Dolor facial atípico

La osteonecrosis cavitacional inductora de neuralgia (NICO) es un término controvertido, ^{[ 15 ]} y muchos cuestionan su existencia. La osteonecrosis de los maxilares se refiere a la muerte de la médula ósea en el maxilar o la mandíbula debido a un suministro sanguíneo inadecuado. No es necesariamente una afección dolorosa; por lo general, no habrá dolor a menos que el hueso necrótico quede expuesto en la boca o a través de la piel facial, e incluso en ese caso, en algunos casos, sigue siendo indolora. ^{[ 16 ]} Cuando se presenta dolor, su intensidad es variable y puede ser de naturaleza neuralgiforme o neuropática. El término NICO se utiliza para describir el dolor causado por la osteonecrosis isquémica de los maxilares, donde se dice que se desarrollan espacios quísticos extracelulares degenerativos (cavitaciones dentro del hueso) como resultado de la isquemia e infartos en la médula ósea, posiblemente en relación con otros factores como una predisposición hereditaria a la formación de trombos dentro de los vasos sanguíneos, infecciones dentales crónicas de bajo grado y el uso de vasoconstrictores en anestésicos locales durante procedimientos dentales. Se ha postulado que este fenómeno propuesto es la causa del dolor en algunos pacientes con AFP o neuralgia del trigémino, pero esto es controvertido. Se dice que la NICO es significativamente más común en mujeres, y las lesiones pueden o no ser visibles en las radiografías. Cuando son visibles, su apariencia es muy variable. Alrededor del 60% de las lesiones aparecen como un "punto caliente" en una gammagrafía ósea con tecnecio 99. ^{[ 9 ]} Los defensores de NICO recomiendan la decorticación (extirpación quirúrgica de una sección de la placa cortical, descrita originalmente como un tratamiento para la osteomielitis de los maxilares ) y el curetaje del hueso necrótico de la cavitación, y en algunos casos reportados, esto ha aliviado el dolor crónico. ^{[ 17 ]} Sin embargo, NICO parece mostrar una tendencia a recurrir y desarrollarse en otras partes de los maxilares. ^{[ 17 ]} El Comité de Investigación y Asuntos Científicos de la Asociación Americana de Endodoncistas publicó una declaración de posición sobre NICO en 1996, que establece:

La mayoría de los sitios afectados con un diagnóstico de NICO posoperatorio se han ubicado en áreas edéntulas [donde se han perdido los dientes]. Sin embargo, a algunos pacientes con antecedentes prolongados y frustrantes de dolor asociado con dientes tratados endodónticamente se les ha presentado la opción de tratamiento de extracción dental seguida de curetaje periapical en un intento por aliviar el dolor. La Asociación Americana de Endodoncistas no puede aprobar esta práctica cuando se sospecha NICO. Debido a la falta de datos etiológicos claros, un diagnóstico de NICO solo debe considerarse como último recurso cuando se hayan eliminado todas las posibles causas odontogénicas locales de dolor facial. Si se sospecha una lesión de NICO en relación con un diente tratado endodónticamente, de ser posible, se debe intentar la cirugía perirradicular y el curetaje, no la extracción. Además, la práctica de recomendar la extracción de dientes tratados endodónticamente para la prevención de NICO, o cualquier otra enfermedad, no es ética y debe informarse de inmediato al colegio de odontólogos estatal correspondiente. ^{[ 17 ]}

Algunos sugieren que la AFP es una forma temprana de neuralgia del trigémino. ^{[ 8 ]}

El término "dolor facial atípico" ha sido criticado. ^{[ 7 ]} Originalmente, el AFP se concibió para describir a un grupo de individuos cuya respuesta a los procedimientos neuroquirúrgicos no era típica. ^{[ 7 ]} Algunos expertos en dolor facial han sugerido que se descarte el término AFP, ya que puede servir como una frase comodín para describir tanto a individuos que no han tenido una evaluación diagnóstica adecuada como a individuos cuyo dolor es puramente psicógeno. ^{[ 7 ]} El AFP también se ha descrito como un término inapropiado dado que muchos casos en esta categoría se ajustan a un patrón reconocible. ^{[ 21 ]} Otra razón citada para descontinuar el uso del término AFP es que algunos casos parecen seguir a cirugías o lesiones que involucran la cara, los dientes y las encías, posiblemente sugiriendo etiologías infecciosas o traumáticas. ^{[ 21 ]} Algunas clasificaciones del dolor facial evitan el término en favor de otros términos similares.

La IHS ahora usa el término "dolor facial idiopático persistente" en la ICHD-2, definiéndolo como "dolor facial persistente que no tiene las características de las neuralgias craneales... y no se atribuye a otro trastorno". ^{[ 6 ]} La Clasificación del Dolor Crónico de la IASP no tiene un diagnóstico que corresponda al AFP, aunque está incluido en el diagnóstico diferencial de "Glosodinia y boca ardiente" (síndrome de boca ardiente). ^{[ 20 ]} Sin embargo, en otra publicación de la IASP de 2011, se usa el término PIFP y se define casi idénticamente al anterior. ^{[ 22 ]} A pesar de la controversia que rodea el uso del término, tiene una larga historia y todavía es de uso común entre los clínicos para referirse al dolor facial crónico que no cumple ningún criterio diagnóstico y no responde a la mayoría de los tratamientos. ^{[ 7 ]}

La neuralgia del trigémino es otro ejemplo de causa de dolor facial. La neuralgia se refiere al dolor en la distribución de un nervio (o nervios) y comúnmente implica dolor paroxístico (súbito), aunque la definición aceptada de la IASP especifica que el término no debe restringirse a significar dolor paroxístico. ^{[ 24 ]} La neuralgia del trigémino clásica se refiere a un dolor repentino y punzante en la cara, que suele ser de corta duración y provocado por la estimulación accidental de puntos gatillo en la cara, como puede ocurrir al lavarse. La neuralgia del trigémino se ha descrito como una de las afecciones más dolorosas posibles. La neuralgia del trigémino y la AFP se consideran tradicionalmente separadas, ^{[ 25 ]} ya que la AFP generalmente implica dolor constante, a menudo ardiente, y la neuralgia del trigémino clásicamente muestra dolor paroxístico y punzante, pero en realidad hay cierta superposición en sus características. ^{[ 25 ]} En 2005, los investigadores propusieron una nueva clasificación de la neuralgia del trigémino que describía un tipo de neuralgia del trigémino donde el dolor era constante y ardiente. ^{[ 23 ]} Teorizaron que este tipo era una progresión de la neuralgia del trigémino clásica no tratada y representaba un empeoramiento de la lesión neural. En esta clasificación se propusieron siete subtipos de neuralgia del trigémino (NT) (véase la tabla), y la última categoría se reservó para el dolor facial causado por un trastorno somatomorfo. ^{[ 23 ]} Esta última categoría (NT7) se denominó dolor facial atípico, aunque muchos casos que tradicionalmente se clasificarían como dolor facial atípico (DFA) se incluirían en otros grupos de esta clasificación, especialmente en el segundo grupo. En una publicación de la Asociación de Neuralgia del Trigémino (ANT), se dijo lo siguiente acerca de esta nueva clasificación y el DFA:

"El término neuralgia o dolor facial atípico fue un término genérico aplicado por un colaborador importante de una época anterior a un grupo de pacientes que no comprendía. Muchos de estos pacientes eran nuestros pacientes con neuralgia del trigémino tipo 2. Es lamentable que a muchas de estas personas se les dijera que tenían problemas psicológicos. Muchos desarrollaron problemas psicológicos posteriormente, cuando todos les dijeron que ese era su problema. Con los años, nuestras áreas de ignorancia se han reducido progresivamente. ... Un término no peyorativo y, esperemos, razonable para el grupo cada vez más reducido de problemas de dolor facial sin diagnosticar: Dolor Facial de Etiología Oscura (DFE o DFE) para reemplazar el dolor facial atípico en la clasificación de Burchiel." ^{[ 26 ]}

Como resultado, algunas fuentes enumeran términos como "neuralgia trigeminal atípica", "dolor neuropático trigeminal" y "neuralgia facial atípica" como sinónimos de AFP. ^{[ 9 ]}