Aneurisma aórtico

Un aneurisma aórtico es una dilatación de la aorta a más de 1,5 veces su tamaño normal. ^{[ 1 ]} Por lo general, no presenta síntomas, excepto cuando el aneurisma se diseca o se rompe , lo que provoca un dolor repentino e intenso en el abdomen y la parte baja de la espalda. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

La causa sigue siendo un área de investigación activa. Las causas conocidas incluyen traumatismos, infecciones y trastornos inflamatorios . Los factores de riesgo incluyen fumar cigarrillos , consumo excesivo de alcohol , edad avanzada, patrones dañinos de colesterol alto en la sangre , presión arterial alta y enfermedad de las arterias coronarias . ^{[ 4 ]} La fisiopatología de la enfermedad está relacionada con una agresión arterial inicial que causa una cascada de inflamación y degradación de proteínas de la matriz extracelular por proteinasas que conduce al debilitamiento de la pared arterial. ^{[ 5 ]} Se localizan más comúnmente en la aorta abdominal , pero también pueden estar ubicados en la aorta torácica .

Los aneurismas aórticos se producen por una debilidad en la pared de la aorta y aumentan el riesgo de rotura aórtica . Cuando se produce la rotura, se produce una hemorragia interna masiva y, si no se trata de inmediato, puede producirse un shock y la muerte. Una revisión indicó que hasta el 81 % de las personas que sufren la rotura de un aneurisma aórtico abdominal fallecen directamente como consecuencia de ello, y el 32 % mueren antes de llegar a un hospital. ^{[ 6 ]}

Según una revisión de datos globales hasta 2019, la prevalencia mundial de aneurisma aórtico abdominal fue de aproximadamente el 0,9 % en personas menores de 79 años, y es aproximadamente cuatro veces mayor en hombres que en mujeres de cualquier edad. ^{[ 4 ]} La muerte ocurre en aproximadamente el 55-64 % de las personas que sufren una ruptura del AAA. ^{[ 4 ]}

Se recomienda realizar una ecografía de detección en personas de alto riesgo. La prevención consiste en reducir los factores de riesgo, como el tabaquismo , y el tratamiento puede realizarse mediante cirugía abierta o endovascular . Los aneurismas aórticos causaron aproximadamente 152 000 muertes en todo el mundo en 2013, frente a las 100 000 de 1990. ^{[ 7 ]}

Los aneurismas aórticos se clasifican según su ubicación en la aorta.

• Un aneurisma de la raíz aórtica o un aneurisma del seno de Valsalva .
• Los aneurismas de la aorta torácica se localizan en el tórax y se clasifican a su vez en aneurismas ascendentes, del arco aórtico o descendentes.
• Los aneurismas de la aorta abdominal , también conocidos como "AAA" o "Triple A", son la forma más común de aneurisma aórtico y afectan al segmento de la aorta que se encuentra dentro de la cavidad abdominal. Los aneurismas toracoabdominales afectan tanto a la aorta torácica como a la abdominal.
• Los aneurismas aórticos toracoabdominales comprenden parte o la totalidad de la aorta tanto en el tórax como en el abdomen, y tienen componentes tanto de aneurismas aórticos torácicos como abdominales. ^{[ 8 ]}
  • La clasificación de Crawford describe cinco tipos de aneurismas aórticos toracoabdominales: ^{[ 9 ]}
    • Tipo I: se extiende desde la arteria subclavia izquierda hasta justo antes de las arterias renales .
    • Tipo II: abarca la aorta descendente después de la arteria subclavia izquierda.
    • Tipo III: abarca la aorta descendente después del sexto espacio intercostal .
    • Tipo IV: abarca la aorta descendente después del diafragma torácico .
    • Tipo V: abarca la porción de la aorta descendente comprendida entre el sexto espacio intercostal y justo antes de las arterias renales.

La mayoría de los aneurismas aórticos intactos no producen síntomas. A medida que aumentan de tamaño, pueden aparecer síntomas como dolor abdominal y dolor de espalda . La compresión de las raíces nerviosas puede causar dolor o entumecimiento en las piernas. Sin tratamiento, los aneurismas tienden a aumentar de tamaño progresivamente, aunque la velocidad de crecimiento es impredecible para cada persona. En raras ocasiones, el coágulo de sangre que recubre la mayoría de los aneurismas aórticos puede desprenderse y provocar una embolia . ^{[ 8 ]}

Los aneurismas no se pueden detectar mediante examen físico. Es necesario realizar estudios de imagen para confirmar el diagnóstico y determinar la extensión anatómica del aneurisma. En personas con aneurisma del arco aórtico, un signo común es la ronquera causada por el estiramiento del nervio laríngeo recurrente izquierdo , una rama del nervio vago que rodea el arco aórtico e inerva los músculos de la laringe . ^{[ 10 ]}

Aneurisma aórtico abdominal

Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) son más comunes que sus contrapartes torácicas. Una razón para esto es que la elastina , la principal proteína de soporte de carga presente en la pared de la aorta, está reducida en la aorta abdominal en comparación con la aorta torácica. Otra es que la aorta abdominal no posee vasa vasorum , los vasos sanguíneos que suministran nutrientes dentro de la pared de la aorta. La mayoría de los AAA son aneurismas verdaderos que involucran las tres capas ( túnica íntima , túnica media y túnica adventicia ). La prevalencia de los AAA aumenta con la edad, con una edad promedio de 65 a 70 años al momento del diagnóstico. Los AAA se han atribuido a la aterosclerosis , aunque otros factores están involucrados en su formación. ^{[ 8 ]} Los factores de riesgo para los AAA incluyen el sexo masculino, el envejecimiento, antecedentes de tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensión. ^{[ 4 ] [ 8 ] [ 11 ]} Las revisiones informaron estimaciones para las tasas de prevalencia de AAA que fueron 0,9-9% en hombres y 1-2% en mujeres, donde, generalmente, la incidencia de AAA es cuatro veces mayor en hombres en comparación con mujeres a la misma edad. ^{[ 4 ] [ 8 ]}

El riesgo de ruptura de un aneurisma aórtico abdominal (AAA) está relacionado con su diámetro; una vez que el aneurisma alcanza aproximadamente 5  cm, el riesgo anual de ruptura puede superar los riesgos de la reparación quirúrgica para un paciente de riesgo promedio. El riesgo de ruptura también está relacionado con la forma; los aneurismas denominados "fusiformes" (largos) se consideran menos propensos a la ruptura que los aneurismas "saculares" (más cortos y bulbosos), ya que estos últimos presentan mayor tensión en la pared en una ubicación específica. ^{[ 12 ]}

La prevalencia mundial de AAA en 2019 fue de aproximadamente el 0,9 % en personas menores de 79 años, ^{[ 4 ]} mientras que una revisión de 2014 informó un rango del 2 al 12 %, ocurriendo en aproximadamente el 8 % de los hombres mayores de 65 años. ^{[ 13 ]} Los hombres tienen aproximadamente cuatro veces más probabilidades de tener AAA que las mujeres a cualquier edad, y la muerte ocurre en aproximadamente el 55-64 % de las personas que sufren una ruptura de AAA. ^{[ 4 ]}

Antes de la ruptura, un aneurisma aórtico abdominal (AAA) puede presentarse como una masa grande y pulsátil por encima del ombligo . Puede oírse un soplo debido al flujo turbulento en el aneurisma. La ruptura puede ser el primer signo de AAA. Una vez que un aneurisma se ha roto, se presenta con los síntomas clásicos de dolor abdominal, que es intenso, constante y se irradia a la espalda. ^{[ 8 ]}

El diagnóstico de un aneurisma de aorta abdominal se puede confirmar mediante ecografía . La presencia de líquido libre en el abdomen puede indicar una rotura. La tomografía computarizada abdominal con contraste es la mejor prueba para diagnosticar un aneurisma de aorta abdominal y orientar las opciones de tratamiento. ^{[ 14 ]}

En 2019, unas 170 000 personas en todo el mundo murieron por rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA), siendo el envejecimiento, el tabaquismo y la hipertensión los principales factores. ^{[ 4 ] [ 11 ]} La mortalidad anual por rotura de aneurisma en Estados Unidos es de aproximadamente 15 000. ^{[ 15 ]}

• Arteriopatía coronaria
• Hipertensión
• Síndrome de Loeys-Dietz
• Altos niveles de colesterol en la sangre
• Altos niveles de homocisteína en la sangre
• Proteína C reactiva elevada , un marcador de inflamación
• consumo de tabaco
• Consumo excesivo de alcohol
• Enfermedad arterial periférica
• síndrome de Marfan
• Uso de fluoroquinolonas ^{[ 17 ]}
• Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV
• Válvula aórtica bicúspide
• Sífilis
• Enfermedad relacionada con IgG4
• Embarazo
• apnea obstructiva crónica del sueño
• Psoriasis ^{[ 18 ]}

Un aneurisma aórtico puede producirse como resultado de un traumatismo, una infección o, más comúnmente, de una anomalía intrínseca en los componentes de elastina y colágeno de la pared aórtica. El desarrollo y la progresión del aneurisma aórtico se han asociado directamente con una deficiencia de elastina, así como con una pérdida de colágeno tipo 1. ^{[ 19 ]} La relación elastina/colágeno también es significativamente mayor en las aortas abdominales aneurismáticas en comparación con las aortas abdominales sanas. ^{[ 19 ]} Si bien se han identificado anomalías genéticas definidas en síndromes genéticos verdaderos que implican anomalías del tejido conectivo (por ejemplo, Marfan , Ehlers-Danlos y otros) asociados con aneurismas aórticos, tanto los aneurismas aórticos torácicos como abdominales demuestran un fuerte componente genético en su etiología. ^{[ 20 ]}

El riesgo de agrandamiento del aneurisma puede disminuirse controlando la presión arterial, el tabaquismo y los niveles de colesterol del paciente . Se ha propuesto introducir ecografías como herramienta de cribado para los más vulnerables: hombres mayores de 65 años. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

En un metaanálisis y revisión sistemática de datos observacionales, las estatinas se asociaron con tasas reducidas de crecimiento y ruptura de aneurismas aórticos abdominales, así como con mortalidad perioperatoria a los 30 días . ^{[ 23 ]} Es improbable que se realicen ensayos controlados aleatorizados en esta población debido a consideraciones éticas, dado que muchos pacientes con aneurismas aórticos abdominales ya presentan otras indicaciones comprobadas para el uso de estatinas, además de la falta de incentivos financieros para que las compañías farmacéuticas realicen investigaciones costosas sobre estatinas genéricas.

Anacetrapib es un inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol que aumenta el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y reduce el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Anacetrapib reduce la progresión de la aterosclerosis, principalmente al reducir el colesterol no-HDL, mejora la estabilidad de las lesiones y se suma a los efectos beneficiosos de la atorvastatina ^{[ 24 ]} . Elevar la cantidad de colesterol HDL en la zona abdominal de la aorta en ratones redujo el tamaño de los aneurismas que ya se habían desarrollado y previno la formación de aneurismas aórticos abdominales. En resumen, aumentar el colesterol HDL es beneficioso porque induce la muerte celular programada . Las paredes de una aorta dañada se reemplazan y fortalecen. No deberían formarse nuevas lesiones al usar este fármaco ^{[ 25 ] .}

Los inhibidores de la ECA también se han asociado con un menor riesgo de ruptura de aneurisma aórtico, a diferencia de otras clases de fármacos antihipertensivos que no mostraron un efecto protector significativo en un estudio de casos y controles poblacional realizado en Ontario, Canadá. ^{[ 26 ]} Sin embargo, un estudio de cohorte prospectivo realizado en el Reino Unido reveló resultados contradictorios, con mayores tasas de crecimiento de aneurisma aórtico observadas en quienes tomaban inhibidores de la ECA, en comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos. ^{[ 27 ]} Un pequeño ECA controlado con placebo realizado posteriormente no encontró un efecto significativo del inhibidor de la ECA perindopril ni del bloqueador de los canales de calcio amlodipino después de 2 años, aunque el estudio tenía una potencia limitada para detectar pequeñas diferencias entre las tasas de crecimiento y se justificaba una investigación con mayor potencia. ^{[ 28 ]}

La actividad física parece proteger contra los aneurismas aórticos. Un metaanálisis reportó un riesgo un 30% menor de aneurisma aórtico abdominal entre individuos con alta actividad física habitual en comparación con aquellos con niveles más bajos. ^{[ 29 ]} Un estudio amplio que incluyó a más de 3 millones de personas que se sometieron a pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal encontró una menor incidencia de la afección entre quienes realizaban actividad física más de una vez por semana. ^{[ 30 ]}

La detección precoz de un aneurisma aórtico, para poder diagnosticarlo y tratarlo antes de su ruptura, es la mejor manera de reducir la mortalidad general por esta enfermedad. La prueba de detección más rentable es la ecografía aórtica abdominal. Tras varios ensayos de detección poblacionales a gran escala, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU . (CMS) ahora cubren el costo de una ecografía para todos los fumadores mayores de 65 años (Ley SAAAVE). ^{[ 31 ]}

La cirugía (abierta o endovascular) es el tratamiento definitivo para un aneurisma aórtico. El tratamiento médico suele reservarse para aneurismas más pequeños o para pacientes ancianos y frágiles en los que los riesgos de la reparación quirúrgica superan los riesgos del tratamiento no quirúrgico (solo observación).

A nivel mundial, los aneurismas aórticos causaron alrededor de 170 000 muertes en 2017. ^{[ 4 ]} Esta cifra representa un aumento con respecto a las aproximadamente 100 000 muertes registradas en 1990. ^{[ 7 ]}

• Reparación de la válvula aórtica
• Disección aórtica
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• Tocilizumab