Puntuación CHA 2 DS 2 –VASc

La puntuación CHADS ₂ y su versión actualizada propuesta, la puntuación CHA ₂ DS ₂ -VASc , son reglas de predicción clínica para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular no reumática (FA), una arritmia cardíaca común y grave asociada con accidente cerebrovascular tromboembólico. Dicha puntuación se utiliza para determinar si se requiere o no tratamiento con terapia anticoagulante o antiplaquetaria, ^{[ 1 ]} ya que la FA puede causar estasis sanguínea en las cavidades superiores del corazón , lo que lleva a la formación de un trombo mural que puede desprenderse en el flujo sanguíneo, llegar al cerebro, interrumpir el suministro al cerebro y causar un accidente cerebrovascular.

Una puntuación alta corresponde a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que una puntuación baja corresponde a un menor riesgo de accidente cerebrovascular. La puntuación CHADS ₂ es simple y ha sido validada por muchos estudios. ^{[ 2 ]} En el uso clínico, la puntuación CHADS ₂ (pronunciada "chads dos") ha sido reemplazada por la puntuación CHA ₂ DS _{2 -VASc ("chads vasc"} ^{[ 3 ]} ), que proporciona una mejor estratificación de los pacientes de bajo riesgo.

La puntuación CHA₂DS₂ _- VASc _es una herramienta médica ampliamente utilizada para orientar a los médicos sobre el tratamiento anticoagulante para prevenir accidentes cerebrovasculares en personas con fibrilación auricular no valvular (FA). ^{[ 4 ] [ 5 ]}

La puntuación CHADS ₂ no incluye algunos factores de riesgo comunes de accidente cerebrovascular, y sus diversas ventajas y desventajas se han analizado detenidamente. ^{[ 6 ]} La suma de los puntos que corresponden a las condiciones presentes da como resultado la puntuación CHADS ₂ , que se utiliza para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular.

To complement the CHADS₂ score, by the inclusion of additional 'stroke risk modifier' risk factors, the CHA₂DS₂-VASc-score has been proposed.^[8]

In clinical use, the CHADS₂ score has been superseded by the CHA₂DS₂-VASc score, which gives a better stratification of low-risk patients. The CHADS₂ score has been outperformed by the CHA₂DS₂-VASc in multiple patient groups including patients with AF who are receiving outpatient elective electrical cardioversion.^[9]

Thus, the CHA₂DS₂-VASc score is a refinement of CHADS₂^[8][10] score and extends the latter by including additional common stroke risk factors, that is, age 65–74, female gender and vascular disease.^[11] In the CHA₂DS₂-VASc score, 'age 75 and above' also has extra weight, with 2 points.

The maximum CHADS₂ score is 6, whilst the maximum CHA₂DS₂-VASc score is 9 (not 10, as might be expected from simply adding up the columns; the maximum score for age is 2 points).

Major guidelines have used the above fixed annual stroke risk as a guideline of starting anticoagulant treatment; where the ischemic stroke risk of more than 1% to 2% should be an indication to start an anticoagulant therapy. However, actual risk of getting stroke varies according to sampling method and geographical regions, as well as use of appropriate study analysis methodology.^[13] A meta-analysis of various studies in 2015 shown that annual stroke risk is less than 1% in 13 of the 17 studies for CHA₂DS₂-VASc score of 1, 6 out of 15 studies reported risk of 1 to 2% and 5 out of 15 studies reported risk of more than 2% for CHA₂DS₂-VASc score of 2.^[14] Nevertheless, stroke rates vary by study setting (hospital vs community), population (trial vs general), ethnicity, etc. Some studies included in the metaanalysis include females with score 1 by virtue of gender (who are low risk), into the aggregate rates; others included do not account for followup anticoagulation use (thus lowering rates) and were analysed by excluding all patients ever started on anticoagulants ('conditioning on the future' error).^[15]

The CHA₂DS₂-VASc Score has shown increasing popularity over time while the CHADS₂ has shown decreasing popularity,^[16] which could "partly be related to introduction of guidelines recommending the use of the CHA₂DS₂-VASc score for stroke risk stratification".^[16] The predictive abilities of risk scores for ischemic stroke in patients with kidney function impairment is questionable: a large head-to-head external validation study demonstrated poor discrimination and calibration in patients with reduced kidney function.^[17]

In 2024, the CHA₂DS₂-VA score was proposed in the latest ESC guidelines to simplify the CHA₂DS₂-VASc score by removing the sex category, albeit with Level of Evidence C (ie.consensus).^[18] This modification was introduced in response to discussions about the role of female sex as an age-dependent stroke risk modifier rather than an independent stroke risk factor per se.^{[19][20][21][22]} The 2024 ESC guidelines justifies the use of the non-sex CHA2DS2-VASc (i.e. CHA2DS2-VA) because '... the inclusion of gender complicates clinical practice both for healthcare professionals and patients' and '... it also omits individuals who identify as non-binary, transgender, or are undergoing sex hormone therapy.^[18]

The CHA₂DS₂-VASc score has been used in the 2012 and subsequent European Society of Cardiology guidelines for the management of atrial fibrillation.^{[23][24][25][26]} The 2014 American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society guidelines also recommend use of the CHA₂DS₂-VASc score.^[27]

The European Society of Cardiology (ESC),^[26] and National Institute for Health and Care Excellence (NICE)^[28] guidelines recommend that if the patient has a CHA₂DS₂-VASc score of 2 and above, oral anticoagulation therapy (OAC) with a vitamin K antagonist (VKA, e.g. warfarin with target INR of 2–3) or one of the direct oral anticoagulant drugs (DOACs, e.g. dabigatran, rivaroxaban, edoxaban, or apixaban) is recommended.

If the patient is 'low risk' using the CHA₂DS₂-VASc score (that is, 0 in males or 1 in females), no anticoagulant therapy is recommended.

En hombres con 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular (es decir, una puntuación _CHA₂DS₂ - _VASc =1), se puede considerar la terapia antitrombótica con anticoagulantes orales, y se deben tener en cuenta los valores y preferencias de las personas. ^{[ 29 ]} Incluso un solo factor de riesgo de accidente cerebrovascular confiere un riesgo excesivo de accidente cerebrovascular y mortalidad, con un beneficio clínico neto positivo para la prevención del accidente cerebrovascular con anticoagulación oral, en comparación con la ausencia de tratamiento o aspirina. ^{[ 30 ]} Como se mencionó anteriormente, las tasas de eventos tromboembólicos difieren según los distintos umbrales de tratamiento de las guías y los enfoques metodológicos. ^{[ 31 ]}

Las recomendaciones de tratamiento basadas en la puntuación CHA ₂ DS ₂ -VASc se muestran en la siguiente tabla:

Según las guías de la ESC sobre FA, se recomienda o prefiere la anticoagulación oral para personas con uno o más factores de riesgo de ictus (es decir, una puntuación CHA₂DS₂ _- VASc _de ≥1 en hombres o ≥2 en mujeres). ^{[ 33 ] [ 34 ]} Esto es coherente con un modelo de análisis de decisiones reciente que muestra cómo el punto de inflexión en la decisión de anticoagular ha cambiado con la disponibilidad de los fármacos DOAC más seguros, donde el umbral para ofrecer prevención de ictus (es decir, anticoagulación oral) es una tasa de ictus de aproximadamente el 1 %/año. ^{[ 25 ] [ 35 ]}

En aquellos pacientes a quienes se les recomienda tratamiento para la prevención de accidentes cerebrovasculares mediante anticoagulación oral, la elección del fármaco (es decir, entre un antagonista de la vitamina K y un anticoagulante oral directo (AOD)) puede evaluarse utilizando la puntuación SAMe-TT2R2 para ayudar en la toma de decisiones sobre el anticoagulante oral más apropiado. ^{[ 36 ] [ 37 ]}

La evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular siempre debe incluir una evaluación del riesgo de hemorragia. Esto se puede hacer utilizando puntuaciones de riesgo de hemorragia validadas, como las puntuaciones HEMORR ₂ HAGES o HAS-BLED . ^{[ 38 ]} La puntuación HAS-BLED se recomienda en las guías para identificar al paciente de alto riesgo para una revisión y seguimiento regulares y para abordar los factores de riesgo reversibles de hemorragia (p. ej. hipertensión no controlada, INR lábil, consumo excesivo de alcohol o uso concomitante de aspirina/AINE). ^{[ 32 ]} Si el paciente está tomando warfarina, entonces se necesita conocer el control del INR para evaluar el criterio de "INR lábil" en HAS-BLED; de lo contrario, para un paciente que no toma warfarina, este criterio puntúa cero. Una puntuación HAS-BLED alta no es una razón para suspender la anticoagulación. Además, en comparación con HAS-BLED, otras puntuaciones de riesgo de hemorragia que no consideraron el "INR lábil" tendrían un rendimiento significativamente inferior en la predicción de hemorragias con warfarina, y a menudo clasificarían inapropiadamente a muchos pacientes que sufrieron hemorragias como de "bajo riesgo". ^{[ 39 ]}

La puntuación CHA ₂ DS ₂ -VASc se amplió a partir de la puntuación CHADS2, publicada por primera vez en 2001. ^{[ 40 ]}

• Información de dosificación según la puntuación CHADS ₂