Fractura de calcáneo

La evaluación de la afectación de los tejidos blandos es el aspecto más importante del examen clínico debido a su asociación con el resultado del paciente. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Las ampollas cutáneas pueden infectarse si se retrasa la atención médica, lo que puede conducir a fascitis necrosante u osteomielitis, causando daño permanente al músculo o hueso. También se debe explorar la afectación de ligamentos y tendones. La lesión del tendón de Aquiles puede observarse con fracturas posteriores (tipo C). Dado que las fracturas de calcáneo están relacionadas con caídas desde altura, se deben evaluar otras lesiones concomitantes. Las fracturas por compresión vertebral ocurren en aproximadamente el 10% de estos pacientes. ^{[ 8 ]} Se debe implementar un enfoque clínico centrado en el trauma; se deben descartar lesiones de tibia, rodilla, fémur, cadera y cabeza mediante la historia clínica y el examen físico.

La densidad mineral ósea disminuye con la edad. La pérdida ósea osteoporótica puede prevenirse mediante una ingesta adecuada de vitamina C y vitamina D , junto con ejercicio y evitando fumar. Un estudio realizado por Cheng et al. en 1997 ^{[ 10 ]} demostró que una mayor densidad ósea indicaba un menor riesgo de fracturas en el calcáneo.

En 1991, Kathol ^{[ 11 ]} realizó un estudio que mostró una correlación entre las fracturas por avulsión por insuficiencia del calcáneo (una fractura en la que el tendón de Aquiles desprende una porción del hueso al retraerse) y la diabetes mellitus. La población diabética es más susceptible a los riesgos de fractura y posibles complicaciones en la cicatrización e infecciones que pueden llevar a la amputación de la extremidad . La diabetes se puede controlar y prevenir mediante la dieta y el ejercicio. ^{[ 12 ]}

El calcáneo, también conocido como hueso del talón, es el mayor de los huesos del tarso y se articula con el cuboides en su parte anterior y con el astrágalo en su parte superior. Es responsable de transmitir la mayor parte del peso corporal desde el astrágalo hasta el suelo.

Las fracturas de calcáneo se clasifican como intraarticulares o extraarticulares según la afectación de la articulación subastragalina. Las fracturas intraarticulares son más frecuentes y afectan la faceta articular posterior del calcáneo. La clasificación de Sanders agrupa estas fracturas en cuatro tipos según su ubicación en la superficie articular posterior. Las fracturas extraarticulares son menos frecuentes y pueden localizarse en cualquier lugar fuera de la articulación subastragalina. ^{[ 13 ]} Las fracturas extraarticulares se clasifican según la afectación del calcáneo sea anterior (Tipo A), media (Tipo B) o posterior (Tipo C). ^{[ 15 ]}

El ángulo de Gissane, o "ángulo crítico", es el ángulo formado por las pendientes descendente y ascendente de la superficie superior del calcáneo. En una radiografía lateral, un ángulo de Gissane > 130° sugiere una fractura de la superficie articular subastragalina posterior. El ángulo de Böhler, o "ángulo de la tuberosidad", es otro punto de referencia anatómico normal que se observa en las radiografías laterales. Se forma por la intersección de 1) una línea desde el punto más alto de la faceta articular posterior hasta el punto más alto de la tuberosidad posterior, y 2) una línea desde el primero hasta el punto más alto de la faceta articular anterior. El ángulo de Böhler normalmente es de 25° a 40°. ^{[ 14 ]} Recibe su nombre del médico austriaco Lorenz Böhler . ^{[ 16 ]} Un ángulo disminuido es indicativo de una fractura de calcáneo.

El sistema de clasificación de Sanders es el sistema más utilizado para categorizar las fracturas intraarticulares. Existen 4 tipos:

1. Las fracturas de tipo I son fracturas no desplazadas (desplazamiento < 2  mm).
2. Las fracturas de tipo II consisten en una única fractura intraarticular que divide el calcáneo en dos fragmentos.
   • Tipo IIA: la fractura se produce en la cara lateral del calcáneo.
   • Tipo IIB: la fractura se produce en la parte central del calcáneo.
   • Tipo IIC: la fractura se produce en la cara medial del calcáneo.
3. Las fracturas de tipo III consisten en dos fracturas intraarticulares que dividen el calcáneo en 3 fragmentos articulares.
   • Tipo IIIAB: presenta dos líneas de fractura, una lateral y otra central.
   • Tipo IIIAC: se observan dos líneas de fractura, una lateral y otra medial.
   • Tipo IIIBC: se observan dos líneas de fractura, una central y otra medial.
4. Las fracturas de tipo IV consisten en fracturas con más de tres fracturas intraarticulares.

Las fracturas extraarticulares incluyen todas las fracturas que no afectan la faceta posterior de la articulación subastragalina.

• El tipo A afecta al calcáneo anterior.
• El tipo B afecta a la parte media del calcáneo. Esto incluye el sustentáculo del astrágalo, la apófisis troclear y la apófisis lateral.
• El tipo C incluye el calcáneo posterior, la tuberosidad posterior y el tubérculo medial.

La rehabilitación de una fractura de calcáneo depende de si se requirió cirugía o no. Ambos tipos de rehabilitación constan de tres fases, de las cuales solo la primera es diferente.

Los ejercicios que se pueden utilizar para la fase de amplitud de movimiento incluyen la eversión e inversión del tobillo, la flexión y extensión del tobillo, y una combinación de ambos movimientos para crear un movimiento circular del pie. Los ejercicios que permiten utilizar de forma parcial a total el peso corporal en las fases finales incluyen dar un paso hacia adelante y luego hacia atrás, dar pasos laterales y mantenerse de pie sobre una pierna.

La primera fase de la rehabilitación tras la cirugía incluye mantener el pie elevado y con hielo durante los dos primeros días posteriores a la operación. Transcurridos estos dos días, se recomienda el uso de muletas o una silla de ruedas sin apoyar el pie afectado para desplazarse. Si no se realizó ninguna intervención quirúrgica, el pie debe someterse a ejercicios frecuentes de amplitud de movimiento. ^{[ 20 ]} La segunda fase comienza seis semanas después y consiste en mantener el pie elevado y con hielo durante el reposo y realizar ejercicios con apoyo ligero sobre la zona afectada durante las dos semanas siguientes; otros autores recomiendan seis semanas de esta fase. ^{[ 21 ]} En esta fase, se deben implementar ejercicios de amplitud de movimiento si se requirió cirugía para la fractura. La tercera y última fase de la rehabilitación de las fracturas de calcáneo consiste en permitir el apoyo completo del peso corporal y el uso de muletas o bastón si es necesario; entre las 13 semanas y el año, el paciente puede retomar sus actividades normales. ^{[ 17 ]}