Hispanopedia Wiki
Articulo de referencia

Operación de conmutación arterial

La operación de conmutación arterial ( ASO ), conmutación arterial o procedimiento de Jatene es un procedimiento quirúrgico a corazón abierto que se utiliza para corregir la dex...

Hispanopedia WikiContenido en espanolLectura gratuita

La operación de conmutación arterial ( ASO ), conmutación arterial o procedimiento de Jatene es un procedimiento quirúrgico a corazón abierto que se utiliza para corregir la dextrotransposición de las grandes arterias ( d-TGA ). [ 1 ] [ 2 ]

Su desarrollo fue impulsado por el cirujano cardíaco canadiense William Mustard y recibió su nombre en honor al cirujano cardíaco brasileño Adib Jatene , quien fue el primero en utilizarlo con éxito. Fue el primer método de reparación de la transposición de grandes arterias (d-TGA) que se intentó, pero el último en generalizarse debido a las limitaciones tecnológicas existentes en el momento de su concepción .

El uso del interruptor arterial está históricamente precedido por dos métodos de interruptor auricular : los procedimientos de Senning y Mustard . [ 3 ]

La maniobra de transposición auricular, que buscaba corregir la fisiología de la transposición, presentaba deficiencias significativas que la maniobra de transposición arterial mejoró, en particular una menor angulación de las arterias coronarias al combinarse con la maniobra de LeCompte . El resultado final es que la aorta se reposiciona detrás de las arterias pulmonares, alargándola funcionalmente y reduciendo la angulación en los orígenes coronarios. [ 4 ]

Momento

El procedimiento de Jatene se realiza idealmente durante la segunda semana de vida, antes de que el ventrículo izquierdo se adapte a la menor presión pulmonar y, por lo tanto, no pueda mantener la circulación sistémica . [ 5 ] En caso de sepsis o diagnóstico tardío , se puede utilizar una combinación de ligadura de la arteria pulmonar ( PAB ) y construcción de un shunt para aumentar la masa del ventrículo izquierdo lo suficiente como para que sea posible una transposición arterial más adelante en la infancia . [ 6 ]

Pronóstico

El éxito del procedimiento ASO depende en gran medida de las instalaciones disponibles, la habilidad y experiencia del cirujano y el estado de salud general del paciente . En condiciones óptimas, la tasa de éxito intraoperatorio y postoperatorio es del 90 % o más, con una tasa de supervivencia comparable después de 5 años. [ 7 ] Aproximadamente el 10 % de los receptores de la transposición arterial desarrollan estenosis pulmonar residual postoperatoria, que puede provocar insuficiencia cardíaca derecha si no se trata; [ 8 ] el tratamiento generalmente implica la colocación de un stent endovascular y/o un parche de xenoinjerto . [ 7 ]

Descripción general

Preparatorio

Si el procedimiento se anticipa con suficiente antelación (con un diagnóstico prenatal , por ejemplo) y se conoce el grupo sanguíneo del individuo, un miembro de la familia con un grupo sanguíneo compatible puede donar parte o la totalidad de la sangre necesaria para la transfusión durante el uso de una máquina de circulación extracorpórea ( MEC ). La madre del paciente normalmente no puede donar sangre para la transfusión, ya que no podrá hacerlo durante el embarazo (debido a las necesidades del feto ) o durante algunas semanas después del parto (debido a la pérdida de sangre ), y el proceso de recolección de una cantidad suficiente de sangre puede tardar varias semanas o algunos meses. Sin embargo, en los casos en que el individuo ha sido diagnosticado pero la cirugía debe retrasarse, la donación de sangre materna (o incluso autóloga , en ciertos casos) puede ser posible, siempre que la madre tenga un grupo sanguíneo compatible. En la mayoría de los casos, sin embargo, el paciente recibe una donación de un banco de sangre . Para realizar la transfusión arterial es necesaria una transfusión de sangre porque el HLM necesita que su "circulación" se llene de sangre, y un bebé no tiene suficiente sangre por sí solo para lograrlo (en la mayoría de los casos, un adulto no requeriría una transfusión de sangre).

El paciente requerirá varios procedimientos de imagen para determinar la anatomía individual de las grandes arterias y, sobre todo, de las arterias coronarias . Estos pueden incluir angiografía , resonancia magnética ( RM ) y/o tomografía computarizada ( TC ). Las arterias coronarias se mapean cuidadosamente para evitar complicaciones intraoperatorias inesperadas al transferirlas de la aorta nativa a la neoaorta.

Preoperatorio

Como ocurre con cualquier procedimiento que requiera anestesia general, los pacientes sometidos a una transposición arterial deberán ayunar durante varias horas antes de la cirugía para evitar el riesgo de aspiración de vómito durante la inducción de la anestesia.

Mientras el paciente está anestesiado, puede recibir los siguientes medicamentos , que se seguirán administrando según sea necesario durante todo el procedimiento:

Intraoperatorio

Ilustración del funcionamiento de un interruptor arterial
Ilustración del funcionamiento de un interruptor arterial

Se accede al corazón mediante esternotomía media y se retira el pericardio para visualizar las arterias coronarias y las grandes arterias. El conducto arterioso y la arteria pulmonar derecha principal , incluyendo las primeras ramas en el hilio del pulmón derecho , se separan del tejido de soporte circundante para permitir la movilidad de los vasos . A continuación, se inicia la circulación extracorpórea y se enfría el cuerpo para prevenir el daño cerebral que podría producirse por un flujo sanguíneo reducido durante la cirugía.

Mientras el paciente se enfría, el conducto arterioso se liga en los orificios aórtico y pulmonar , y luego se secciona en su centro; la arteria pulmonar izquierda principal, incluyendo sus primeras ramas en el hilio izquierdo , se separa del tejido conectivo circundante. Cuando el paciente está completamente enfriado, se pinza la aorta ascendente y se logra la cardioplejía administrando sangre fría al corazón a través de la aorta ascendente (debajo de la pinza transversal ). La aorta y las arterias pulmonares se cortan quirúrgicamente . Los vasos se examinan nuevamente y se inspecciona la raíz pulmonar para detectar obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo . Si existe un defecto del tabique ventricular , también se repara a través de la válvula aórtica o pulmonar .

Las grandes arterias se suelen colocar mediante la maniobra de LeCompte , con la pinza aórtica posicionada para sujetar la arteria pulmonar por delante de la aorta ascendente. En las imágenes, las arterias pulmonares suelen aparecer como si estuvieran cubriendo la aorta. Sin embargo, en ocasiones, la anatomía del paciente lo impide y las grandes arterias se mantienen en la disposición no anatómica de "aorta anterior". Posteriormente, las ramas infundibulares de las arterias coronarias y la raíz aórtica que se extiende desde el seno de Valsalva se cortan quirúrgicamente de la aorta nativa y se trasplantan a la raíz pulmonar para formar una neoaorta.

Posteriormente, se desconecta la máquina de circulación extracorpórea y se realiza una incisión en la aurícula derecha, a través de la cual se repara la comunicación interauricular congénita o paliativa . En los casos de comunicación interauricular en los que se utilizó una septostomía auricular con balón de Rashkind , esta debería poder cerrarse con suturas; sin embargo, en casos de grandes comunicaciones interauriculares congénitas o septostomía auricular de Blalock-Hanlon , se puede utilizar un parche.

Si existe una comunicación interventricular que aún no se ha reparado, esta también se corrige a través de la incisión auricular y la válvula tricúspide , utilizando suturas para un defecto pequeño o un parche para un defecto grande.

Una vez reparados los defectos septales y cerrada la incisión auricular, se vuelve a conectar al paciente a la circulación extracorpórea. A continuación, se descomprime el ventrículo izquierdo y se retira la pinza aórtica, lo que permite restablecer el flujo sanguíneo completo e iniciar el recalentamiento. En este punto, el paciente recibirá una dosis adicional de Regitine para mantener la presión arterial bajo control. El pericardio previamente extraído se utiliza para reparar los sitios de explantación coronaria y para extender y ensanchar la neo-raíz pulmonar, lo que permite anastomosar la arteria pulmonar sin tensión residual; posteriormente, se trasplanta la arteria pulmonar a la neo-raíz pulmonar.

Etapas finales

Antes de comenzar el proceso de retirada gradual del HLM, se colocan tubos torácicos y electrodos de marcapasos temporales al paciente, quien además es ventilado .

La caja torácica se relaja y la herida quirúrgica externa se venda, pero el esternón y la incisión torácica se dejan abiertos para proporcionar espacio adicional en la cavidad pleural , lo que permite que el corazón se hinche y previene la presión causada por el derrame pleural .

Postoperatorio

El esternón y el tórax generalmente se pueden cerrar en pocos días; sin embargo, es posible que aún se requieran los tubos torácicos, el marcapasos, el ventilador y los medicamentos. El paciente continuará en ayunas durante algunos días, y luego se puede introducir gradualmente la leche materna o la fórmula infantil a través de una sonda nasogástrica . El objetivo principal después de una transposición arterial exitosa, y antes del alta hospitalaria , es que el bebé recupere el peso perdido y continúe aumentando de peso a un ritmo normal o casi normal.

Historia

El patólogo escocés Matthew Baillie describió por primera vez la TGA en 1797, presumiblemente como un diagnóstico post mortem . [ 9 ] Sin corrección quirúrgica, la mortalidad preoperatoria en el neonato es de aproximadamente el 30% durante la primera semana de vida y hasta el 90% durante el primer año; [ 7 ] los supervivientes habrían sido aquellos con uno o más cortocircuitos intracardíacos concomitantes (CIA, conducto arterioso persistente ( CAP ), foramen oval permeable ( FOP ) y/o CIV), y es poco probable que hubieran sobrevivido más allá de la adolescencia . [ 10 ]

En 1950, los cirujanos estadounidenses Alfred Blalock y C. Rollins Hanlon introdujeron la septostomía auricular de Blalock-Hanlon , que se utilizó de forma rutinaria para paliar a los pacientes. [ 11 ] Esto habría reducido eficazmente las tasas de mortalidad temprana, especialmente en casos sin derivaciones concomitantes, pero es improbable que haya reducido las tasas de mortalidad tardía.

Mustard concibió y trató por primera vez la reparación anatómica (cambio arterial) para la d-TGA a principios de la década de 1950. Sus pocos intentos fracasaron debido a las dificultades técnicas que planteaba la translocación de las arterias coronarias, y la idea fue abandonada. [ 12 ]

El cirujano cardíaco sueco Åke Senning describió la primera cirugía correctiva para la d-TGA (el procedimiento de Senning ) en 1959, que consistía en utilizar el tabique interauricular para crear un tabique intratrial que redirigía el flujo sanguíneo a nivel auricular ; Senning obtuvo una alta tasa de éxito con este procedimiento, reduciendo significativamente las tasas de mortalidad tanto tempranas como tardías. [ 13 ]

Debido a la complejidad técnica del procedimiento de Senning, otros no pudieron replicar su tasa de éxito; en respuesta, Mustard desarrolló un método alternativo más simple (el procedimiento de Mustard ) en 1964, que consistía en construir un tabique a partir de pericardio autólogo o material sintético , como Dacron. [ 14 ] Este procedimiento produjo tasas de mortalidad temprana y tardía comparables a las del procedimiento de Senning; sin embargo, posteriormente se descubrió una tasa de morbilidad tardía relacionada con el uso de material de injerto sintético, que no crece con el receptor y eventualmente causa obstrucción . [ 15 ]

En 1966, los cirujanos estadounidenses William Rashkind y William Miller transformaron la paliación de pacientes con d-TGA con la innovadora septostomía auricular con balón de Rashkind , que, a diferencia de la toracotomía requerida por una septectomía, se realiza a través de la técnica quirúrgica mínimamente invasiva del cateterismo cardíaco . [ 16 ]

La alta tasa de morbilidad tardía en el cambio auricular, combinada con los avances en la cirugía microvascular , creó un renovado interés en el concepto original de Mustard de un procedimiento de cambio arterial. El primer cambio arterial exitoso fue realizado en un lactante d-TGA + VSD de cuarenta y dos días por Jatene en 1975. [ 17 ] El cirujano cardíaco egipcio Magdi Yacoub tuvo éxito posteriormente en el tratamiento de TGA con AN septo interventricular intacto cuando fue precedido por banding de la arteria pulmonar y paliación de derivación sistémico-pulmonar. [ 6 ] [ 18 ] El cirujano austriaco B. Eber fue el primero en relatar una pequeña serie de procedimientos de cambio arterial exitosos, y la primera serie exitosa grande fue reportada por el cirujano guatemalteco Aldo R. Casteneda . [ 19 ] En el período postoperatorio, aumentó la incidencia y el grado de estenosis pulmonar supravalvular. [ 20 ] Eliminar el parche pericárdico para la reconstrucción de la arteria pulmonar y usar una conexión directa redujo la incidencia de esta complicación. [ 8 ] [ 21 ]

Para 1991, el cambio arterial se había convertido en el procedimiento de elección, y sigue siendo el procedimiento moderno estándar para la reparación de la d-TGA. [ 7 ]

A medida que se publican los resultados a largo plazo de la transposición arterial, se hacen evidentes nuevos conjuntos de posibles problemas quirúrgicos. Se ha observado dilatación neoaórtica progresiva (válvula pulmonar al nacer). Sin embargo, esta dilatación no necesariamente se traduce en insuficiencia aórtica (IA) y necesidad de cirugía en todos los pacientes. Se ha encontrado que la edad avanzada al momento de la transposición arterial, la presencia de comunicación interventricular y la colocación previa de una banda en la arteria pulmonar son factores de riesgo para la IA. [ 4 ] [ 22 ] La estenosis pulmonar supravalvular se observó comúnmente en el período postoperatorio. Una conexión directa de la arteria pulmonar redujo la incidencia de esta complicación. [ 23 ] [ 24 ]

El bebé más pequeño del mundo que sobrevivió a una transposición arterial fue Jerrick De Leon, nacido 13 semanas prematuro. En el momento de la operación, el 6 de febrero de 2005, pesaba poco más de 1,5 libras (700  gramos). [ 25 ]

Referencias

  1. ↑ Frandson, Eric; Files, Matthew D. (2020). "99. Transposición de las grandes arterias" . En Raja, Shahzad G. (ed.). Cirugía cardíaca: una guía completa . Suiza: Springer. pp. 735–748 . ISBN  978-3-030-24176-6.
  2. ↑ Prokšelj, Katja; Brida, Margarita (18 de julio de 2022). "Operación de conmutación auricular para la transposición de las grandes arterias: la regurgitación tricuspídea importa" . Heart . doi : 10.1136/heartjnl-2022-321398 . ISSN 1355-6037 . PMID 35851320. S2CID 250642197 .   
  3. ↑ Brickner, Elizabeth (2007). Topol, Eric J.; Califf, Robert M. (eds.). Textbook of Cardiovascular Medicine . Lippincott Williams & Wilkins . p. 515. ISBN  978-0-7817-7012-5.
  4. 1 2 Marathe SP, Talwar S. Cirugía para la transposición de grandes arterias: una perspectiva histórica. Ann Pediatr Cardiol. 2015 mayo-agosto;8(2):122–8.
  5. ↑ Kang N, de Leval MR, Elliott M, Tsang V, Kocyildirim E, Sehic I, et al. Ampliación de los límites de la operación de conmutación arterial primaria en pacientes con transposición de las grandes arterias y tabique ventricular intacto. Circulation. 2004;110:II123–7
  6. 1 2 Yacoub MH, Radley-Smith R, Maclaurin R. Cirugía en dos etapas para la corrección anatómica de la transposición de las grandes arterias con tabique interventricular intacto. Lancet. 1977;1:1275–8
  7. 1 2 3 4 JP Breinholt, S John - Manejo del adulto con transposición arterial. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 2019, 15(2):133-137
  8. 1 2 Kuroczyński W, Kampmann Ch, Peivandi AA, Hartert M, Knuf M, Heinemann MK, Vahl CF: Resultados a medio plazo de una operación de transposición arterial modificada mediante la técnica de reconstrucción directa de la arteria pulmonar. Cardiology Journal, 2010, vol. 17, n.º 6, págs. 574-579
  9. ↑ Baillie M. 2.ª ed. Londres: Johnson and Nicol; 1797. Anatomía patológica de algunas de las partes más importantes del cuerpo humano; pág. 38
  10. ↑ Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Enfermedades cardíacas en lactantes, niños y adolescentes de Moss & Adams: incluyendo el feto y el adulto joven. 7.ª ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. págs. 1039–84
  11. ↑ Blalock A, Hanlon CR. El tratamiento quirúrgico de la transposición completa de la aorta y la arteria pulmonar. Surg Gynecol Obstet. 1950;90:1–15
  12. ↑ Mustard WT, Chute AL, Keith JD, Sirek A, Rowe R, Vlad P. Un abordaje quirúrgico para la transposición de los grandes vasos con circuito extracorpóreo, Surgery, 1954, 36:39
  13. ↑ Senning A. Corrección quirúrgica de la transposición de los grandes vasos. Cirugía. 1959;45:966–80
  14. ↑ Mustard WT, Keith JD, Trusler GA, Fowler R, Kidd L. El tratamiento quirúrgico de la transposición de los grandes vasos. J Thorac Cardiovasc Surg. 1964;48:953–8
  15. ↑ Quaegebeur JM, Rohmer J, Brom AG. Resurgimiento de la operación de Senning en el tratamiento de la transposición de las grandes arterias. Informe preliminar sobre la experiencia reciente. Thorax. 1977;32:517–24.
  16. ↑ Rashkind WJ, Miller WW. Creación de una comunicación interauricular sin toracotomía. Un enfoque paliativo para la transposición completa de las grandes arterias. JAMA. 1966;196:991–2
  17. ↑ Jatene AD, Fontes VF, Paulista PP, Souza LC, Neger F, Galantier M, et al. Corrección anatómica de la transposición de los grandes vasos. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976;72:364–70
  18. ↑ Jonas RA, Giglia TM, Sanders SP, Wernovsky G, Nadal-Ginard B, Mayer JE, Jr, et al. Cambio arterial rápido en dos etapas para la transposición de las grandes arterias y el tabique ventricular intacto más allá del período neonatal. Circulation. 1989;80:I203–8
  19. ↑ Castaneda AR, Norwood WI, Jonas RA, Colan SD, Sanders SP, Lang P. Transposición de las grandes arterias y tabique ventricular intacto: Reparación anatómica en el neonato. Ann Thorac Surg. 1984;38:438–43
  20. ↑ Hövels-Gürich HH, Seghaye MC, Ma Q, Miskova M, Minkenberg R, Messmer BJ, von Bernuth G. Resultados a largo plazo del estado de salud cardíaca y general en niños después de la operación de transposición arterial neonatal. Ann Thorac Surg. 2003 Mar;75(3):935-43
  21. ↑ Moll JJ, Michalak KW, Młudzik K, Moszura T, Kopala M, Moll M, Moll JA.: Resultados a largo plazo de la reconstrucción directa de la arteria neopulmonar durante el procedimiento de transposición arterial. Ann Thorac Surg. 2012 enero;93(1):177-84
  22. ↑ Schwartz ML, Gauvreau K, del Nido P, Mayer JE, Colan SD. Predictores a largo plazo de dilatación de la raíz aórtica e insuficiencia aórtica después de la cirugía de transposición arterial. Circulation. 2004;110:II128–32
  23. ↑ Kuroczynski W, Kampmann Ch, Peivandi AA, Hartert M, Knuf M, Heinemann MK, Vahl CF: Resultados a medio plazo de una operación de transposición arterial modificada mediante la técnica de reconstrucción directa de la arteria pulmonar. Cardiology Journal, 2010, vol. 17, n.º 6, págs. 574-579 | https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/21305/16909 , fecha de acceso: 3 de enero de 2021, idioma: inglés
  24. ↑ Moll JJ, Michalak KW, Młudzik K, Moszura T, Kopala M, Moll M, Moll JA .: Resultados a largo plazo de la reconstrucción directa de la arteria neopulmonar durante el procedimiento de transposición arterial. Ann Thorac Surg. 2012 enero; 93 (1): 177-84 | https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(11)02282-X/fulltext | fecha de acceso 2021.01.03, idioma: inglés
  25. ↑ " Cirugía pionera salva a un bebé nacido tres meses antes de tiempo " - Artículo de CNN.com del 17 de febrero de 2005
  • La red de cirugía cardiotorácica (CTSNet): Transposición de los grandes vasos
  • Instituto Cardiovascular Inova: Cambio arterial para transposición de grandes arterias
  • Med-Lib: Transposición de las grandes arterias
  • PediHeart: La operación de transposición arterial