Neoplasia intraepitelial cervical

La neoplasia intraepitelial cervical ( NIC ), también conocida como displasia cervical , es el crecimiento anormal de células en la superficie del cuello uterino que podría potencialmente conducir al cáncer de cuello uterino . ^{[ 1 ]} Más específicamente, la NIC se refiere a la transformación potencialmente precancerosa de las células del cuello uterino.

La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se presenta con mayor frecuencia en la unión escamocolumnar del cuello uterino, una zona de transición entre el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio columnar del endocérvix . ^{[ 2 ]} También puede presentarse en las paredes vaginales y el epitelio vulvar. La NIC se clasifica en una escala de 1 a 3, siendo 3 la más grave (véase la sección de clasificación a continuación).

La infección por el virus del papiloma humano ( VPH ) es necesaria para el desarrollo de CIN, pero no todas las personas con esta infección desarrollan cáncer de cuello uterino. ^{[ 3 ]} Muchas mujeres con infección por VPH nunca desarrollan CIN ni cáncer de cuello uterino. Por lo general, el VPH se resuelve espontáneamente. ^{[ 4 ]} Sin embargo, aquellas con una infección por VPH que dura más de uno o dos años tienen un mayor riesgo de desarrollar un grado más alto de CIN. ^{[ 5 ]}

Al igual que otras neoplasias intraepiteliales , la CIN no es cáncer y suele ser curable. ^{[ 3 ]} La mayoría de los casos de CIN permanecen estables o son eliminados por el sistema inmunitario de la persona sin necesidad de intervención. Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos progresa a cáncer de cuello uterino , típicamente carcinoma de células escamosas (CCE), si no se trata. ^{[ 6 ]}

No existen síntomas específicos de la nefropatía inducida por contraste (NIC) por sí sola.

En general, los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino incluyen: ^{[ 7 ]}

• sangrado anormal o posmenopáusico
• descarga anormal
• cambios en la función de la vejiga o el intestino
• Dolor pélvico en la exploración
• Aspecto anormal o palpación anormal del cuello uterino.

La infección por VPH en la vulva y la vagina puede causar verrugas genitales o ser asintomática.

La causa de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es la infección crónica del cuello uterino por el virus del papiloma humano (VPH), especialmente por los tipos de VPH de alto riesgo 16 o 18. Se cree que las infecciones por VPH de alto riesgo pueden inactivar genes supresores de tumores como el gen p53 y el gen RB , lo que permite que las células infectadas crezcan sin control y acumulen mutaciones sucesivas, lo que finalmente conduce al cáncer. ^{[ 1 ]}

Algunos grupos de mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar CIN: ^{[ 1 ] [ 8 ]}

• Infección por un tipo de VPH de alto riesgo, como el 16, 18, 31 o 33.
• Inmunodeficiencia (por ejemplo, infección por VIH)
• Mala alimentación
• Múltiples parejas sexuales
• Falta de uso de condones
• fumar cigarrillos

Además, se ha demostrado que varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de que un individuo desarrolle CIN 3/carcinoma in situ (véase más abajo): ^{[ 9 ]}

• Mujeres que dan a luz antes de los 17 años
• Mujeres que tienen más de un embarazo a término completo

El cambio microscópico más temprano correspondiente a la CIN es la displasia epitelial , o revestimiento superficial, del cuello uterino , que es prácticamente indetectable para la mujer. La mayoría de estos cambios ocurren en la unión escamocolumnar, o zona de transformación , un área de epitelio cervical inestable propensa a cambios anormales. ^{[ 2 ]} Los cambios celulares asociados con la infección por VPH, como los coilocitos , también se observan comúnmente en la CIN. Si bien la infección por VPH es necesaria para el desarrollo de la CIN, la mayoría de las mujeres con infección por VPH no desarrollan lesiones intraepiteliales de alto grado ni cáncer. El VPH por sí solo no es suficientemente causal. ^{[ 10 ]}

De los más de 100 tipos diferentes de VPH, se sabe que aproximadamente 40 afectan el tejido epitelial del área anogenital y tienen diferentes probabilidades de causar cambios malignos. ^{[ 11 ]}

La prueba de VPH llamada prueba Digene HPV es altamente precisa. Sirve tanto para el diagnóstico directo como para complementar la prueba de Papanicolaou , que es un método de detección que permite examinar las células pero no la estructura del tejido, necesaria para el diagnóstico. La colposcopia con biopsia dirigida es el método estándar para la detección de la enfermedad. La toma de muestra con cepillo endocervical al momento de la prueba de Papanicolaou para detectar el adenocarcinoma y sus precursores es necesaria, junto con la vigilancia del médico y la paciente ante los síntomas abdominales asociados con el carcinoma uterino y ovárico . El diagnóstico de CIN o carcinoma cervical requiere una biopsia para análisis histológico .

Clasificación

Históricamente, las alteraciones de las células epiteliales cervicales se describían como displasia epitelial leve, moderada o grave . En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer desarrolló el " Sistema Bethesda para la Notificación de Diagnósticos Citológicos Cervicales/Vaginosos ". ^{[ 12 ]} Este sistema proporciona una forma uniforme de describir las células epiteliales anormales y determinar la calidad de la muestra, ofreciendo así una guía clara para el manejo clínico. Estas alteraciones se clasificaron como escamosas o glandulares y, posteriormente, según el estadio de la displasia: células atípicas, leve, moderada, grave y carcinoma. ^{[ 13 ]}

Dependiendo de varios factores y la ubicación de la lesión, la CIN puede comenzar en cualquiera de las tres etapas y puede progresar o remitir. ^{[ 1 ]} El grado de lesión intraepitelial escamosa puede variar.

CIN se clasifica en grados: ^{[ 14 ]}

Los dos métodos de cribado disponibles son la prueba de Papanicolaou y la prueba del VPH. La CIN se suele detectar mediante una prueba de cribado, la prueba de Papanicolaou . El objetivo de esta prueba es detectar cambios potencialmente precancerosos mediante el muestreo aleatorio de la zona de transformación. Los resultados de la prueba de Papanicolaou se pueden informar utilizando el sistema Bethesda (véase más arriba). La sensibilidad y la especificidad de esta prueba fueron variables en una revisión sistemática que analizó su precisión. Un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou puede llevar a la recomendación de una colposcopia cervical, un procedimiento ambulatorio durante el cual se examina el cuello uterino con aumento. Se toma una biopsia de cualquier área de apariencia anormal.

La colposcopia suele ser muy dolorosa, por lo que los investigadores han intentado determinar cuál es el mejor método para aliviar el dolor en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Los estudios sugieren que la inyección de un anestésico local y un vasoconstrictor (medicamento que provoca el estrechamiento de los vasos sanguíneos) en el cuello uterino puede reducir la pérdida de sangre y el dolor durante la colposcopia. ^{[ 17 ]}

Las pruebas de VPH permiten identificar la mayoría de los tipos de VPH de alto riesgo responsables de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). La detección del VPH se realiza junto con la prueba de Papanicolaou o después de que esta muestre células anormales (prueba de confirmación). La frecuencia de las pruebas de detección varía según las directrices de la Sociedad Estadounidense de Trastornos del Tracto Genital Inferior (ASCCP). La Organización Mundial de la Salud también cuenta con directrices para la detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas cervicales y la prevención del cáncer de cuello uterino.

No se recomienda el tratamiento para la CIN 1, displasia leve, si dura menos de dos años. ^{[ 20 ]} Por lo general, cuando una biopsia detecta CIN 1, la mujer tiene una infección por VPH, que puede desaparecer espontáneamente en 12 meses. Por lo tanto, se realiza un seguimiento para pruebas posteriores en lugar de un tratamiento. ^{[ 20 ]} En mujeres jóvenes, también parece razonable un seguimiento estrecho de las lesiones CIN 2. ^{[ 6 ]}

El umbral típico para el tratamiento es CIN 2+, aunque se puede adoptar un enfoque más conservador para personas jóvenes y mujeres embarazadas. El tratamiento para CIN de mayor grado implica la eliminación o destrucción de las células cervicales anormales mediante criocauterización , electrocauterización , cauterización láser , procedimiento de escisión eléctrica con asa (LEEP) o conización cervical . ^{[ 21 ]} Si bien estos métodos quirúrgicos reducen eficazmente el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, ^{[ 22 ] [ 23 ]} causan un mayor riesgo de parto prematuro en futuros embarazos. ^{[ 24 ] [ 25 ]} Las técnicas quirúrgicas que eliminan más tejido cervical conllevan un menor riesgo de recurrencia del cáncer, pero una mayor probabilidad de parto prematuro. Debido a este riesgo, tener en cuenta la edad, los planes de maternidad de la mujer, el tamaño y la ubicación de las células cancerosas es crucial para elegir el procedimiento adecuado. ^{[ 22 ] [ 23 ]}

Si bien los retinoides no son eficaces para prevenir la progresión de la CIN, podrían ser eficaces para provocar la regresión de la enfermedad en personas con CIN2. ^{[ 26 ]} Actualmente se están realizando ensayos clínicos con vacunas terapéuticas . La tasa de recurrencia de la CIN a lo largo de la vida es de aproximadamente el 20 %, pero no está claro qué proporción de estos casos corresponden a nuevas infecciones en lugar de recurrencias de la infección original.

Las investigaciones para determinar si los antibióticos profilácticos pueden ayudar a prevenir infecciones en mujeres sometidas a escisión de la zona de transformación cervical encontraron una falta de evidencia de calidad. ^{[ 27 ]}

Las personas con VIH y CIN 2+ deben ser tratadas inicialmente de acuerdo con las recomendaciones para la población general, según las directrices de consenso actualizadas de la ASCCP de 2012. ^{[ 28 ]}

Antes se creía que los casos de CIN progresaban a través de los grados 1 a 3 hacia el cáncer de forma lineal. ^{[ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]}

Sin embargo, la mayoría de las CIN remiten espontáneamente. Sin tratamiento, aproximadamente el 70 % de las CIN 1 remiten en un año; el 90 % remiten en dos años. ^{[ 32 ]} Aproximadamente el 50 % de los casos de CIN 2 remiten en dos años sin tratamiento.

La progresión a carcinoma cervical in situ (CIS) ocurre en aproximadamente el 11% de los casos de CIN 1 y en el 22% de los casos de CIN 2. La progresión a cáncer invasivo ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de CIN 1, el 5% de los casos de CIN 2 y al menos el 12% de los casos de CIN 3. ^{[ 3 ]}

La progresión al cáncer suele tardar 15 años, con un rango de 3 a 40 años. Además, la evidencia sugiere que el cáncer puede ocurrir sin una progresión detectable previa a través de los grados CIN y que una neoplasia intraepitelial de alto grado puede ocurrir sin existir previamente como un grado inferior. ^{[ 1 ] [ 29 ] [ 33 ]}

Las investigaciones sugieren que el tratamiento no afecta las posibilidades de quedar embarazada, pero está asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre . ^{[ 34 ]}

Además, las mujeres jóvenes con HSIL tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, incluyendo: infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y enfermedad cerebrovascular durante el seguimiento. ^{[ 35 ]}

Entre 250 000 y 1 millón de mujeres estadounidenses son diagnosticadas con CIN anualmente. Las mujeres pueden desarrollar CIN a cualquier edad, pero generalmente lo desarrollan entre los 25 y los 35 años. ^{[ 1 ]} La incidencia anual estimada de CIN en los Estados Unidos entre las personas que se someten a pruebas de detección es del 4 % para CIN 1 y del 5 % para CIN 2 y CIN 3. ^{[ 36 ]}