanismos de retroalimentación.

Clasificación

La amenorrea se clasifica como primaria o secundaria. [ 10 ]

amenorrea primaria

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación en una mujer a los 16 años. [ 11 ] Las mujeres que no han alcanzado la menarquia a los 14 años y que no presentan signos de características sexuales secundarias ( telarquia o pubarquia ) también se consideran con amenorrea primaria. [ 12 ] Ejemplos de amenorrea incluyen el retraso constitucional de la pubertad, el síndrome de Turner y el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH). [ 13 ] [ 14 ]

Produce la aparición de características sexuales secundarias, como el crecimiento de vello púbico y axilar, el desarrollo de los senos y la falta de definición en la estructura corporal femenina, como la cintura y las caderas.

Amenorrea secundaria

La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una mujer con antecedentes de sangrado cíclico regular o durante seis meses en una mujer con antecedentes de menstruaciones irregulares. [ 15 ] Ejemplos de amenorrea secundaria incluyen hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia ovárica primaria y amenorrea hipotalámica funcional. [ 16 ] [ 17 ]

Causas

amenorrea primaria

síndrome de Turner

El síndrome de Turner , monosomía 45XO, es un trastorno genético caracterizado por la ausencia total o parcial de un cromosoma X. [ 18 ] El síndrome de Turner se asocia con un amplio espectro de características que varían en cada caso. [ 18 ] Sin embargo, una característica común de este síndrome es la insuficiencia ovárica debido a la disgenesia gonadal. [ 18 ] [ 19 ] La mayoría de las personas con síndrome de Turner experimentan insuficiencia ovárica durante los primeros años de vida, antes de la menarquia. [ 18 ] Por lo tanto, la mayoría de las pacientes con síndrome de Turner tendrán amenorrea primaria. [ 18 ] Sin embargo, la incidencia de pubertad espontánea varía entre el 8 y el 40% dependiendo de si hay una ausencia completa o parcial del cromosoma X. [ 18 ]

MRKH

El síndrome de MRKH (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) es la segunda causa más común de amenorrea primaria. [ 20 ] El síndrome se caracteriza por agenesia mülleriana . [ 21 ] En el síndrome de MRKH, los conductos müllerianos se desarrollan de forma anormal, lo que resulta en la ausencia de útero y cuello uterino. [ 21 ] Aunque las pacientes con MRKH tienen ovarios funcionales y, por lo tanto, presentan características sexuales secundarias, experimentan amenorrea primaria debido a la ausencia de útero funcional. [ 21 ]

Otras afecciones intersexuales

Las personas con fenotipo femenino pueden presentar amenorrea primaria debido al síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (CAIS), deficiencia de 5-alfa-reductasa 2 , disgenesia gonadal pura , deficiencia de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y disgenesia gonadal mixta . [ 22 ] [ 23 ]

Retraso constitucional de la pubertad

El retraso constitucional de la pubertad es un diagnóstico de exclusión que se realiza cuando el estudio de la amenorrea primaria no revela otra causa. [ 24 ] El retraso constitucional de la pubertad no se debe a una causa patológica. Se considera una variante del cronograma de la pubertad. [ 24 ] Aunque es más común en niños, las niñas con pubertad tardía presentan el inicio de las características sexuales secundarias después de los 14 años, así como la menarquia después de los 16 años. [ 25 ] Esto puede deberse a factores genéticos, ya que algunos casos de retraso constitucional de la pubertad son familiares. [ 25 ]

Amenorrea secundaria

Amamantamiento

La amenorrea fisiológica está presente antes de la menarquia, durante el embarazo y la lactancia, y después de la menopausia. [ 3 ]

La lactancia materna o amenorrea de la lactancia también es una causa común de amenorrea secundaria. [ 26 ] La amenorrea de la lactancia se debe a la presencia de niveles elevados de prolactina y bajos niveles de LH, que suprimen la secreción de hormonas ováricas. [ 27 ] La lactancia materna suele prolongar la amenorrea de la lactancia posparto , y la duración de la amenorrea varía según la frecuencia con la que una mujer amamanta. [ 28 ] Por esta razón, la lactancia materna se ha promovido como método de planificación familiar, especialmente en países en desarrollo donde el acceso a otros métodos anticonceptivos puede ser limitado. [ 27 ]

Enfermedades de la tiroides

Las alteraciones en la regulación de la hormona tiroidea han sido una causa conocida de irregularidades menstruales, incluida la amenorrea secundaria. [ 29 ] [ 30 ]

Las pacientes con hipotiroidismo frecuentemente presentan alteraciones en su ciclo menstrual. [ 29 ] Se postula que esto se debe a un aumento de la TRH, que a su vez estimula la liberación de TSH y prolactina. [ 29 ] El aumento de prolactina inhibe la liberación de LH y FSH, necesarias para la ovulación. [ 29 ]

Los pacientes con hipertiroidismo también pueden presentar oligomenorrea o amenorrea. [ 29 ] La globulina fijadora de hormonas sexuales está aumentada en los estados hipertiroideos. [ 29 ] Esto, a su vez, aumenta los niveles totales de testosterona y estradiol . [ 29 ] También se han reportado niveles elevados de LH y FSH en pacientes con hipertiroidismo. [ 29 ]

Causas hipotalámicas e hipofisarias

Las alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario son una causa común de amenorrea secundaria. [ 3 ] La GnRH se libera del hipotálamo y estimula la hipófisis anterior para que libere FSH y LH, las cuales, a su vez, estimulan los ovarios para que liberen estrógeno y progesterona. [ 3 ] Cualquier patología en el hipotálamo o la hipófisis puede alterar el funcionamiento de este mecanismo de retroalimentación y causar amenorrea secundaria. [ 3 ]

Los adenomas hipofisarios son una causa común de amenorrea. [ 31 ] Los adenomas hipofisarios secretores de prolactina causan amenorrea debido a la hipersecreción de prolactina, que inhibe la liberación de FSH y LH. [ 31 ] Otras lesiones hipofisarias que ocupan espacio también pueden causar amenorrea debido a la inhibición de la dopamina, un inhibidor de la prolactina, debido a la compresión de la glándula pituitaria. [ 32 ]

Síndrome de ovario poliquístico

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino común que afecta al 4-8% de las mujeres en todo el mundo. [ 33 ] Se caracteriza por la presencia de múltiples quistes en el ovario, amenorrea u oligomenorrea y un aumento de andrógenos. [ 33 ] Aunque se desconoce la causa exacta, se postula que el aumento de los niveles de andrógenos circulantes es lo que produce la amenorrea secundaria. [ 34 ] El SOP también puede ser causa de amenorrea primaria si existe acceso a andrógenos antes de la menarquia. [ 34 ] Si bien la presencia de múltiples quistes en el ovario es característica del síndrome, no se ha observado que sea una causa de la enfermedad. [ 34 ]

Bajo peso corporal

Las mujeres que realizan ejercicio excesivo con regularidad o pierden una cantidad significativa de peso corren el riesgo de desarrollar amenorrea hipotalámica o amenorrea por ejercicio . [ 35 ] La amenorrea hipotalámica funcional (AHF) puede ser causada por estrés, pérdida de peso o ejercicio excesivo. [ 35 ] Muchas mujeres que hacen dieta o que se ejercitan a un alto nivel no ingieren suficientes calorías para mantener sus ciclos menstruales normales. [ 35 ] El umbral para desarrollar amenorrea parece depender de la baja disponibilidad de energía más que del peso absoluto porque se necesita una cantidad mínima crítica de energía almacenada y fácilmente movilizable para mantener ciclos menstruales regulares. [ 36 ] La amenorrea a menudo se asocia con la anorexia nerviosa y otros trastornos de la alimentación. [ 37 ] La deficiencia relativa de energía en el deporte , también conocida como la tríada de la atleta femenina, es cuando una mujer experimenta amenorrea, trastornos de la alimentación y osteoporosis . [ 37 ]

El desequilibrio energético y la pérdida de peso pueden alterar los ciclos menstruales a través de varios mecanismos hormonales. [ 38 ] La pérdida de peso puede causar elevaciones de la hormona grelina , que inhibe el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico. [ 38 ] Las concentraciones elevadas de grelina alteran la amplitud de los pulsos de GnRH , lo que provoca una disminución de la liberación hipofisaria de LH y hormona foliculoestimulante (FSH). [ 39 ] También se observan niveles bajos de la hormona leptina en mujeres con bajo peso corporal. [ 40 ] Al igual que la grelina, la leptina señala el equilibrio energético y las reservas de grasa al eje reproductivo. [ 3 ] Los niveles disminuidos de leptina están estrechamente relacionados con niveles bajos de grasa corporal y se correlacionan con una ralentización de los pulsos de GnRH. [ 3 ]

Inducido por fármacos

Ciertos medicamentos, en particular los anticonceptivos, pueden inducir amenorrea en una mujer sana. [ 41 ] La falta de menstruación suele comenzar poco después de iniciar el tratamiento y puede tardar hasta un año en reanudarse tras suspender su uso. [ 41 ] Los anticonceptivos hormonales que contienen solo progestágeno, como el anticonceptivo oral Micronor, y especialmente las formulaciones de dosis más altas, como el inyectable Depo-Provera , suelen inducir este efecto secundario . [ 42 ] [ 43 ] El uso prolongado de anticonceptivos hormonales combinados también permite la supresión de la menstruación. Las pacientes que dejan de usar píldoras anticonceptivas orales combinadas (PAOC) pueden experimentar amenorrea secundaria como síntoma de abstinencia. [ 43 ] La relación no se comprende bien, ya que los estudios no han encontrado diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres que desarrollan amenorrea como síntoma de abstinencia tras la interrupción del uso de PAOC y las mujeres que experimentan amenorrea secundaria por otras razones. [ 41 ] Se ha demostrado que las nuevas píldoras anticonceptivas que no incluyen los siete días habituales de píldoras placebo en cada ciclo, aumentan las tasas de amenorrea en las mujeres. [ 42 ] Los estudios muestran que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar amenorrea después de un año de tratamiento con el uso continuo de ACO. [ 42 ]

También se sabe que el uso regular de opiáceos (como la heroína ) puede causar amenorrea en usuarias a largo plazo. [ 44 ] [ 45 ]

Se sabe que los fármacos antipsicóticos, comúnmente utilizados para tratar la esquizofrenia , también pueden causar amenorrea. [ 46 ] Las investigaciones sugieren que los medicamentos antipsicóticos afectan los niveles de prolactina, insulina, FSH, LH y testosterona. [ 46 ] Investigaciones recientes sugieren que añadir una dosis de metformina a un régimen de fármacos antipsicóticos puede restablecer la menstruación. [ 46 ] Se ha demostrado que la metformina disminuye la resistencia a la hormona insulina , así como los niveles de prolactina, testosterona y hormona luteinizante (LH). [ 46 ]

Insuficiencia ovárica primaria

La insuficiencia ovárica primaria (IOP) afecta al 1 % de las mujeres y se define como la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años. [ 47 ] Aunque la causa de la IOP puede variar, se ha relacionado con anomalías cromosómicas, quimioterapia y enfermedades autoinmunes. [ 16 ] Los niveles hormonales en la IOP son similares a los de la menopausia y se caracterizan por niveles bajos de estradiol y altos de gonadotropinas. [ 15 ] Dado que la patogenia de la IOP implica el agotamiento de la reserva ovárica, la restauración de los ciclos menstruales generalmente no ocurre en esta forma de amenorrea secundaria. [ 15 ]

Diagnóstico

amenorrea primaria

La amenorrea primaria se puede diagnosticar en niñas a partir de los 14 años si no presentan características sexuales secundarias , como agrandamiento de los senos y vello corporal. [ 15 ] En ausencia de características sexuales secundarias, la causa más común de amenorrea son los bajos niveles de FSH y LH debido a un retraso en la pubertad. [ 13 ] La disgenesia gonadal, a menudo asociada con el síndrome de Turner , o la insuficiencia ovárica prematura también pueden ser la causa. [ 17 ] Si se presentan características sexuales secundarias, pero no hay menstruación, la amenorrea primaria se puede diagnosticar a partir de los 16 años. [ 17 ]

La evaluación de la amenorrea primaria comienza con una prueba de embarazo, niveles de prolactina, FSH, LH y TSH. [ 13 ] Los niveles anormales de TSH requieren una evaluación de hipertiroidismo e hipotiroidismo con pruebas adicionales de función tiroidea. [ 13 ] Los niveles elevados de prolactina requieren una evaluación de la hipófisis con una resonancia magnética para evaluar cualquier masa o malignidad. [ 13 ] También se puede obtener una ecografía pélvica en la evaluación inicial. [ 13 ] Si no hay útero en la ecografía, se obtienen análisis de cariotipo y niveles de testosterona para evaluar el síndrome de MRKH o el síndrome de insensibilidad a los andrógenos . [ 48 ] Si hay útero, se utilizan los niveles de LH y FSH para hacer un diagnóstico. [ 13 ] Los niveles bajos de LH y FSH sugieren pubertad tardía o amenorrea hipotalámica funcional. [ 13 ] Los niveles elevados de FSH y LH sugieren insuficiencia ovárica primaria, generalmente debido al síndrome de Turner. [ 13 ] Los niveles normales de FSH y LH pueden sugerir una obstrucción anatómica del flujo de salida. [ 13 ] [ 48 ] [ 49 ]

Amenorrea secundaria

Las causas más comunes y fáciles de diagnosticar de la amenorrea secundaria son el embarazo , la enfermedad tiroidea y la hiperprolactinemia . [ 50 ] Una prueba de embarazo es un primer paso común para el diagnóstico. [ 50 ]

De forma similar a la amenorrea primaria, la evaluación de la amenorrea secundaria también comienza con una prueba de embarazo, niveles de prolactina, FSH, LH y TSH. [ 13 ] También se obtiene una ecografía pélvica. [ 13 ] La TSH anormal debe motivar un estudio tiroideo con un panel completo de pruebas de función tiroidea. [ 13 ] La prolactina elevada debe seguirse con una resonancia magnética para buscar masas. [ 51 ] [ 13 ] Si la LH y la FSH están elevadas, se debe considerar la menopausia o la insuficiencia ovárica primaria. [ 13 ] Los niveles normales o bajos de FSH y LH motivan una evaluación adicional con la historia clínica de la paciente y el examen físico. [ 13 ] Se deben obtener los niveles de testosterona, DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona si hay evidencia de exceso de andrógenos, como hirsutismo o acné. [ 13 ] La 17-hidroxiprogesterona está elevada en la hiperplasia suprarrenal congénita. [ 13 ] La testosterona elevada y la amenorrea pueden sugerir SOP. [ 13 ] [ 34 ] Los andrógenos elevados también pueden estar presentes en tumores ováricos o suprarrenales, por lo que también pueden ser necesarios estudios de imagen adicionales. [ 13 ] Los antecedentes de trastornos de la alimentación o ejercicio excesivo deben generar preocupación por la amenorrea hipotalámica. [ 52 ] El dolor de cabeza, los vómitos y los cambios en la visión pueden ser signos de un tumor y necesitan evaluación con resonancia magnética. [ 13 ] Finalmente, los antecedentes de procedimientos ginecológicos deben llevar a la evaluación del síndrome de Asherman con una histeroscopia o una prueba de sangrado por privación de progesterona. [ 13 ] [ 49 ]

Tratamiento

El tratamiento para la amenorrea varía según la afección subyacente. [ 53 ] El tratamiento no solo se centra en restaurar la menstruación, si es posible, sino también en prevenir complicaciones adicionales asociadas con la causa subyacente de la amenorrea. [ 3 ]

amenorrea primaria

En la amenorrea primaria, el objetivo es continuar el desarrollo puberal, si es posible. [ 3 ] Por ejemplo, la mayoría de las pacientes con síndrome de Turner serán infértiles debido a la disgenesia gonadal. [ 54 ] Sin embargo, a las pacientes se les suele prescribir terapia con hormona del crecimiento y suplementación con estrógenos para lograr una mayor estatura y prevenir la osteoporosis. [ 54 ] En otros casos, como el MRKH, no es necesario prescribir hormonas ya que los ovarios pueden funcionar normalmente. [ 55 ] Las pacientes con retraso constitucional de la pubertad pueden ser monitorizadas por un endocrinólogo, pero es posible que no se necesite un tratamiento definitivo ya que eventualmente habrá una progresión hacia una pubertad normal. [ 56 ]

Amenorrea secundaria

El tratamiento para la amenorrea secundaria varía mucho según la causa subyacente. La amenorrea hipotalámica funcional generalmente se trata con aumento de peso mediante un incremento en la ingesta calórica y una disminución del gasto. [ 7 ] Se recomienda un tratamiento multidisciplinario con seguimiento por parte de un médico, un dietista y un consejero de salud mental , junto con el apoyo de familiares, amigos y entrenadores. [ 7 ] Si bien los anticonceptivos orales pueden provocar el retorno de la menstruación, no deben ser el tratamiento inicial, ya que pueden enmascarar el problema subyacente y permitir que otros efectos del trastorno alimentario, como la osteoporosis , continúen desarrollándose. [ 7 ]

Las pacientes con hiperprolactinemia suelen ser tratadas con agonistas de la dopamina para reducir los niveles de prolactina y restablecer la menstruación. [ 51 ] También se puede considerar la cirugía y la radioterapia si los agonistas de la dopamina, como la cabergolina y la bromocriptina, resultan ineficaces. [ 51 ] Una vez que se reducen los niveles de prolactina, la amenorrea secundaria resultante generalmente se resuelve. [ 51 ] De manera similar, el tratamiento de las anomalías tiroideas a menudo resuelve la amenorrea asociada. [ 57 ] Por ejemplo, la administración de tiroxina en pacientes con niveles bajos de hormonas tiroideas restauró la menstruación normal en la mayoría de las pacientes. [ 57 ]

Aunque actualmente no existe un tratamiento definitivo para el SOP, se utilizan diversas intervenciones para restablecer una ovulación más frecuente en las pacientes. [ 34 ] La pérdida de peso y el ejercicio se han asociado con el retorno de la ovulación en pacientes con SOP debido a la normalización de los niveles de andrógenos. [ 34 ] Recientemente también se ha estudiado la metformina para regularizar los ciclos menstruales en pacientes con SOP. [ 34 ] Aunque el mecanismo exacto sigue siendo desconocido, se hipotetiza que esto se debe a la capacidad de la metformina para aumentar la sensibilidad del cuerpo a la insulina. [ 34 ] Los medicamentos antiandrogénicos, como la espironolactona, también pueden utilizarse para reducir los niveles de andrógenos en el cuerpo y restablecer la menstruación. [ 34 ] Las píldoras anticonceptivas orales también se prescriben con frecuencia a pacientes con amenorrea secundaria debido al SOP para regularizar el ciclo menstrual, aunque esto se debe a la supresión de la ovulación. [ 34 ]

Referencias

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  • Página sobre amenorrea de Disability Online
  • Página de Disability Online sobre la amenorrea atlética
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