Astroblastoma

Desde principios de la década de 1890, el astroblastoma ha establecido un conjunto estable de cualidades patológicas que lo distinguen verdaderamente como una entidad separada y significativa. Las recopilaciones de varios informes de casos revelan las siguientes características comunes: ^{[ 2 ]}

• Parece "burbujeante" por naturaleza.
• Polarizado, de estructura unipolar.
• Vasculatura periférica
• Disposición radial en forma de pseudoroseta
• Inmunorreactivo para GFAP y vimentina (apoya el origen astrocítico)
• Carece de arquitectura de " roseta verdadera ".
• Carece de cohesión estructural
• Formación prominente de pseudopapilas
• Localización principalmente en los hemisferios cerebrales.
• Crecimiento nodular no invasivo
• Vasculatura fuerte y asociativa en otras partes del cuerpo.
• Prominencia de la fibrosis tisular
• Alta probabilidad de hialinización vascular
• Baja probabilidad de metástasis hacia otras regiones del cerebro.

Más allá de las patologías normales, los científicos han descubierto algunas características anormales del astroblastoma en diversos pacientes. En un estudio de 2009 realizado en una niña de 12 años, se observó la presencia de una calcificación voluminosa con características puntiformes (apuntadas) y globulares. ^{[ 7 ]} La tomografía computarizada confirmó estas masas calcificadas en la región posteroinferior del cuarto ventrículo, justo por encima de la línea media . La masa comenzaba en el tronco encefálico , se extendía a lo largo del pedúnculo cerebeloso inferior hasta las áreas del techo contra los ventrículos a través del nódulo del vermis , y se detectaba fácilmente en contraste con la sustancia gris normal que la rodeaba. ^{[ 7 ]} La calcificación derivada de tumores del sistema nervioso es una característica poco frecuente en pacientes con astroblastoma, pero no obstante es fácil de identificar. El dolor lumbar y la debilidad en la parte inferior del cuerpo también son poco frecuentes en pacientes con astroblastoma, aunque es totalmente posible que las lesiones proliferen hacia la médula espinal. ^{[ 6 ]}

Una enorme dificultad reside en clasificar un astroblastoma debido a que sus características se superponen con las de otros tumores cerebrales. Ciertas características neurorradiológicas permiten distinguir el astroblastoma del ependimoma común, otro tumor frecuente que se presenta en el cuarto ventrículo. En general, cuando las lesiones cerebrales son menores de grado I, la diferenciación entre estas características es casi imposible, lo que a menudo lleva a confundir el astroblastoma con neoplasias gliales , astrocitos de alto grado y neoplasias embrionarias . Sin embargo, la apariencia "burbujeante" del astroblastoma es totalmente exclusiva.

Los investigadores también han confirmado que el astroblastoma es distinto del oligodendroglioma , que son quistes nodulares invasivos que pueden presentar un interior con aspecto de burbujas. El xantoastrocitoma pleomórfico , los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos , el astrocitoma pilocítico juvenil y el hemangioblastoma son tumores cerebrales pediátricos bien conocidos que a menudo se confunden con pacientes con astroblastoma. Sin embargo, estudios histológicos posteriores han confirmado que el astroblastoma posee estructuras y características especiales. Los avances histológicos del siglo XXI han permitido un diagnóstico preciso, eliminando la inconsistencia que afectó a este tumor durante varias décadas.

Las investigaciones que se remontan a principios de la década de 2000 marcan las primeras complicaciones para satisfacer los requisitos en los estudios radiográficos e histopatológicos. Siete casos de astroblastoma de hibridación genómica comparativa , una técnica molecular que analiza los cambios cromosómicos en el contenido de ADN de las células de cáncer cerebral, sugirieron que el cromosoma 19 y el cromosoma 20q estaban amplificados en las células de astroblastoma en todo el cerebro. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Estas características genómicas son responsables de la proliferación generalizada, la tumorigénesis y la desregulación de las vías asociadas con el mantenimiento normal. Además, la ausencia de función cromosómica en 9q, 10 y X no se observó en otros tipos de neoplasias, como un ependimoma.

Los marcadores neuronales específicos permiten distinguir aún más el astroblastoma. Se ha observado la expresión de enolasa específica de neuronas (NSE) positiva, NSE negativa, sinaptofisina negativa, neurofilamento negativo, TUJ1 positiva y nestina positiva en poblaciones de células de astroblastoma, lo que demuestra un gran potencial en el tratamiento del tumor con células madre neuronales. ^{[ 6 ]}

La mayoría de los pacientes experimentan una serie de dolores de cabeza intermitentes durante algunas semanas o una presión intensa y sostenida en cuestión de días. ^{[ 2 ] [ 6 ]} El tiempo que dura esta presión varía de un paciente a otro y fluctúa según el estadio del tumor. Tanto el astroblastoma de bajo grado como el de alto grado pueden causar molestias significativas por dolores de cabeza, aunque la literatura indica que el astroblastoma de alto grado afecta las actividades cotidianas del paciente, obligándolo a quedarse en casa, lejos de su trabajo y su familia. El astroblastoma maligno distorsiona la función de las regiones cerebrales circundantes, y la presión es el resultado principal. ^{[ 1 ] [ 7 ] [ 8 ]}

Junto con la presión craneal, los pacientes presentan letargo notable, que aumenta en gravedad a medida que el tumor progresa. ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]} En los primeros meses, las actividades matutinas generalmente no se ven afectadas; con el tiempo, estos efectos se vuelven más pronunciados, especialmente a altas horas de la noche. ^{[ 2 ] [ 6 ] [ 7 ]} El letargo puede alterar los signos vitales, agotando la energía y el deseo de realizar tareas cognitivas simples.

El deseo de comer normalmente empeora con el tiempo, lo que lleva a la pérdida de peso por vómitos. ^{[ 2 ] [ 9 ] [ 11 ]} Las náuseas se observan en casi todos los casos de astroblastoma, especialmente en tumores de bajo grado.

El déficit visual suele producirse cuando las lesiones crecen en el lóbulo occipital del cerebro, ^{[ 1 ]} causando visión borrosa en los pacientes, especialmente en la sensibilidad a la luz. Enfocar objetos finos se convierte en un desafío, al igual que la detección de bordes y contornos. ^{[ 6 ] [ 11 ]} Conducir es peligroso cuando el astroblastoma aumenta de tamaño en el tejido residual, ya que la visión periférica puede ser insuficiente. Pueden presentarse nistagmo horizontal y otros trastornos oculares involuntarios. ^{[ 2 ] [ 9 ]}

Numerosos informes muestran que los adolescentes y adultos con astroblastoma de grado III y IV se caen con frecuencia incluso antes de llegar al consultorio médico. ^{[ 10 ]} El estado de alerta disminuye al caminar normalmente, lo que obliga a los pacientes a exhibir patrones de marcha incómodos para evitar el desequilibrio. ^{[ 6 ] [ 11 ]}

Dado que el sistema motor puede verse afectado en casos graves, la propagación maligna del astroblastoma por todo el cuerpo puede comprimir o paralizar la médula espinal, disminuyendo la sensibilidad en las extremidades superiores e inferiores. ^{[ 6 ] [ 8 ]}

Se observan convulsiones en pacientes mayores con astroblastoma. ^{[ 8 ] [ 11 ]}

Se ha demostrado que los astroblastomas de grado III y IV alteran gradualmente la estabilidad mental del paciente. ^{[ 2 ]} Las alucinaciones deterioran la cognición hasta el punto de que los pacientes experimentan una pérdida de identidad, aunque esto no se observa comúnmente en la práctica clínica. ^{[ 6 ]}

La irritabilidad, la agresividad, la pérdida de memoria, los déficits neurológicos y la falta de atención en las tareas cotidianas son las formas más comunes de desregulación en las capacidades mentales de un paciente. ^{[ 10 ]} La comunicación verbal se ve afectada, pero generalmente no hasta el punto en que los amigos cercanos puedan detectar que el individuo tiene deterioro cognitivo. ^{[ 7 ] [ 9 ]}

La Organización Mundial de la Salud , una agencia especializada que clasifica los tumores anormales que afectan el sistema nervioso central y evalúa el riesgo potencial para la vida, tiene dificultades para asignar un grado adecuado para el astroblastoma. ^{[ 2 ]} El grado más reciente de la organización en 2007 asignó al astroblastoma como una neoplasia de grado III alto y grado IV , lo que significa que el tumor glial es peligroso para los pacientes, causando problemas fatales incluso después de la cirugía. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Sin embargo, una recopilación de datos reciente de 2011, que recopiló casi 30 años de información clínica, confirma resultados opuestos de los pacientes: existe una tasa de supervivencia del 95% después de que el astroblastoma se extirpa por completo (resección total macroscópica). ^{[ 2 ] [ 4 ] [ 12 ]} El factor más importante para cualquier paciente cuando se trata de cáncer  —la probabilidad de supervivencia—  sigue siendo controvertido para el astroblastoma, pero los avances recientes en la última década han mejorado el pronóstico.

La extirpación quirúrgica completa, conocida como resección total o craneotomía , sigue siendo el tratamiento estándar para el astroblastoma, a pesar de la alta tasa de recurrencia de los tumores de alto grado. ^{[ 13 ]} Dado que se notifican muy pocos casos en todo el mundo cada año, el estándar quirúrgico varía entre los médicos y a menudo resulta difícil realizar un diagnóstico correcto. Los astroblastomas de bajo grado presentan bajas tasas de recurrencia tras la resección, pero diversos informes demuestran que algunos pacientes, a pesar de la gravedad de la lesión, experimentarán una recurrencia impredecible. ^{[ 8 ]} En un estudio reciente de un varón de 17 años, un astroblastoma de bajo grado fue resecado y recidivó a los 5 meses de la terapia, lo que obligó al oncólogo a administrar quimioterapia, radioterapia y una segunda resección para lograr la remisión completa del tumor. ^{[ 14 ]}

La radioterapia destruye selectivamente las células del astroblastoma sin dañar el tejido cerebral sano circundante. El uso de radioterapia tras la extirpación de un astroblastoma presenta resultados variables. ^{[ 2 ]} La radioterapia externa convencional tiene efectos tanto positivos como negativos en los pacientes, pero actualmente no se recomienda para tratar todos los tipos. ^{[ 2 ]} En definitiva, la radiosensibilidad del astroblastoma a la terapia sigue sin estar clara, ya que algunas investigaciones defienden su eficacia, mientras que otras minimizan sus efectos. Es necesario realizar estudios futuros en pacientes con extirpación total y parcial del tumor para evaluar con precisión si la radiación beneficia a los pacientes en diferentes circunstancias.

La quimioterapia es el tratamiento secundario preferido después de la resección. El tratamiento mata las células de astroblastoma que quedan después de la cirugía e induce un estado benigno y no divisorio para las células tumorales restantes. Normalmente, la quimioterapia no se recomienda hasta la segunda resección necesaria, lo que implica que el astroblastoma es un tumor de alto grado que continúa recurriendo cada pocos meses. ^{[ 1 ] [ 13 ]} Un protocolo de quimioterapia estándar comienza con dos ciclos de hidrocloruro de nimustina (ACNU), etopósido , vincristina e interferón beta . ^{[ 6 ]} El paciente se somete a un régimen farmacológico estricto hasta que se requiere otra cirugía. Para la tercera cirugía, si ocurre una recurrencia en el astroblastoma, un programa de seis ciclos de ifosfamida , cisplatino y etopósido "chocará" el sistema del paciente hasta el punto en que la recurrencia se detenga. ^{[ 6 ]} Sin embargo, la quimioterapia no siempre resulta eficaz en pacientes que requieren una resección adicional del tumor, ya que las células tumorales comienzan a presentar una vascularización superior y una alta probabilidad de comprometer el bienestar del paciente. El paciente puede preferir la administración oral de temozolomida para uso domiciliario.

Una forma popular de cirugía consiste en la radioterapia CyberKnife y la radiocirugía Gamma Knife . Su tasa de éxito en lesiones craneales es bastante efectiva, pero la recurrencia sigue siendo un problema para los pacientes graves. ^{[ 6 ]}

Una de las vías de tratamiento más prometedoras implica el uso de células madre para combatir el astroblastoma. Un estudio de 2005 analizó los marcadores de superficie celular de células de astroblastoma extraídas de un paciente de 11 años. La activación por fluorescencia sugirió que aproximadamente una cuarta parte de estas células eran CD133 positivas y CD24 , CD34 y CD45 negativas. Esta composición genética específica favorece la autorrenovación, la diferenciación y la propagación de células madre neurales en el cerebro. ^{[ 15 ]} Sin embargo, este trabajo constituye una visión preliminar del papel de las células madre neuronales en el desarrollo del astroblastoma. ^{[ 15 ]}

La probabilidad de que un astroblastoma de bajo grado reaparezca después de la cirugía es muy improbable, pero algunos pacientes han presentado recurrencia. ^{[ 10 ] [ 14 ]} Los pacientes con lesiones de bajo grado pueden permanecer asintomáticos después de la cirugía y mostrar recurrencia 1-2 años en las sesiones de seguimiento. ^{[ 12 ]} Sin embargo, dado que el tamaño del tejido residual es un determinante importante para perfilar la recurrencia, casi nunca es el caso que un astroblastoma de bajo grado continúe apareciendo en tamaño y fuerza después de la segunda resección. ^{[ 16 ]} Por lo general, a los pacientes no se les recomienda la resección en absoluto y se les dirige a otras técnicas terapéuticas. La mayoría de los niños pueden continuar llevando una vida sana después de que se trata un astroblastoma de bajo grado.

Sobrevivir a los síntomas del astroblastoma de alto grado no es mortal, pero una parte significativa de los pacientes muere debido a la recurrencia repetida de los tumores a medida que continúan creciendo y diseminándose. A diferencia de los tumores convencionales de bajo grado, los tumores de alto grado se asocian a una plétora de factores cuando metastatizan a otras áreas del cuerpo. Por lo tanto, las complicaciones ocurren con frecuencia después de la cirugía, ya que un oncólogo no puede controlar el tumor de manera eficiente en un plazo adecuado. ^{[ 13 ]} Casos en la literatura confirman que los pacientes de alto grado se enfrentan a hasta cinco o seis cirugías de resección y aún experimentan síntomas postoperatorios. ^{[ 8 ] [ 16 ]} La acción dual de la quimioterapia y la radioterapia puede retrasar la recurrencia cuando se realiza una resección total macroscópica varias veces, pero no hay garantía de que el tumor alguna vez esté en remisión. Hay consideraciones para terapias especializadas para el astroblastoma, pero no se mencionan en la literatura actual.

La distribución por edades del astroblastoma es mayormente bimodal , lo que sugiere que se producen dos picos de diagnóstico distintos entre los 5 y los 10 años y entre los 21 y los 30 años. ^{[ 2 ] [ 12 ]} Una posible explicación de esta discrepancia es que los padres de niños son más propensos a informar síntomas de náuseas y dolores de cabeza constantes que los adultos jóvenes, quienes, inicialmente, pueden descartar estos síntomas como una afección menos grave. Sin embargo, una combinación de edad, localización anatómica y evaluación por imágenes puede evaluar eficazmente el astroblastoma. Además, la edad del paciente puede ayudar al oncólogo a recomendar planes de tratamiento adecuados, junto con otros factores.

En los casos de este tumor reportados en los últimos 25 años, el número de mujeres afectadas por astroblastoma es significativamente mayor que el de hombres afectados. ^{[ 1 ] [ 13 ]} Sughrue et al. confirmaron esta tendencia, indicando que el 70% de los casos con sexo claramente especificado eran mujeres (100 casos en total). ^{[ 2 ]} Si bien varias publicaciones respaldan una predisposición genética a las mujeres, las razones subyacentes aún se desconocen. ^{[ 4 ] [ 11 ]}

Hasta el momento, no existe literatura que indique si los factores ambientales aumentan la probabilidad de desarrollar astroblastoma. Si bien el cáncer en general es causado por diversos factores externos, como carcinógenos, sustancias químicas peligrosas e infecciones virales, la investigación sobre el astroblastoma ni siquiera ha intentado clasificar su incidencia en función de estos factores. Las próximas décadas contribuirán a comprender mejor este fenómeno.