fractura por estrés

Una fractura por estrés es una fractura ósea inducida por fatiga causada por el estrés repetido a lo largo del tiempo. En lugar de ser el resultado de un único impacto severo, las fracturas por estrés son el resultado de una lesión acumulada por cargas submáximas repetidas, como correr o saltar. Debido a este mecanismo, las fracturas por estrés son lesiones comunes por sobreuso en atletas. ^{[ 1 ]}

Las fracturas por estrés pueden describirse como pequeñas fisuras en el hueso, o fracturas capilares . Las fracturas por estrés del pie a veces se denominan " fracturas de marcha " debido a la prevalencia de esta lesión entre los soldados que realizan marchas intensas. ^{[ 2 ]} Las fracturas por estrés ocurren con mayor frecuencia en los huesos que soportan peso de las extremidades inferiores, como la tibia y el peroné (huesos de la parte inferior de la pierna), el calcáneo (hueso del talón), los metatarsianos y el navicular (huesos del pie). Menos comunes son las fracturas por estrés del fémur , la pelvis , el sacro , la columna lumbar (parte baja de la espalda), las caderas , las manos y las muñecas . Las fracturas por estrés representan aproximadamente el 20% del total de lesiones deportivas. ^{[ 3 ]} El tratamiento generalmente consiste en reposo seguido de un retorno gradual al ejercicio durante un período de meses. ^{[ 1 ]}

Las fracturas por estrés suelen descubrirse tras un aumento repentino de la actividad física. Los síntomas generalmente tienen un inicio gradual, con quejas que incluyen dolor aislado a lo largo de la diáfisis del hueso y durante la actividad, disminución de la fuerza muscular y calambres. En casos de fracturas por estrés del peroné, el dolor se produce proximal al maléolo lateral, aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. ^{[ 4 ]} Si el dolor está presente constantemente, puede indicar una lesión ósea más grave. ^{[ 5 ]} Generalmente hay un área de sensibilidad localizada sobre o cerca del hueso e hinchazón generalizada en la zona. La presión aplicada al hueso puede reproducir los síntomas ^{[ 1 ]} y revelar crepitación en fracturas por estrés bien desarrolladas. ^{[ 4 ]} Las fracturas por estrés de la tibia anterior provocan sensibilidad focal en la cresta tibial anterior, mientras que las fracturas por estrés posteromediales pueden ser sensibles en el borde tibial posterior. ^{[ 5 ]}

Los huesos intentan constantemente remodelarse y repararse, especialmente durante la práctica de un deporte donde se les aplica un estrés extraordinario. ^{[ 6 ]} Con el tiempo, si se ejerce suficiente presión sobre el hueso como para agotar su capacidad de remodelación, puede aparecer una zona debilitada: una fractura por estrés. ^{[ 7 ]} La ​​fractura no aparece repentinamente. Se produce por traumatismos repetidos, ninguno de los cuales es suficiente para causar una rotura súbita, pero que, en conjunto, sobrecargan a los osteoblastos que remodelan el hueso. ^{[ 8 ]}

Las posibles causas incluyen sobrecarga causada por contracción muscular, amenorrea , una distribución alterada de la tensión en el hueso que acompaña a la fatiga muscular, un cambio en la fuerza de reacción del suelo  (de hormigón a césped)  o la realización de una tensión rítmicamente repetitiva que conduce a un punto de sumación vibratoria. ^{[ 9 ]}

Las fracturas por estrés suelen ocurrir en personas sedentarias que realizan repentinamente un ejercicio intenso (cuyos huesos no están acostumbrados a la tarea). ^{[ 10 ]} También pueden ocurrir en atletas que realizan entrenamientos de alto volumen y alto impacto, como carreras o deportes de salto. Asimismo, se reportan con frecuencia fracturas por estrés en soldados que marchan largas distancias. ^{[ 11 ]}

La fatiga muscular puede influir en la aparición de fracturas por estrés. La hipótesis neuromuscular es el marco teórico principal sobre el papel de la fatiga muscular en las fracturas por estrés. ^{[ 12 ]} En un corredor, cada zancada normalmente ejerce grandes fuerzas en varios puntos de las piernas. Cada impacto —una aceleración rápida y una transferencia de energía— debe ser absorbido. ^{[ 13 ]} Los músculos y los huesos actúan como amortiguadores . ^{[ 13 ]} Sin embargo, los músculos, generalmente los de la parte inferior de la pierna, se fatigan después de correr una larga distancia y pierden su capacidad de absorber impactos. ^{[ 14 ]} Como los huesos ahora experimentan mayores tensiones, esto aumenta el riesgo de fractura. ^{[ 15 ]} La evidencia experimental sigue siendo contradictoria, y algunos estudios realizados en corredores de fondo de competición concluyen que la absorción de impactos no cambia después de una carrera breve y extenuante. ^{[ 16 ]}

Se ha identificado que las fracturas por estrés previas constituyen un factor de riesgo. ^{[ 17 ]} Junto con los antecedentes de fracturas por estrés, una diáfisis tibial estrecha, un alto grado de rotación externa de la cadera, osteopenia , osteoporosis y pie cavo son factores predisponentes comunes para las fracturas por estrés. ^{[ 4 ]}

Las causas comunes en el deporte que provocan fracturas por estrés incluyen: ^{[ 9 ]}

• Sobreentrenamiento
• Volver a la competición demasiado pronto después de una lesión o enfermedad.
• Pasar de un evento a otro sin el entrenamiento adecuado para el segundo evento.
• Comenzar la formación inicial demasiado pronto
• Cambiar los hábitos o el entorno, como la superficie de entrenamiento o el calzado.

Las radiografías generalmente no muestran evidencia de nuevas fracturas por estrés, pero pueden usarse aproximadamente tres semanas después del inicio del dolor, cuando el hueso comienza a remodelarse. ^{[ 5 ]} Una tomografía computarizada (TC) , una resonancia magnética (RM ) o una gammagrafía ósea trifásica pueden ser más efectivas para el diagnóstico temprano. ^{[ 18 ]}

La resonancia magnética parece ser la prueba diagnóstica más precisa. ^{[ 19 ]}

Se ha propuesto el uso de diapasones como una alternativa económica para identificar la presencia de fracturas por estrés. ^{[ 20 ]} El médico coloca un diapasón vibrante a lo largo del eje del hueso sospechoso. Si existe una fractura por estrés, la vibración provocará dolor. ^{[ 21 ]} Esta prueba tiene una baja razón de verosimilitud positiva y una alta razón de verosimilitud negativa, lo que significa que produce tanto diagnósticos falsos positivos como falsos negativos, por lo que no debe utilizarse como único método diagnóstico. ^{[ 4 ]}

Modificar la biomecánica del entrenamiento y los programas de entrenamiento puede reducir la prevalencia de fracturas por estrés. ^{[ 22 ]} Se ha observado que las plantillas ortopédicas disminuyen la tasa de fracturas por estrés en reclutas militares, pero no está claro si esto se puede extrapolar a la población general o a los atletas. ^{[ 23 ]} Por otro lado, algunos atletas han argumentado que la amortiguación en el calzado en realidad causa más estrés al reducir la acción natural de absorción de impactos del cuerpo, aumentando así la frecuencia de lesiones al correr. ^{[ 24 ]} Durante el ejercicio que aplica más estrés a los huesos, puede ser útil aumentar la ingesta diaria de calcio (2000  mg) y vitamina D (800 UI), según el individuo. ^{[ 22 ]}

Para las fracturas por estrés de bajo riesgo, el reposo es la mejor opción de tratamiento. ^{[ 25 ]} El tiempo de recuperación varía considerablemente según la ubicación y la gravedad de la fractura, y la respuesta curativa del cuerpo. Generalmente, se utiliza reposo absoluto y una férula de pierna o una bota ortopédica durante un período de cuatro a ocho semanas, aunque no es raro que el reposo se prolongue doce semanas o más en fracturas por estrés más graves. ^{[ 22 ]} Después de este período, las actividades pueden reanudarse gradualmente siempre que no causen dolor. Si bien el hueso puede sentirse curado y no doler durante las actividades diarias, el proceso de remodelación ósea puede continuar durante muchos meses después de que la lesión parezca curada. El riesgo de refractura del hueso sigue siendo significativo. ^{[ 26 ]} Las actividades como correr o los deportes que ejercen una presión adicional sobre el hueso deben reanudarse gradualmente. La rehabilitación generalmente incluye entrenamiento de fuerza muscular para ayudar a disipar las fuerzas transmitidas a los huesos. ^{[ 22 ]}

En casos de fracturas por estrés graves (véase «pronóstico»), puede ser necesaria la cirugía para una correcta cicatrización. El procedimiento puede consistir en fijar la fractura con clavos, y la rehabilitación puede durar hasta seis meses.

Las fracturas por estrés de la tibia anterior pueden tener un pronóstico particularmente malo y pueden requerir cirugía. En las imágenes radiográficas, estas fracturas por estrés se denominan la "temida línea negra". ^{[ 9 ]} En comparación con otras fracturas por estrés, las fracturas de la tibia anterior tienen más probabilidades de progresar a una fractura completa de la tibia y desplazamiento. ^{[ 5 ]} Las fracturas por estrés del cuello femoral superior, si no se tratan, pueden progresar a fracturas completas con necrosis avascular y también deben tratarse quirúrgicamente. ^{[ 27 ]} Las fracturas metadiafisarias proximales del quinto metatarsiano (parte media del borde externo del pie) también son conocidas por su mala consolidación ósea. ^{[ 27 ]} Estas fracturas por estrés se curan lentamente con un riesgo significativo de refractura. ^{[ 26 ]}

En Estados Unidos, la incidencia anual de fracturas por estrés en atletas y reclutas militares oscila entre el 5 % y el 30 %, dependiendo del deporte y otros factores de riesgo. ^{[ 28 ]} Las mujeres y las personas muy activas también presentan un mayor riesgo. La incidencia probablemente también aumenta con la edad debido a la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) relacionada con el envejecimiento. Los niños también pueden estar en riesgo porque sus huesos aún no han alcanzado su densidad y resistencia máximas. La tríada de la atleta femenina también puede suponer un riesgo para las mujeres, ya que los trastornos alimentarios y la osteoporosis pueden debilitar gravemente los huesos. ^{[ 29 ]}

Este tipo de lesión se observa principalmente en las extremidades inferiores , debido a la carga constante. Los huesos comúnmente afectados por fracturas por estrés son la tibia , los tarsos , los metatarsianos , el peroné , el fémur , la pelvis y la columna vertebral. Las fracturas por estrés en las extremidades superiores ocurren con menos frecuencia y generalmente se producen en la parte superior del torso por fuerzas musculares. ^{[ 30 ]}

La población con mayor riesgo de fracturas por estrés son los atletas y los reclutas militares que participan en entrenamientos repetitivos de alta intensidad. Los deportes y actividades que implican fuerzas de reacción del suelo excesivas y repetitivas presentan la mayor incidencia de fracturas por estrés. ^{[ 31 ]} El lugar donde se produce la fractura por estrés depende de la actividad o el deporte que practique la persona.

Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir fracturas por estrés que los hombres debido a factores como una menor capacidad aeróbica, menor masa muscular y menor densidad mineral ósea, entre otros elementos anatómicos y hormonales. Además, las mujeres con amenorrea tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de sufrir fracturas por estrés en comparación con las mujeres con ciclos menstruales regulares. ^{[ 32 ]} La disminución de la salud ósea aumenta el riesgo de fracturas por estrés, y los estudios han demostrado una relación inversa entre la densidad mineral ósea y la incidencia de estas fracturas. Esta condición es más notable y frecuente en el cuello femoral. ^{[ 33 ]}