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Tratamiento comunitario asertivo

El tratamiento comunitario asertivo ( ACT ) es un enfoque intensivo y altamente integrado para la prestación de servicios de salud mental comunitarios . [ 1 ] Los equipos de ACT...

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El tratamiento comunitario asertivo ( ACT ) es un enfoque intensivo y altamente integrado para la prestación de servicios de salud mental comunitarios . [ 1 ] Los equipos de ACT atienden a personas diagnosticadas con formas graves y persistentes de enfermedad mental, predominantemente, aunque no exclusivamente, trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los beneficiarios de los servicios de ACT también pueden tener perfiles diagnósticos que incluyen características que se encuentran típicamente en otras categorías del DSM-5 (por ejemplo, trastorno bipolar, depresión, ansiedad y trastornos de la personalidad, entre otros). Muchos tienen antecedentes de hospitalizaciones psiquiátricas frecuentes, abuso de sustancias, victimización y trauma, arrestos y encarcelamiento, falta de vivienda y otros desafíos significativos. Los síntomas y las complicaciones de sus enfermedades mentales han provocado graves dificultades de funcionamiento en varias áreas de la vida, a menudo incluyendo el trabajo, las relaciones sociales, la independencia residencial, la administración del dinero y la salud y el bienestar físico. Para cuando comienzan a recibir los servicios de ACT, es probable que hayan experimentado fracaso, discriminación y estigmatización, y su esperanza en el futuro probablemente sea bastante baja.

Definición

Las características que definen la ACT incluyen:

  • centrarse en los participantes (también conocidos como miembros, consumidores, clientes o pacientes) que requieren la mayor ayuda del sistema de prestación de servicios;
  • una misión explícita para promover la independencia, la rehabilitación , la integración comunitaria y la recuperación de los participantes , y al hacerlo, prevenir la falta de vivienda , las hospitalizaciones innecesarias y otros resultados negativos;
  • un énfasis en las visitas domiciliarias y otras intervenciones in vivo (fuera de la oficina), eliminando la necesidad de transferir las habilidades recién aprendidas de un entorno artificial de rehabilitación o tratamiento al "mundo real" [ 2 ] — de hecho, esta simple característica del modelo ha tenido un profundo impacto en la rehabilitación psiquiátrica en general, porque traslada la carga de "encajar" de los receptores del servicio a los proveedores del servicio , a quienes ahora les resulta más difícil prescribir y, por lo tanto, controlar las características del entorno de intervención;
  • una proporción de participantes por personal lo suficientemente baja como para permitir que el "equipo de servicios centrales" de ACT [ 3 ] realice prácticamente todas las tareas necesarias de rehabilitación, tratamiento y apoyo comunitario por sí mismo de manera coordinada y eficiente, a diferencia de los administradores de casos tradicionales , que intermedian o "subcontratan" la mayor parte del trabajo a otros proveedores de servicios;
  • un enfoque de "equipo total" o "equipo completo" para la intervención, [ 4 ] en el que todo el personal trabaja con todos los participantes, bajo la supervisión y con la participación activa de un profesional de la salud mental , que actúa como líder del equipo;
  • un programa interdisciplinario de evaluación continua, planificación de servicios e intervención que normalmente involucra, además del líder del equipo, a un psiquiatra , trabajadores sociales , enfermeros , terapeutas ocupacionales, especialistas en trastornos concurrentes, especialistas en rehabilitación vocacional y especialistas en apoyo entre pares (personas que han tenido una experiencia personal exitosa con el proceso de recuperación);
  • una voluntad de ser una intervención integral que asuma la máxima responsabilidad profesional por el bienestar de los participantes en todas las áreas del funcionamiento comunitario, incluyendo especialmente los aspectos más prácticos de la vida cotidiana, al proporcionar una amplia gama de servicios para cada participante y garantizar una comunicación clara entre el personal, a través de medidas como reuniones diarias de equipo para revisar el período de 24 horas (o fin de semana) anterior y planificar los próximos días y semanas;
  • un esfuerzo consciente para ayudar a las personas a evitar situaciones de crisis desde el principio mediante una planificación cuidadosa, una comunicación frecuente y un despliegue flexible del personal, o —si el plan actual no funciona— revisarlo e intervenir de forma rápida y enérgica, con el objetivo de prevenir hospitalizaciones (cuando sea posible), la pérdida de vivienda y otros resultados negativos; y
  • un compromiso de trabajar con las personas de forma ilimitada en el tiempo, siempre que sigan demostrando la necesidad de este nivel intensivo de ayuda profesional, pero también para ayudarlas a seguir adelante cuando estén listas. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]

En el conjunto de tipos de servicios de salud mental estándar, ACT se considera un "servicio no residencial supervisado médicamente" (Nivel 4), lo que lo hace más intensivo que los "servicios comunitarios de alta intensidad" (Nivel 3) pero menos intensivo que los "servicios residenciales supervisados ​​médicamente" (Nivel 5), según lo medido por la herramienta de gestión de utilización LOCUS ampliamente aceptada. [ 10 ] Si bien ACT requiere más personal que la mayoría de las otras formas de tratamiento comunitario, se considera una opción menos restrictiva para los receptores de servicios cuidadosamente seleccionados, en comparación con alternativas de custodia o con mayor supervisión; véase Olmstead v. LC En general, los candidatos apropiados son aquellos para quienes los enfoques menos intensivos han resultado infructuosos o insuficientes.

Primeros desarrollos

La Terapia de Aceptación y Compromiso ( ACT) se desarrolló por primera vez a principios de la década de 1970, en pleno auge de la desinstitucionalización , cuando un gran número de pacientes eran dados de alta de los hospitales psiquiátricos estatales a un "no sistema" de servicios comunitarios subdesarrollado y mal integrado, caracterizado (en palabras de uno de los fundadores del modelo) por graves "lagunas" y "fisuras". [ 11 ] [ 12 ] Los fundadores fueron Leonard I. Stein, [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] Mary Ann Test, [ 2 ] [ 11 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] Arnold J. Marx, [ 26 ] Deborah J. Allness, [ 6 ] [ 27 ] William H. Knoedler, [ 6 ] [ 28 ] [ 29 ] y sus colegas [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] en el Instituto de Salud Mental de Mendota , un hospital psiquiátrico estatal en Madison, Wisconsin. También conocido en la literatura profesional como el proyecto de Capacitación en Vida Comunitaria, el Programa de Tratamiento Comunitario Asertivo (PACT) o simplemente el "modelo Madison", esta innovación pareció radical en su momento, pero desde entonces ha evolucionado hasta convertirse en uno de los enfoques de prestación de servicios más influyentes en la historia de la salud mental comunitaria. El proyecto Madison original recibió el prestigioso Premio de Oro de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1974. [ 35 ] Después de concebir el modelo como una estrategia para prevenir la hospitalización en una muestra relativamente heterogénea de pacientes potenciales de hospitales estatales, el equipo PACT centró su atención a principios de la década de 1980 en un grupo objetivo más específico de adultos jóvenes con esquizofrenia en etapa temprana. [ 36 ]

Difusión del modelo original

Desde finales de la década de 1970, el enfoque ACT se ha replicado o adaptado ampliamente. [ 37 ] El programa Harbinger en Grand Rapids, Michigan, es generalmente reconocido como la primera replicación, [ 38 ] [ 39 ] y una adaptación temprana iniciada por una familia en Minnesota, conocida como Sharing Life in the Community cuando se fundó en 1976, también remonta sus orígenes al modelo de Madison. [ 40 ]

A partir de 1978, Jerry Dincin, Thomas F. Witheridge y sus colegas [ 41 ] desarrollaron el programa de intervención asertiva Bridge [ 7 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] en el centro de rehabilitación psiquiátrica Thresholds [ 46 ] en Chicago, Illinois, la primera adaptación de ACT en una gran ciudad [ 47 ] y el primer programa de este tipo en centrarse en el segmento más frecuentemente hospitalizado de la población consumidora de salud mental. [ 48 ] [ 49 ] En las décadas de 1980 y 1990, Thresholds adaptó aún más el enfoque para atender a personas sordas con enfermedades mentales, [ 50 ] personas sin hogar con enfermedades mentales , [ 51 ] personas que experimentan crisis psiquiátricas, [ 52 ] y personas con enfermedades mentales que están involucradas en el sistema de justicia penal. [ 53 ]

En la Columbia Británica, se estableció en 1988 un programa experimental de intervención asertiva basado en el modelo de Umbrales [ 54 ] y posteriormente se amplió a otros lugares. Fuera de Norteamérica, una de las primeras adaptaciones basadas en la investigación fue un programa de intervención asertiva en Australia. [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] Se pueden encontrar otras replicaciones o adaptaciones del enfoque ACT en todo el mundo angloparlante y en otros lugares. En Wisconsin, el modelo original de Madison fue adaptado por sus fundadores a las realidades de un entorno rural escasamente poblado. [ 58 ] [ 59 ] La Administración de Salud de Veteranos ha adaptado el modelo ACT para su uso en múltiples lugares de los Estados Unidos. [ 60 ] También hay concentraciones importantes de programas en Delaware, Florida, Georgia, Idaho, Illinois, [ 43 ] [ 46 ] Indiana (sede de numerosos programas ACT basados ​​en la investigación [ 61 ] [ 62 ] y el Centro ACT de Indiana [ 63 ] ), Michigan, [ 64 ] [ 65 ] Minnesota, [ 66 ] Missouri, [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ] Nueva Jersey, Nuevo México, Nueva York, [ 70 ] Carolina del Norte (sede del Instituto UNC para las Mejores Prácticas ), Ohio, Rhode Island, Carolina del Sur, [ 71 ] [ 72 ] Dakota del Sur, Texas, Virginia, Australia, [ 55 ] [ 56 ] Canadá, [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ] y el Reino Unido, [ 76 ] [ 77 ] [ 78 ] entre muchos otros lugares.

En 1998, la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales (NAMI) publicó el primer manual del modelo ACT, escrito por dos de sus desarrolladores originales, Allness y Knoedler. [ 79 ] De 1998 a 2004, NAMI operó un centro de asistencia técnica ACT, dedicado a la promoción y capacitación para hacer que el modelo estuviera más disponible, con financiamiento de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) del gobierno federal de los Estados Unidos, una agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos. [ 80 ]

Aunque la mayoría de las primeras réplicas y adaptaciones de PACT fueron financiadas con subvenciones de autoridades de salud mental federales, estatales/provinciales o locales, ha habido una tendencia creciente a financiar estos servicios a través de Medicaid [ 72 ] y otros planes de seguro médico con apoyo público . La financiación de Medicaid se ha utilizado para los servicios de ACT en todo Estados Unidos, comenzando a finales de la década de 1980, cuando Allness dejó PACT para dirigir la agencia estatal de salud mental de Wisconsin y lideró el desarrollo de los estándares operativos de ACT. Desde entonces, se han desarrollado estándares estadounidenses y canadienses, y muchos estados y provincias los han utilizado en el desarrollo de servicios de ACT para personas con discapacidades psiquiátricas que de otro modo dependerían de alternativas más costosas y menos efectivas. [ 81 ] Si bien Medicaid ha resultado ser una bendición a medias —puede ser difícil demostrar la elegibilidad de una persona para este programa de seguro, cumplir con sus requisitos de documentación y reclamación, o encontrar financiación suplementaria para servicios necesarios que no cubre— el reembolso de Medicaid ha llevado a una expansión largamente esperada de ACT en jurisdicciones previamente desatendidas o insuficientemente atendidas. [ 66 ]

Los planificadores del sistema público de salud mental han intentado resolver los problemas de implementación asociados con la replicación del enfoque original de Madison en áreas rurales escasamente pobladas o con poblaciones especiales de baja incidencia en áreas urbanas. [ 82 ] Un problema relacionado para los planificadores es determinar la cantidad de programas ACT o "similares a ACT" que un área geográfica en particular necesita y puede sostener. [ 83 ] Algunas áreas prometedoras para un mayor desarrollo se identifican más adelante en la sección sobre el futuro de ACT.

La ACT y sus variaciones se encuentran entre los enfoques de intervención más estudiados y ampliados en salud mental comunitaria. [ 84 ] Los estudios originales de Madison por Stein y Test y sus colegas son clásicos en el campo. [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 26 ] [ 85 ] [ 86 ] Otro contribuyente importante a la literatura de ACT es Gary Bond, quien completó varios estudios en Thresholds en Chicago [ 52 ] [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] y luego desarrolló un importante programa de investigación y capacitación en rehabilitación psiquiátrica en la Universidad de Indiana-Universidad de Purdue en Indianápolis . Bond ha sido particularmente influyente en el desarrollo de escalas de medición de fidelidad para ACT [ 91 ] [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 95 ] y otras prácticas basadas en la evidencia . [ 96 ] [ 97 ] [ 98 ] Él y sus colegas (especialmente Robert E. Drake [ 99 ] [ 100 ] [ 101 ] en la Facultad de Medicina de Dartmouth ) han intentado consolidar y armonizar varias corrientes importantes en esta área de práctica en continuo desarrollo, incluyendo:

  • los diferentes "estilos" de prestación de servicios ejemplificados por PACT en Madison, Thresholds en Chicago, el modelo de Dartmouth de tratamiento integrado de trastornos duales, [ 102 ] y otros programas pioneros;
  • las diversas modificaciones del enfoque ACT original a lo largo de los años para maximizar su efectividad con desafíos particulares en la prestación de servicios, como ayudar a los consumidores a recuperarse de trastornos psiquiátricos y de uso de sustancias concurrentes [ 103 ] [ 104 ] o a elegir, obtener y mantener empleos competitivos a través de un enfoque de empleo con apoyo llamado colocación y apoyo individual ; [ 105 ] [ 106 ] [ 107 ] [ 108 ]
  • los esfuerzos cada vez mejor organizados para ayudar a los consumidores a hacerse cargo de su propio bienestar y recuperación. [ 109 ] [ 110 ]

Una revisión de la evidencia realizada por el centro de políticas de AcademyHealth [ 111 ] en julio de 2016, que examinó el impacto de los servicios y apoyos relacionados con la vivienda en los resultados de salud de las personas sin hogar inscritas en Medicaid, concluyó que ACT reduce los síntomas psiquiátricos autoinformados, las estancias en hospitales psiquiátricos y las visitas a los servicios de urgencias hospitalarias entre las personas con diagnósticos de enfermedades mentales y consumo de sustancias. [ 112 ]

Elogios y críticas

Debido a su larga trayectoria de éxito con beneficiarios de servicios de alta prioridad en una amplia variedad de entornos geográficos y organizativos, como lo demuestra un gran y creciente conjunto de estudios rigurosos de evaluación de resultados [ 113 ] [ 114 ] , ACT ha sido reconocida por SAMHSA, [ 115 ] [ 116 ] NAMI, [ 117 ] y la Comisión de Acreditación de Centros de Rehabilitación , [ 118 ] entre otros árbitros reconocidos, como una práctica basada en la evidencia [ 119 ] [ 120 ] digna de una amplia difusión.

Sin embargo, el reconocimiento a los enfoques de tratamiento comunitario asertivo y servicios relacionados no es universal. Por ejemplo, Patricia Spindel y Jo Anne Nugent [ 121 ] han argumentado que la principal dificultad del modelo del Programa de Tratamiento Comunitario Asertivo (PACT) y otros enfoques de gestión de casos radica en la falta de un análisis crítico sobre el grado de empoderamiento personal (en contraposición al control social) que ejercen dichos programas. Estas autoras sostienen que el PACT no cumple con los criterios para ser un enfoque de empoderamiento para "trabajar con personas desfavorecidas, etiquetadas y estigmatizadas". Además, afirman que el PACT carece de una base filosófica que enfatice el verdadero empoderamiento individual. Existe abundante literatura, señalan, que cuestiona la forma en que se prestan los servicios humanos, pero esta literatura no se considera en las evaluaciones del enfoque PACT. Spindel y Nugent concluyen que "el PACT puede ser poco más que un medio para trasladar el control social y las funciones biomédicas del hospital o la institución a la comunidad. Para un sistema de salud mental comunitario que afirma querer un enfoque más progresista, el PACT simplemente no cumple con los requisitos". La versión del modelo centrada en la reducción de daños y el enfoque "Vivienda Primero", implementada a finales de la década de 2010, ha suscitado otras inquietudes. Algunos médicos y especialistas en diagnóstico dual han expresado su preocupación de que el modelo cree un entorno propicio para el aumento del consumo de drogas, lo que conlleva un mayor número de casos de sobredosis e incluso muertes; están a la espera de un estudio empírico que confirme estas sospechas.

Tomi Gomory [ 122 ] [ 123 ] [ 124 ] de la Universidad Estatal de Florida también ha criticado el PACT. Ha escrito: «Los defensores de los Programas de Tratamiento Comunitario Asertivo (PACT) hacen numerosas afirmaciones sobre este programa de intervención intensiva, incluyendo la reducción de la hospitalización, el costo total y la sintomatología clínica, así como el aumento de la satisfacción del cliente y el funcionamiento vocacional y social. Sin embargo, un reanálisis de la investigación experimental controlada no encuentra respaldo empírico para ninguna de estas afirmaciones». [ 125 ] Gomory ha afirmado que las principales características del PACT son «la intensidad, la asertividad o la agresividad, que podrían identificarse mejor como coerción. Por ejemplo, la reducción de la hospitalización en el ACT se logra simplemente mediante una regla de decisión administrativa que prohíbe la admisión de pacientes del ACT en el hospital, independientemente de su comportamiento sintomático (los pacientes permanecen y reciben tratamiento en la comunidad), mientras que los pacientes en tratamiento convencional son hospitalizados regularmente. Cuando esta regla no existe, la investigación no muestra una reducción de la hospitalización por parte del ACT en comparación con el tratamiento convencional». [ 125 ] El psiquiatra de Madison, Ronald J. Diamond, ha respaldado esa postura: «El desarrollo de los Programas de Tratamiento Comunitario Asertivo (PACT), los equipos de tratamiento comunitario asertivo (ACT) y una variedad de programas de tratamiento móviles y continuos similares ha hecho posible coaccionar una amplia gama de comportamientos en la comunidad». [ 126 ] Gomory también ha argumentado que el entusiasmo profesional por el modelo médico es el principal impulsor de la expansión de PACT, más que cualquier beneficio claro para los clientes que reciben el servicio. [ 125 ]

En la revista profesional Psychiatric Services , Test y Stein han respondido a las afirmaciones de Gomory de que PACT es inherentemente coercitivo y que la investigación que afirma respaldarlo es científicamente inválida, [ 127 ] y Gomory, a su vez, ha respondido a su réplica. [ 128 ] Moser y Bond abordan la coerción y el concepto más amplio de "control de agencia" (prácticas en las que el equipo de tratamiento mantiene la responsabilidad de supervisión sobre los usuarios) en una discusión de datos de 23 programas ACT. Su revisión muestra que el "control de agencia" varía mucho entre diferentes programas; puede ser particularmente alto con pacientes diagnosticados en el espectro de la esquizofrenia que también tienen problemas activos de consumo de sustancias. [ 129 ] Un libro ampliamente distribuido del que Gomory es coautor [ 130 ] ha llamado la atención del público sobre varios fracasos de tratamiento supuestamente causados ​​por terapias descritas en el libro como "coercitivas", incluido PACT.

Futuro

La rentabilidad de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) fue relativamente fácil de demostrar en sus inicios, cuando la ocupación de camas en hospitales psiquiátricos era mayor que en la actualidad. [ 131 ] En los próximos años, los planificadores del programa deberán justificar el costo relativamente alto de la ACT mediante el uso continuo de criterios de admisión rigurosos y una evaluación exhaustiva del programa. Para garantizar la mejor calidad de servicio posible de forma rutinaria, los organismos reguladores y financiadores públicos también se beneficiarían de herramientas de seguimiento de la fidelidad y los resultados más fáciles de administrar que las disponibles actualmente.

Las características definitorias del enfoque ACT seguirán siendo un marco atractivo para los servicios que satisfacen las necesidades de poblaciones especiales, como individuos cuyos síntomas psiquiátricos les causan problemas con el sistema de justicia penal, [ 132 ] [ 133 ] [ 134 ] [ 135 ] [ 136 ] [ 137 ] [ 138 ] [ 139 ] refugiados de países extranjeros que luchan con la carga adicional de la enfermedad mental , [ 140 ] y niños y adolescentes con trastornos emocionales graves. [ 141 ] Una importante tarea pendiente en el campo de la salud mental es el descubrimiento de que las personas con enfermedades mentales graves mueren en promedio 25 años antes que la población general, a menudo por trastornos que son inherentemente prevenibles o tratables; este desastre de salud pública es un problema crítico para los proveedores de ACT y las personas a las que sirven. [ 142 ] [ 143 ] [ 144 ]

Otra área importante para el diseño y la evaluación de programas futuros es el uso de la ACT en combinación con otras intervenciones establecidas, como el tratamiento integrado de trastornos duales para personas con diagnósticos concurrentes de salud mental y uso de sustancias, [ 104 ] programas de empleo con apoyo , [ 72 ] [ 105 ] educación para familiares preocupados, [ 145 ] [ 146 ] y terapia dialéctica conductual para personas diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad . [ 147 ] [ 148 ] [ 149 ]

Irónicamente, la difusión de prácticas separadas basadas en la evidencia, no todas fácilmente integrables entre sí, ha vuelto a convertir la coordinación de servicios en un tema crucial en la salud mental comunitaria, como lo fue durante las últimas décadas del siglo XX, cuando se creó la ACT como antídoto al "no sistema" de atención. [ 11 ]

Véase también

Notas

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  3. ↑ Kent, A., & Burns, T. (1996). Establecimiento de un servicio de tratamiento comunitario asertivo. Avances en el tratamiento psiquiátrico , 2 , 143-150.
  4. ↑ Cupitt, C. (2009). Reaching Out: The Psychology of Assertive Outreach , 46. Abingdon-on-Thames, Reino Unido: Routledge.
  5. ↑ Para un análisis definitivo de los componentes esenciales del enfoque ACT, véase: Linkins, K., Tunkelrott, T., Dybdal, K., & Robinson, G. (2000, 28 de abril). Revisión de la literatura sobre el tratamiento comunitario asertivo . Informe preparado para la Administración de Financiamiento de la Atención Médica y la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. Falls Church, VA: The Lewin Group..
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