Fractura de clavícula

Una fractura de clavícula , también conocida como rotura de clavícula , es una rotura parcial o completa del hueso de la clavícula . ^{[ 1 ]} Los síntomas suelen incluir dolor y sensibilidad en el lugar de la rotura y una disminución de la movilidad del brazo afectado. ^{[ 4 ]} Otros síntomas pueden incluir una sensación de crujido durante la lesión, hinchazón y deformidad en la zona afectada. ^{[ 5 ]} Las complicaciones pueden incluir una acumulación de aire en el espacio pleural que rodea el pulmón ( neumotórax ), lesiones en los nervios o vasos sanguíneos de la zona y una apariencia desagradable. ^{[ 2 ]}

La causa más frecuente es una caída directa sobre el hombro, un traumatismo directo en el hueso o una caída sobre el brazo extendido. ^{[ 1 ] [ 3 ] [ 6 ]} La fractura también puede ocurrir en un bebé durante el parto . ^{[ 1 ]} Las causas raras de fracturas de clavícula incluyen contracciones musculares durante convulsiones y traumatismos mínimos en el contexto de afecciones óseas patológicas. ^{[ 6 ]} La sección media de la clavícula es la más afectada. ^{[ 3 ]} El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y el traumatismo, y luego se confirma con radiografías . ^{[ 2 ]}

Las fracturas de clavícula pueden tratarse quirúrgicamente o de forma conservadora. El tratamiento quirúrgico implica la alineación y estabilización de la fractura con placas y tornillos o un dispositivo intramedular . ^{[ 4 ]} El tratamiento conservador consiste en la inmovilización mediante la colocación del brazo en un cabestrillo estándar durante tres o cuatro semanas. ^{[ 5 ]} Puede ser útil la medicación para el dolor, como el paracetamol (acetaminofén). ^{[ 1 ]} La recuperación de la resistencia ósea puede tardar hasta cinco meses. ^{[ 3 ]} Las razones para la reparación quirúrgica incluyen una fractura abierta , afectación de nervios o vasos sanguíneos, deformación de la piel o desplazamiento severo en una persona con alta demanda funcional. ^{[ 1 ] [ 5 ] [ 7 ]}

Las fracturas de clavícula ocurren con mayor frecuencia en personas menores de 25 años y mayores de 70. ^{[ 2 ] [ 3 ]} Entre los más jóvenes, los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. ^{[ 3 ]} En adultos, representan aproximadamente el 5% de todas las fracturas, mientras que en niños representan alrededor del 13%. ^{[ 1 ] [ 3 ]}

• Dolor , particularmente con el movimiento del brazo o en la parte frontal de la parte superior del pecho ^{[ 5 ]}
• Hinchazón ^{[ 5 ]}
• Deformidad de la zona de la clavícula a veces con un extremo óseo afilado que presiona desde debajo de la piel creando la apariencia de una tienda de campaña sostenida por postes (tienda de campaña de la piel) ^{[ 5 ].}
• A menudo, una vez que la hinchazón ha disminuido, la fractura se puede palpar a través de la piel.
• Dolor agudo al realizar cualquier movimiento ^{[ 5 ]}
• Dolor referido : dolor sordo a extremo en y alrededor del área de la clavícula, incluidos los músculos circundantes ^{[ 5 ].}
• Posibles náuseas, mareos y/o visión borrosa debido a dolor extremo ^{[ 5 ].}
• Taquipnea (respiración rápida) si el pulmón subyacente está afectado ( neumotórax ) ^{[ 5 ]}
• Debilidad en el brazo si las estructuras neurovasculares subyacentes están dañadas ( lesión del plexo braquial ) ^{[ 5 ]}

Las fracturas de clavícula suelen ser consecuencia de una lesión o traumatismo. El mecanismo más común implica una caída directamente sobre el hombro (87%), mientras que las causas menos comunes incluyen un impacto directo en la clavícula (7%), o como resultado de una caída sobre la mano extendida (6%). ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]} Una caída directamente sobre el hombro o sobre el brazo extendido puede transmitir fuerzas a través de la clavícula, que actúa como un puntal entre los huesos del brazo y el tronco. ^{[ 6 ]} Los músculos implicados en las fracturas de clavícula incluyen el deltoides , el trapecio , el subclavio , el esternocleidomastoideo , el pectoral menor y el esternohioideo . Los ligamentos implicados incluyen el ligamento conoide y el ligamento trapezoide . Entre los incidentes que pueden provocar una fractura de clavícula se incluyen accidentes automovilísticos, accidentes de bicicleta (especialmente comunes en el ciclismo de montaña), caídas verticales sobre la articulación del hombro o deportes de contacto como el fútbol americano , el rugby , el hurling o la lucha libre . ^{[ 8 ]} Los recién nacidos pueden presentar fracturas de clavícula tras un parto difícil con distocia de hombros. ^{[ 9 ]}

Debido a la anatomía de la clavícula, el 80 % de las fracturas ocurren en el tercio medio de su longitud, que es su punto más débil. ^{[ 6 ]} Cuando se produce una fractura de clavícula, el esternocleidomastoideo tiende a tirar de la porción proximal (cercana al tronco) de la clavícula hacia arriba, en dirección a la cabeza, mientras que los ligamentos conoide y trapezoide, el músculo pectoral menor y el peso general del brazo tiran de la porción distal (cercana al hombro) de la clavícula hacia abajo, alejándola de la cabeza. Esto crea la típica deformidad en forma de "S" que se observa con mayor frecuencia en las lesiones de clavícula.

La clavícula sirve como puntal y la única unión ósea entre el tronco del cuerpo ( esqueleto axial ) y los huesos del brazo , que de otro modo están conectados al tronco a través de una serie de músculos y ligamentos. ^{[ 6 ]} Una clavícula se encuentra a cada lado de la parte frontal y superior del tórax y se ubica directamente encima de la primera costilla . La clavícula consta de un extremo medial, un cuerpo y un extremo lateral. El extremo medial se conecta con el manubrio del esternón y da inserciones a la cápsula fibrosa de la articulación esternoclavicular , el disco articular y el ligamento interclavicular . El extremo lateral se conecta al acromion de la escápula , que se denomina articulación acromioclavicular . La clavícula forma una ligera curva en forma de S donde se curva desde el extremo esternal lateral y anteriormente durante casi la mitad de su longitud, luego forma una curva posterior hacia el acromion de la escápula. ^{[ 5 ] [ 6 ]} La clavícula se ensancha y se aplana en ambos extremos mientras adopta una forma tubular hueca a través de su segmento medio con hueso medular limitado, lo que resulta en un punto relativamente débil donde ocurren la mayoría de las fracturas. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

Si se sospecha una fractura de clavícula, el método inicial para evaluarla es mediante una radiografía AP (anteroposterior; horizontal a través del cuerpo de adelante hacia atrás) o PA (posteroanterior; horizontal a través del cuerpo de atrás hacia adelante) de la clavícula afectada para determinar el tipo de fractura y la extensión de la lesión. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Cuando se toma una vista AP o PA de la clavícula, el haz de rayos X es horizontal con respecto al cuerpo y la primera costilla y otras estructuras se superponen a la clavícula, lo que puede hacer que sea más difícil evaluar la clavícula, para evitar la superposición de otras estructuras se puede obtener una radiografía de la clavícula con un ángulo cefálico de 20-30 grados (hacia la cabeza) para aislar la clavícula. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Aunque el grado de acortamiento de la clavícula a menudo se puede evaluar a partir de imágenes AP o PA dedicadas a la clavícula, se pueden tomar vistas AP o PA adicionales del tórax para comparar ambas clavículas en cuanto a longitud o evaluar otras lesiones que puedan estar presentes, como fracturas de costillas. ^{[ 5 ] [ 6 ]} En los casos en que el médico sospecha que la fractura puede afectar las superficies articulares de la clavícula, para diferenciar una lesión epifisaria de una luxación de la articulación esternoclavicular (EC), o para evaluar lesiones en estructuras neurovasculares subyacentes, puede solicitar una tomografía computarizada (TC). ^{[ 5 ] [ 6 ]} El diagnóstico mediante imágenes de ultrasonido realizadas en la sala de emergencias puede utilizarse en niños. ^{[ 10 ]}

Una fractura de clavícula se puede clasificar y describir según su ubicación, desplazamiento, angulación, patrón y conminución. El sistema de clasificación más común para estas fracturas es el sistema de Allman, que las divide, en términos generales, según su ubicación a lo largo de la clavícula, dividiéndola en tercios a lo largo de su longitud. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

El tratamiento de las fracturas de clavícula depende del tipo de fractura (Grupo I, II o III) según el tercio de la longitud de la clavícula afectado, el grado de desplazamiento de la fractura (distancia en la que los fragmentos se han movido fuera de su alineación normal), los objetivos del paciente (velocidad de retorno a la actividad y nivel de actividad) y la presencia de complicaciones (fractura abierta, compromiso neurovascular). ^{[ 6 ]} Según estos factores, las fracturas de clavícula pueden tratarse de forma no quirúrgica con inmovilización y limitación de la actividad o quirúrgicamente. Se puede prescribir medicación para el dolor. ^{[ 4 ] [ 5 ]} No está claro si la cirugía o el tratamiento conservador es superior. ^{[ 11 ] [ 12 ]} Se pueden usar antibióticos y la vacuna antitetánica si el hueso atraviesa la piel; sin embargo, esto es poco común. ^{[ 13 ]}

Quirúrgico

En niños, las fracturas en la parte media de la clavícula tratadas con cirugía resultaron en recuperaciones más rápidas pero con más complicaciones. ^{[ 17 ]} La evidencia sobre los diferentes tipos de cirugía para fracturas de la parte media de la clavícula es escasa a partir de 2023. ^{[ 4 ] [ 6 ] [ 11 ] [ 18 ]}

Se puede considerar la cirugía cuando se presenta uno o más de los siguientes síntomas.

• Conminución con separación (el hueso se rompe en múltiples pedazos)
• Penetración de la piel (fractura abierta)
• Traumatismos nerviosos y vasculares asociados (plexo braquial o nervios supraclaviculares).
• Pseudoartrosis tras varios meses (normalmente entre 3 y 6 meses).
• Fracturas desplazadas del tercio distal (alto riesgo de pseudoartrosis)
• Aunque el acortamiento (como resultado de la superposición de los extremos de la fractura) se ha sugerido con frecuencia como una indicación para la cirugía, una revisión encontró que las personas tratadas sin cirugía por acortamiento de fracturas de la diáfisis media de la clavícula no afectaron los resultados. ^{[ 19 ]}

Una discontinuidad en la forma del hueso suele ser consecuencia de una fractura de clavícula, visible a través de la piel, si no se trata quirúrgicamente debido a una alineación ósea imperfecta o a la formación de callo óseo durante la consolidación de la fractura. Los procedimientos quirúrgicos suelen requerir una reducción abierta con fijación interna [con placa], donde se fija una placa de titanio o acero de forma anatómica a lo largo de la cara superior o anterior del hueso mediante varios tornillos. En algunos casos, la placa se retira tras la consolidación debido a molestias, para evitar la irritación tisular, la osteólisis o el pinzamiento subacromial. Esto es especialmente importante con un tipo especial de placa de fijación utilizada en fracturas del tercio distal, denominada placa de gancho. ^{[ 20 ]} Con las placas anatómicas, la retirada de la placa se considera un procedimiento electivo que rara vez es necesario. Una alternativa a la fijación con placa es el enclavado intramedular elástico TEN. Estos dispositivos se implantan dentro del canal de la clavícula para dar soporte al hueso desde el interior. Las complicaciones quirúrgicas típicas son infección, pérdida de sensibilidad debajo de la incisión en el tórax debido a una lesión inadvertida de uno o varios nervios supraclaviculares (más común cuando se utiliza una incisión quirúrgica horizontal) ^{[ 21 ]} y pseudoartrosis (falta de fusión adecuada del hueso). El riesgo de lesión de los nervios supraclaviculares puede reducirse mediante un abordaje mínimamente invasivo de la clavícula para fracturas del tercio medio. ^{[ 22 ]} Las lesiones nerviosas importantes del plexo braquial o las lesiones vasculares son extremadamente raras. ^{[ 23 ]}

El tiempo de curación varía según la edad, la salud, la complejidad de la fractura, la ubicación de la rotura, el desplazamiento de la fractura, el curso del tratamiento (quirúrgico o no quirúrgico) y la presencia/número de complicaciones. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}

En adultos sometidos a tratamiento no quirúrgico, se suele emplear una inmovilización con cabestrillo de una a varias semanas para aliviar el dolor y favorecer la cicatrización inicial del hueso y los tejidos blandos; los adolescentes requieren un poco menos de tiempo, mientras que los niños suelen alcanzar el mismo nivel en dos semanas. Durante este periodo, los pacientes pueden quitarse el cabestrillo para practicar ejercicios de movilización pendular pasiva con el fin de reducir la atrofia del codo y el hombro, aunque generalmente se limitan a 15-20° con respecto a la vertical. Dependiendo de la gravedad de la fractura, la persona puede empezar a usar el brazo si se siente cómoda con el movimiento y no experimenta dolor. El objetivo final es lograr una amplitud de movimiento completa sin dolor; por lo tanto, si se presenta algún dolor, es mejor permitir un mayor tiempo de recuperación. Dependiendo de la gravedad de la fractura, los atletas que practican deportes de contacto pueden necesitar un periodo de reposo más prolongado para sanar y evitar una nueva fractura de la clavícula debido a la mayor exigencia que se ejerce sobre este hueso. La recuperación completa de la fuerza ósea puede tardar desde varios meses hasta años después de la fractura ; la mayoría de los estudios muestran una recuperación sustancial a los 3-6 meses, pero la restauración completa de la fuerza suele requerir de 1 a 2 años o más. ^{[ 24 ]}

En pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, la recuperación funcional y el regreso al trabajo suelen producirse antes que en aquellos sometidos a tratamiento no quirúrgico para fracturas similares, aunque los resultados a largo plazo no muestran diferencias significativas. ^{[ 4 ] [ 6 ]} Las tasas de complicaciones son relativamente bajas, pero incluyen infección (0,6-3,2 % de infecciones profundas), irritación del material de osteosíntesis que requiere su extracción (aproximadamente el 10 %) y problemas relacionados con la herida. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

Las fracturas de clavícula ocurren en 30–64 casos por cada 100 000 al año y son responsables del 2,6–5,0 % de todas las fracturas y del 44–66 % de las fracturas alrededor del hombro. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 25 ]} Las fracturas del tercio medio de la clavícula son las más comunes y constituyen el 80 % de todas las fracturas de clavícula. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]} Las fracturas del tercio lateral (más cercano al hombro) y del tercio medial (más cercano al tronco) constituyen el 15 % y el 5 % de las fracturas de clavícula, respectivamente. Este tipo de fractura ocurre con mayor frecuencia en hombres. ^{[ 25 ]} Las fracturas de clavícula implican aproximadamente el 5 % de todas las fracturas observadas en los ingresos de urgencia hospitalarios. La clavícula es el hueso que se fractura con mayor frecuencia en el cuerpo humano. ^{[ 26 ]}

Hipócrates, siglo IV a. C.

Cuando, pues, se ha producido recientemente una fractura de clavícula, los pacientes le dan mucha importancia, suponiendo que el daño es mayor de lo que realmente es, y los médicos se esmeran mucho en vendarla correctamente; pero al poco tiempo, los pacientes, al no sentir dolor ni encontrar impedimento alguno para caminar o comer, se descuidan; y los médicos, al ver que no pueden dejar las partes bien arregladas, se retiran y no se lamentan de la negligencia del paciente, y mientras tanto se forma rápidamente el callo óseo. ^{[ 27 ]}

De un antiguo texto egipcio de aproximadamente el siglo XXX a. C., en una copia conocida como el papiro de Edwin Smith , traducción de J. Breasted, caso 35:

Si examinas a un hombre con una fractura en la clavícula y encuentras que su clavícula es corta y está separada de la otra, debes decir acerca de él: «Tiene una fractura en la clavícula. Una dolencia que voy a tratar». Colócalo boca arriba con algo doblado entre sus omóplatos; debes extender sus hombros para separar su clavícula hasta que la fractura vuelva a su lugar. ^{[ 28 ] [ 29 ]}

Todos los casos en este texto describen el examen, el pronóstico y (cuando corresponda) el tratamiento, en ese orden. ^{[ 29 ]}

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