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Agente antiarrítmico

Los fármacos antiarrítmicos , también conocidos como medicamentos para las arritmias cardíacas , son una clase de medicamentos que se utilizan para suprimir los ritmos cardíacos...

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Los fármacos antiarrítmicos , también conocidos como medicamentos para las arritmias cardíacas , son una clase de medicamentos que se utilizan para suprimir los ritmos cardíacos anormales, como la fibrilación auricular , la taquicardia supraventricular y la taquicardia ventricular .

Se han realizado numerosos intentos para clasificar los fármacos antiarrítmicos. Muchos de ellos tienen múltiples mecanismos de acción, lo que hace que cualquier clasificación sea imprecisa.

Potencial de acción

Gráfico del potencial de membrana en función del tiempo.
Fármacos que afectan el potencial de acción cardíaco

El miocito cardíaco presenta dos tipos generales de potenciales de acción: el del sistema de conducción y el del miocardio de trabajo. El potencial de acción se divide en cinco fases, representadas en el diagrama. El aumento brusco de voltaje ("0") corresponde a la entrada de iones de sodio, mientras que las dos disminuciones ("1" y "3", respectivamente) corresponden a la inactivación de los canales de sodio y a la salida repolarizante de iones de potasio. La meseta característica ("2") se produce por la apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje . Cada fase utiliza canales diferentes, por lo que resulta útil comparar estas fases con el sistema de clasificación más común —Vaughan Williams—, descrito a continuación.

Clasificación de Vaughan Williams

La clasificación Vaughan Williams [ 1 ] fue introducida en 1970 por Miles Vaughan Williams . [ 2 ]

Vaughan Williams fue tutor de farmacología en el Hertford College de Oxford. Uno de sus alumnos, Bramah N. Singh , [ 3 ] contribuyó al desarrollo del sistema de clasificación. Por lo tanto, a veces se le conoce como la clasificación de Singh-Vaughan Williams .

Las cinco clases principales en la clasificación de Vaughan Williams de agentes antiarrítmicos son:

  • Los agentes de clase I interfieren con el canal de sodio (Na + ).
  • Los agentes de clase II son agentes anti- sistema nervioso simpático . La mayoría de los agentes de esta clase son betabloqueantes .
  • Los agentes de clase III afectan la salida de potasio (K + ).
  • Los fármacos de clase IV afectan a los canales de calcio y al nodo AV .
  • Los agentes de clase V funcionan mediante mecanismos distintos o desconocidos.

En lo que respecta al tratamiento de la fibrilación auricular, las clases I y III se utilizan para el control del ritmo como agentes de cardioversión farmacológica, mientras que las clases II y IV se utilizan como agentes de control de la frecuencia cardíaca.

Agentes de Clase I

Los agentes antiarrítmicos de clase I interfieren con el canal de sodio . Los agentes de clase I se agrupan según el efecto que tienen sobre el canal de Na + y el efecto que tienen sobre los potenciales de acción cardíacos .

Los agentes de clase I se denominan agentes estabilizadores de membrana, en referencia a la disminución de la excitogenicidad de la membrana plasmática que producen estos agentes. (Cabe destacar también que algunos agentes de clase II, como el propranolol, también tienen un efecto estabilizador de membrana ).

Los agentes de clase I se dividen en tres grupos (Ia, Ib e Ic) según su efecto en la duración del potencial de acción. [ 10 ] [ 11 ]

  • Los fármacos de clase Ia prolongan el potencial de acción (desplazamiento a la derecha).
  • Los fármacos de clase Ib acortan el potencial de acción (desplazamiento a la izquierda).
  • Los fármacos de clase Ic no afectan significativamente el potencial de acción (no hay desplazamiento).

Agentes de clase II

Los agentes de clase II son betabloqueantes convencionales . Actúan bloqueando los efectos de las catecolaminas en los receptores β1 - adrenérgicos , disminuyendo así la actividad simpática en el corazón, lo que reduce los niveles intracelulares de AMPc y, por lo tanto, la entrada de Ca2 + . Estos agentes son particularmente útiles en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares . Disminuyen la conducción a través del nodo AV .

Los agentes de clase II incluyen atenolol , esmolol , propranolol y metoprolol .

Agentes de clase III

Efecto de los fármacos de clase III sobre la duración del potencial de acción.

Los agentes de clase III bloquean predominantemente los canales de potasio , prolongando así la repolarización. [ 12 ] Dado que estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación de la duración del potencial de acción y del período refractario, junto con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previenen las arritmias por reentrada. (Es menos probable que el ritmo por reentrada interactúe con el tejido que se ha vuelto refractario). Los agentes de clase III presentan dependencia inversa del uso (su potencia aumenta con frecuencias cardíacas más lentas y, por lo tanto, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal). La inhibición de los canales de potasio produce una repolarización más lenta de los miocitos auriculoventriculares. Los agentes de clase III tienen el potencial de prolongar el intervalo QT del ECG y pueden ser proarrítmicos (más asociados con el desarrollo de TV polimórfica).

Los agentes de clase III incluyen: bretilio , amiodarona , ibutilida , sotalol , dofetilida , vernakalant y dronedarona .

Agentes de clase IV

Los fármacos de clase IV son bloqueadores lentos de los canales de calcio no dihidropiridínicos . Disminuyen la conducción a través del nódulo AV y acortan la fase dos (la meseta) del potencial de acción cardíaco . Por lo tanto, reducen la contractilidad del corazón, por lo que podrían no ser apropiados en casos de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, a diferencia de los betabloqueantes, permiten que el organismo mantenga el control adrenérgico de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.

Los fármacos de clase IV incluyen verapamilo y diltiazem .

Clase V y otros

Desde el desarrollo del sistema de clasificación original de Vaughan Williams, se han utilizado agentes adicionales que no encajan claramente en las categorías I a IV. Dichos agentes incluyen:

Historia

El sistema de clasificación inicial tenía 4 clases, aunque sus definiciones difieren de la clasificación moderna. Las propuestas en 1970 fueron: [ 2 ]

  1. Fármacos con acción directa sobre la membrana: el prototipo fue la quinidina , y la lidocaína fue un ejemplo clave. A diferencia de otros autores, Vaughan-Williams describe la acción principal como una ralentización de la fase ascendente del potencial de acción.
  2. Fármacos simpaticolíticos (fármacos que bloquean los efectos del sistema nervioso simpático ): ejemplos de ello son el bretilio y los fármacos bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos . Esto es similar a la clasificación moderna, que se centra en esta última categoría.
  3. Compuestos que prolongan el potencial de acción: coinciden con la clasificación moderna, siendo el ejemplo farmacológico clave la amiodarona y el ejemplo quirúrgico la tiroidectomía . Esta no fue una característica definitoria en una revisión anterior de Charlier et al. (1968), [ 17 ] pero fue respaldada por datos experimentales presentados por Vaughan Williams (1970). [ 2 ] : 461 La figura que ilustra estos hallazgos también fue publicada ese mismo año por Singh y Vaughan Williams. [ 18 ]
  4. Fármacos que actúan como la difenilhidantoína (DPH): mecanismo de acción desconocido, pero otros han atribuido su acción cardíaca a una acción indirecta en el cerebro; [ 19 ] este fármaco es más conocido como el fármaco antiepiléptico fenitoína .

Clasificación del gambito siciliano

Otro enfoque, conocido como el "gambit siciliano", puso un mayor énfasis en el mecanismo subyacente. [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]

Presenta los fármacos en dos ejes, en lugar de uno, y se muestra en forma tabular. En el eje Y, se enumeran todos los fármacos, aproximadamente en el orden de Singh-Vaughan Williams. En el eje X, se enumeran los canales, receptores, bombas y efectos clínicos de cada fármaco, con los resultados dispuestos en una cuadrícula. Por lo tanto, no se trata de una clasificación propiamente dicha, ya que no agrupa los fármacos en categorías. [ 23 ]

Clasificación modernizada de Oxford por Lei, Huang, Wu y Terrar

Fármacos antiarrítmicos comunes según la clasificación modernizada de Lei et al. 2018.

Una publicación reciente (2018) ha presentado una clasificación de fármacos completamente modernizada. [ 24 ] Esta clasificación conserva la simplicidad del marco original de Vaughan Williams, al tiempo que incorpora los descubrimientos posteriores de biomoléculas sarcolemales, del retículo sarcoplásmico y citosólicas. El resultado es una clasificación ampliada pero pragmática que abarca fármacos antiarrítmicos aprobados y potenciales. Esto contribuirá a nuestra comprensión y manejo clínico de las arritmias cardíacas y facilitará futuros desarrollos terapéuticos. Comienza considerando la gama de dianas farmacológicas y las relaciona con sus efectos electrofisiológicos celulares específicos. Conserva, pero amplía, las clases originales de Vaughan Williams I a IV, que cubren respectivamente las acciones sobre los componentes de la corriente de Na+, la señalización autonómica, las subespecies de canales de K + y las dianas moleculares relacionadas con la homeostasis del Ca2 + . Ahora introduce nuevas clases que incorporan dianas adicionales, entre ellas:

  • Clase 0: canales iónicos implicados en el automatismo
  • Clase V: canales iónicos sensibles mecánicamente
  • Clase VI: conexinas que controlan el acoplamiento de la celda electrotónica
  • Clase VII: moléculas que subyacen a los procesos de señalización a largo plazo que afectan a la remodelación estructural.

También permite considerar múltiples dianas/acciones farmacológicas y efectos proarrítmicos adversos. Este nuevo esquema, además, facilitará el desarrollo de nuevos fármacos en fase de investigación, tal como se ilustra aquí.

Véase también

Referencias

  1. ↑ Rang, Humphrey P.; Ritter, James M.; Flower, Rod J.; Henderson, Graeme (2012). Farmacología de Rang y Dale (7.ª  ed.). Elsevier. pág.  255. ISBN 9780702034718.
  2. 1 2 3 Vaughan Williams, EM (1970) "Clasificación de fármacos antiarrítmicos". En Simposio sobre arritmias cardíacas (Eds. Sandoe E; Flensted-Jensen E; Olsen KH). Astra, Elsinore, Dinamarca (1970)
  3. ↑ Kloner RA (2009). "Un saludo a nuestro editor jefe fundador Bramah N. Singh, MD, DPhil, DSc, FRCP" . Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics . 14 (3): 154– 156. doi : 10.1177/1074248409343182 . PMID 19721129. S2CID 44733401 .  
  4. ↑ Salvo que se indique lo contrario en los recuadros, la referencia es: Rang, HP (2003). Farmacología . Edimburgo: Churchill Livingstone. ISBN 978-0-443-07145-4.
  5. ↑ Kulmatycki KM, Abouchehade K, Sattari S, Jamali F (mayo de 2001). "Interacciones fármaco-enfermedad: reducción de las actividades beta-adrenérgicas y antagonistas de los canales de potasio del sotalol en presencia de afecciones inflamatorias agudas y crónicas en la rata" . Br . J. Pharmacol . 133 (2): 286–294 . doi : 10.1038/sj.bjp.0704067 . PMC 1572777. PMID 11350865 .  
  6. ↑ Waller, Derek G.; Sampson, Tony (2013). Farmacología médica y terapéutica (libro electrónico ). Elsevier Health Sciences. pág. 144. ISBN  9780702055034.
  7. ↑ "Tratamiento de la fibrilación auricular paroxística – Cuaderno de práctica general" . www.gpnotebook.co.uk .
  8. ↑ "Protocolo para el manejo de la taquicardia ventricular hemodinámicamente estable – Cuaderno de Práctica General" . www.gpnotebook.co.uk . Consultado el 9 de febrero de 2016 .
  9. ↑ Singh, Shashank; McKintosh, Rebecca (2023), "Adenosina" , StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 30085591 , consultado el 12 de diciembre de 2023. 
  10. ↑ Milne JR, Hellestrand KJ, Bexton RS, Burnett PJ, Debbas NM, Camm AJ (febrero de 1984). "Fármacos antiarrítmicos de clase 1: diferencias electrocardiográficas características cuando se evalúan mediante estimulación auricular y ventricular". Eur. Heart J. 5 ( 2): 99– 107. doi : 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a061633 . PMID 6723689 . 
  11. ↑ Trevor, Anthony J.; Katzung, Bertram G. (2003). Farmacología . Nueva York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division. pág. 43. ISBN  978-0-07-139930-2.
  12. ↑ Lenz, TL; Hilleman, DE (2000). "Dofetilida, un nuevo agente antiarrítmico de clase III". Farmacoterapia . 20 ( 7): 776– 786. doi : 10.1592/phco.20.9.776.35208 . PMID 10907968. S2CID 19897963 .  
  13. ↑ Conti JB, Belardinelli L, Utterback DB, Curtis AB (marzo de 1995). "La adenosina endógena es un agente antiarrítmico". Circulation . 91 (6): 1761– 1767. doi : 10.1161/01.cir.91.6.1761 . PMID 7882485 . 
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  16. ↑ Hoshino K, Ogawa K, Hishitani T, Isobe T, Etoh Y (abril de 2006). "Usos exitosos del sulfato de magnesio para la torsades de pointes en niños con síndrome de QT largo". Pediatr Int . 48 (2): 112– 117. doi : 10.1111/j.1442-200X.2006.02177.x . PMID 16635167. S2CID 24904388 .  
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  18. ↑ Singh, BN; Vaughan Williams, EM (agosto de 1970). "El efecto de la amiodarona, un nuevo fármaco antianginoso, sobre el músculo cardíaco" . British Journal of Pharmacology . 39 (4): 657– 667. doi : 10.1111/j.1476-5381.1970.tb09891.x . PMC 1702721. PMID 5485142 .  
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  24. ↑ Lei, Ming; Wu, Lin; Terrar, Derek A.; Huang, Christopher L.-H. (23 de octubre de 2018). "Clasificación modernizada de los fármacos antiarrítmicos cardíacos" . Circulation . 138 (17): 1879– 1896. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455 . PMID 30354657 .