Facoemulsificación

La facoemulsificación es un método de cirugía de cataratas en el que el cristalino interno del ojo afectado por la catarata se emulsiona con la punta de una pieza de mano ultrasónica y se aspira. Los fluidos aspirados se reemplazan con irrigación de solución salina balanceada para mantener el volumen de la cámara anterior durante el procedimiento. Este procedimiento minimiza el tamaño de la incisión y reduce el tiempo de recuperación y el riesgo de astigmatismo postoperatorio .

Es la técnica más adecuada para cataratas relativamente blandas, donde la energía ultrasónica requerida es moderada, y para la inserción de lentes intraoculares protésicas plegables, que se benefician de la pequeña incisión posible. Es el procedimiento más común para la extracción de cataratas en los países desarrollados, con un excelente pronóstico en casos sin complicaciones.

Etimología

El término se originó a partir de faco- (del griego fako- , forma combinada de fakos , lenteja; véase lente ) + emulsificación . ^{[ 1 ]}

Contraindicaciones

Se aplican las mismas contraindicaciones generales para la cirugía de cataratas. Las contraindicaciones específicas para la facoemulsificación incluyen cataratas duras o densas, donde la facoemulsificación podría causar daño permanente a la córnea. ^{[ 2 ]}

Mecanismo

El sistema de facoemulsificación comprende tres subsistemas: ultrasonido, aspiración e irrigación. ^{[ 3 ]}

Ultrasonido

El componente de ultrasonido se utiliza para fragmentar el cristalino en partículas lo suficientemente pequeñas como para ser aspiradas a través de los conductos de succión alrededor de la punta, lo que permite realizar una incisión muy pequeña para acceder a la zona. La incisión es tan pequeña que no se necesitan suturas para su cierre, y la cicatrización de la herida en la córnea provoca muy poco astigmatismo.

La pieza de mano de facoemulsificación tiene una punta que vibra longitudinalmente a una frecuencia de entre 27 y 60 kHz, con una longitud de carrera de entre 60 y 150 micrómetros. La potencia es ajustable por el operador como un porcentaje de la potencia máxima e indica una variación en la longitud de carrera nominal. La longitud de carrera real puede variar ligeramente según la densidad del material con el que entra en contacto, aunque algunos instrumentos utilizan retroalimentación para mantener la longitud de carrera nominal ajustando la corriente, el voltaje o la frecuencia. La frecuencia nominal no es ajustable. Tanto la eficiencia como la generación de calor aumentan con una frecuencia más alta, y 40 kHz se considera un buen compromiso y es de uso común. ^{[ 3 ]}

La mayoría de las piezas de mano utilizan cristales piezoeléctricos y el resto utilizan materiales magnetostrictivos para generar la vibración. ^{[ 3 ]}

La pieza de mano es hueca y generalmente aloja una línea de aspiración, y los componentes del transductor vibratorio están sellados en ella. La pieza de mano está diseñada y construida para ser esterilizada en autoclave entre usos. ^{[ 3 ]}

La punta de facoemulsificación está disponible en diversas configuraciones, incluyendo una selección de ángulos para adaptarse a la técnica de extracción del cristalino. Los ángulos estándar varían entre rectos y 60 grados, y las puntas más complejas pueden tener ángulos compuestos . El extremo de la punta puede ser redondo, elipsoidal, curvado o acampanado. Diversos diseños están pensados para mejorar la refrigeración y la irrigación, y para prevenir quemaduras. ^{[ 3 ]}

Existen tres mecanismos hipotéticos sobre cómo se emulsiona el material nuclear. Uno propone que la punta actúa como un cincel y elimina material en el movimiento de avance; otro propone que la energía ultrasónica interviene de alguna manera; y el tercero propone que la punta provoca microburbujas de cavitación en el movimiento de retracción, las cuales colapsan y ejercen altas presiones sobre los materiales muy cercanos a la burbuja, lo que provoca su desintegración. ^{[ 3 ]}

Aspiración

El sistema de aspiración se utiliza para eliminar el tejido del cristalino emulsionado a medida que la punta lo desintegra. Esto puede hacerse a través de la pieza de mano, con el orificio de entrada alrededor de la punta vibratoria, o a través de una punta de aspiración independiente, insertada mediante una incisión más pequeña. ^{[ 3 ]}

La bomba del sistema de facoemulsificación puede ser de tipo peristáltico o de transferencia por vacío. En las bombas peristálticas, el caudal de aspiración y el vacío son independientes. El vacío es la fuerza de succión que mantiene los fragmentos del núcleo de la catarata contra la punta del facoemulsificador para que puedan emulsionarse, y atrae la emulsión hacia la punta. ^{[ 3 ]} El vacío es la presión relativamente baja generada por la bomba al extraer líquidos y gases del lado de succión, y la diferencia de presión entre el depósito de la bomba de vacío y la presión ambiente en la entrada de la punta de la pieza de mano atrae los fluidos a través del conducto de aspiración. Cuando la entrada está ocluida por material sólido, como un fragmento de catarata, la diferencia de presión mantiene el sólido en contacto con la punta mientras la vibración ultrasónica lo fragmenta en trozos lo suficientemente pequeños como para pasar al conducto de aspiración y ser arrastrados por una corriente de fluido ambiente, que debe reponerse tan rápido como se extrae, para mantener la presión interna y la forma del ojo.

Riego

Los tres propósitos de la irrigación son mantener la presión intraocular, eliminar las partículas del cristalino del ojo mediante el sistema de aspiración y enfriar la pieza de mano del facoemulsificador. Lo habitual es una alimentación por gravedad de 650 mm de columna de agua (75,5 mm Hg). A esta presión, el líquido entra en la cámara anterior a un ritmo proporcional al de su salida por aspiración y fuga. El cabezal de presión se ajusta según las variaciones anatómicas y la salud del ojo. Las complicaciones son menos probables si se mantiene el volumen y la presión del globo ocular durante la cirugía. Esto requiere un equilibrio entre la entrada y la salida de líquido, que a su vez es un equilibrio entre la irrigación, la aspiración y la fuga. Los colapsos parciales repetidos de la cámara anterior y el aleteo del iris durante la extracción del núcleo son signos de una irrigación insuficiente, que puede corregirse ajustando la altura del frasco de alimentación por gravedad. Una altura de 650 mm por encima del ojo suele ser suficiente para compensar la salida de líquido casi de inmediato. Durante la emulsificación, las variaciones abruptas en el flujo al inicio y al final de la emulsificación de cada fragmento pueden causar fluctuaciones en el volumen y la presión, que pueden corregirse controlando el pedal de aspiración. ^{[ 3 ]}

Las fundas para la punta de facoemulsificación son accesorios estándar para aislar la superficie de la herida del calor generado por la energía ultrasónica y proporcionan una vía para la irrigación. ^{[ 3 ]}

Preparación y precauciones

Anestesia

Una anestesia adecuada es esencial para la cirugía ocular. En ocasiones, se puede realizar un bloqueo del nervio facial para reducir la contracción de los párpados. Se recomienda la anestesia general para niños, traumatismos oculares con cataratas, pacientes muy ansiosos o poco cooperativos y animales. La monitorización cardiovascular es preferible con anestesia local y obligatoria con anestesia general.

Se utiliza anestesia local tópica , subtenoniana , peribulbar o retrobulbar , que generalmente causa poca o ninguna molestia al paciente. ^[⁴^] Los anestésicos tópicos son los más utilizados; estos se colocan en el globo ocular como gotas antes de la cirugía o dentro del globo durante la cirugía. ^[⁵^] Las técnicas de inyección de anestesia local incluyen inyecciones subconjuntivales e inyecciones detrás del globo (bloqueo retrobulbar) para bloquear los nervios regionales y prevenir el movimiento ocular. ^[⁶^] La sedación intravenosa puede combinarse con la anestesia local.

Preparación del sitio

Se toman las precauciones estériles adecuadas para preparar el área para la cirugía, incluido el uso de antisépticos como la povidona yodada . Se emplean campos estériles , batas y guantes. Una lámina de plástico con un recipiente ayuda a recoger los fluidos durante la facoemulsificación. Se inserta un espéculo ocular para mantener los párpados abiertos. El sitio de la operación se prepara desinfectando el área alrededor del ojo y cualquier otra área expuesta de la cara, y exponiendo el globo ocular con un espéculo palpebral ; ^{[ 7 ]}

Técnica quirúrgica

El procedimiento quirúrgico se realiza normalmente bajo un microscopio quirúrgico .

Incisión

Antes de realizar la facoemulsificación, se realizan una o más incisiones en el ojo para permitir el acceso de los instrumentos quirúrgicos . La entrada al ojo se realiza a través de una incisión mínima; ^{[ 6 ]} la incisión para la cirugía de cataratas ha evolucionado junto con las técnicas para la extracción de cataratas y la colocación de LIO. En la facoemulsificación, el tamaño depende de los requisitos para la inserción de la LIO. Una incisión más posterior simplifica el cierre de la herida y disminuye el astigmatismo inducido, pero es más probable que dañe los vasos sanguíneos. Con LIO plegables, es posible utilizar incisiones menores de 3,5 mm (0,14 pulg.) . La forma, la posición y el tamaño de la incisión afectan la capacidad de autosellado, la tendencia a inducir astigmatismo y la capacidad del cirujano para maniobrar los instrumentos a través de la abertura. ^[⁶^] Una o dos incisiones laterales más pequeñas (paracentesis) a 60 a 90 grados de la incisión principal aumentan el acceso a la cámara anterior con instrumentos adicionales. ^[⁷^]

Coaxial

La facoemulsificación coaxial utiliza una sola sonda para irrigar, emulsionar y aspirar, y se realiza a través de una sola incisión. ^{[ 8 ]}

Bimanual

La facoemulsificación bimanual utiliza una sonda para emulsionar y aspirar, y una segunda que se usa únicamente para irrigar. ^{[ 8 ]} Esta técnica se empleó por primera vez cuando las piezas de mano de facoemulsificación más modernas generaban mucho menos calor y, por lo tanto, podían utilizarse sin una funda de irrigación. La pieza de mano sin funda podía introducirse en el ojo con una incisión más pequeña, lo que potencialmente reducía el astigmatismo inducido. La desventaja del procedimiento cuando se adoptó por primera vez fue que no había lentes intraoculares disponibles en EE. UU. que se pudieran introducir a través de la incisión más pequeña. ^{[ 9 ]}

Mantener la forma del ojo

Los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (DVO), también conocidos como viscoelásticos, se inyectan en la cámara anterior para sostener, estabilizar y proteger el globo ocular, ayudando a mantener la forma y el volumen del ojo durante el procedimiento y a distender la cápsula del cristalino durante la implantación de la LIO. ^{[ 10 ]}

Los OVD se utilizan para proteger el endotelio corneal del traumatismo mecánico y para mantener el volumen y la forma del espacio intraocular durante una incisión abierta. El OVD se introduce en el espacio mediante una jeringa a través de una cánula. ^{[ 11 ]}

La presión intraocular se mantiene mediante la irrigación con solución salina balanceada (BSS), que se realiza a través de la pieza de mano de facoemulsificación o mediante una cánula independiente . Generalmente se utiliza una sola pieza de mano de facoemulsificación, que integra la punta ultrasónica, la boquilla de irrigación y la entrada de aspiración en la punta. Esta se inserta a través del viscoelástico (OVD), lo que reduce la pérdida por flujo en la incisión, y se ve aún más limitada por el pequeño espacio alrededor de la punta al atravesar la córnea. La presión se controla elevando la bolsa de solución salina por encima del nivel del ojo.

Capsulorrexis

Para extraer una catarata mediante técnicas extracapsulares, es necesario abrir la cápsula del cristalino. En la extracción intracapsular de cataratas anterior, se extraía el cristalino y la cápsula simultáneamente. Esto se hacía para prevenir la respuesta inflamatoria a los restos de material del cristalino. Dado que se extraía todo en bloque , no quedaba material residual. Con una aspiración eficaz, se puede extraer prácticamente todo el material dejando intacta la membrana de la cápsula posterior. Esto crea una barrera entre las cámaras anterior y posterior del ojo e impide que el vítreo se desplace hacia adelante. Además, proporciona al implante de lente intraocular la ubicación ideal en el ojo, lejos del contacto con otras estructuras, pero firmemente sujeto. ^{[ 12 ]}

El cirujano retira la cara anterior de la cápsula que contiene el cristalino dentro del ojo, creando una abertura circular en la superficie frontal de la cápsula para acceder al cristalino. Generalmente se utiliza una capsulorrexis curvilínea continua para crear una abertura redonda y de bordes lisos a través de la cual se puede extraer o emulsionar el núcleo del cristalino e insertar el implante de lente intraocular. Cuando se realiza correctamente, una capsulorrexis curvilínea continua no presenta muescas en los bordes, y las fuerzas aplicadas a la cápsula durante la cirugía se distribuyen mejor, lo que reduce la probabilidad de desgarro. ^{[ 12 ]}

El método habitual consiste en utilizar una aguja doblada para iniciar una laceración en la cápsula y, a continuación, guiar el borde de la laceración alrededor de la superficie anterior con la misma aguja o con pinzas de Utratas . Ambos enfoques presentan ventajas y desventajas, y la mayoría de los cirujanos utilizarán ambos instrumentos según lo requiera la situación. ^{[ 12 ]}

Preparación de la lente para la emulsificación

En este punto, existen varias opciones. Se puede separar el núcleo de la corteza mediante hidrodisección e hidrodelineación , para luego fragmentarlo, o bien fragmentar el cristalino completo in situ mediante la técnica de precorte. Los fragmentos se extraen mediante emulsificación y aspiración.

Pre-picado

A veces se utiliza la fragmentación o pretroquelado para romper la catarata antes de la emulsificación, logrando así una emulsificación de fragmentos más eficiente. ^{[ 13 ]} Se pueden emplear varios métodos, según la disponibilidad de instrumentos y la preferencia del cirujano. Algunos son sencillos y no requieren equipo especial ni costoso. En algunos métodos, se utiliza un segundo instrumento de acero llamado "cortador" a través de un puerto lateral (incisión auxiliar) para ayudar a romper el núcleo en fragmentos más pequeños. La catarata generalmente se rompe en dos o cuatro fragmentos antes de emulsionar y aspirar cada uno. ^{[ 14 ]}

El uso de un citostoma modificado con un picador Nagahara es adecuado para núcleos de densidad moderada y, con experiencia, puede utilizarse para núcleos blandos o duros y a través de pupilas pequeñas, pero es menos adecuado para cataratas brunescentes y cápsulas sueltas con diálisis zonular . ^{[ 15 ]}

Otros métodos incluyen abordajes con instrumentos gemelos bimanuales para la contrafragmentación, como el uso de pinzas de fractura de acción cruzada, dos cistotomos modificados para la prefragmentación media, la cánula de hidrofragmentación Fukasaku, el ultracortador ultrasónico Escaf y el láser de femtosegundo. Estas técnicas de prefragmentación permiten a los cirujanos omitir los pasos de esculpido y corte para fracturar el núcleo, pero requieren instrumentos especiales adicionales. ^{[ 15 ]}

ElEl ultrachopper es una cuchilla accionada por ultrasonidos similar a una aguja de facoemulsificación, pero con una hoja aplanada que se puede acoplar a la pieza de mano de facoemulsificación. La acción mecánica de la cuchilla se ve potenciada por las vibraciones para cortar fácilmente el material nuclear duro y fibroso. Se pueden seleccionar puntas según la dureza de la catarata.^{[ 13 ]}

Hidrodisección

Cuando se utiliza la hidrodisección, la capa externa (cortical) de la catarata se separa de la cápsula mediante un flujo suave y continuo o una dosis pulsada de líquido proveniente de una cánula , que se inyecta debajo del colgajo capsular anterior a lo largo del borde de la abertura de la capsulorrexis . ^{[ 16 ]}^{[ 17 ]} En la hidrodelineación, se inyecta líquido en el cuerpo del cristalino a través de la corteza contra el núcleo de la catarata, lo que separa el núcleo endurecido de la capa cortical más blanda al fluir a lo largo de la interfaz entre ellos. El núcleo duro, de menor tamaño, se puede emulsionar más fácilmente. La corteza posterior actúa como amortiguador, protegiendo la membrana de la cápsula posterior. El menor tamaño del núcleo separado requiere un surco menos profundo y menos periférico, y produce fragmentos más pequeños después de la fractura o el corte. La corteza posterior también mantiene la forma de la cápsula, lo que reduce el riesgo de ruptura de la cápsula posterior. ^{[ 18 ]}

Emulsificación de la catarata

La emulsificación del núcleo permite aspirar las partículas a través de una incisión muy pequeña. Tras eliminar todo el material duro del núcleo central del cristalino mediante emulsificación, la corteza externa más blanda se extrae únicamente por succión.

Tras la fragmentación del núcleo (si fuera necesario), la catarata se emulsiona y se aspira . El núcleo o fragmentos del mismo se mantienen en contacto con la punta del facoemulsificador mediante succión, mientras que la punta ultrasónica emulsiona el material que tiene delante. La suspensión resultante se aspira a través de la punta. Este proceso puede interrumpirse según sea necesario para reposicionar la punta o acceder a otro fragmento. Se continúa hasta que se haya extraído todo el núcleo.

El material restante de la corteza del cristalino (capa externa del cristalino) del saco capsular también se aspira cuidadosamente mediante una sonda de facoemulsificación con irrigación-aspiración o un sistema bimanual, dejando intacta la cápsula posterior. Si se considera necesario, las células epiteliales restantes de la cápsula se eliminan mediante pulido capsular.

El pulido capsular consiste en la eliminación de las células epiteliales del cristalino que permanecen en la cápsula tras la extracción de la catarata. La opacificación capsular puede producirse cuando estas células se dividen y forman fibras. El saco capsular puede pulirse utilizando raspadores metálicos, raspadores de silicona, curetas capsulares Rentsch, una punta de irrigación/aspiración o una punta de irrigación/aspiración ultrasónica. Un estudio de 1994 halló que las cápsulas más limpias se obtenían mediante el pulido con la punta de irrigación/aspiración ultrasónica. ^{[ 19 ]}

Inserción de la lente

Al igual que en otros procedimientos de extracción de cataratas, el implante de lente intraocular (LIO) se coloca generalmente dentro de la cápsula del cristalino restante (implantación "en el saco"). Para implantar una LIO rígida de poli(metacrilato de metilo) (PMMA), es necesario ampliar la incisión, por lo que este procedimiento no se realiza habitualmente. Para implantar una LIO plegable, no es necesario ampliar la incisión. La LIO plegable, fabricada en silicona o acrílico con la potencia adecuada, se pliega utilizando un soporte/plegador o un dispositivo de inserción patentado que se suministra junto con la LIO. Dado que una incisión más pequeña es suficiente, no se requieren puntos de sutura y el tiempo de recuperación suele ser más corto al utilizar una LIO plegable. ^{[ 20 ]}^{[ 21 ]}

Alinear la LIO en el eje correcto para contrarrestar el astigmatismo es necesario para una LIO tórica. ^{[ 22 ]} A veces, puede ser necesario un implante en el surco ciliar debido a desgarros de la cápsula posterior o debido a diálisis zonular .

Extracción de OVD

Al finalizar el procedimiento, los OVD que se inyectaron para estabilizar la cámara anterior, proteger la córnea de daños y distender la cápsula de la catarata durante la implantación de la LIO se retiran del ojo para prevenir el glaucoma viscoelástico posoperatorio, un aumento severo de la presión intraocular. Esto se realiza mediante succión con el instrumento de irrigación-aspiración y su reemplazo por solución salina tamponada (BSS). La eliminación de los OVD de detrás del implante reduce el riesgo y la magnitud de los picos de presión posoperatorios o la distensión capsular. ^{[ 6 ]}

Sellado de heridas

En el paso final, la herida se sella elevando la presión dentro del globo ocular con BSS, lo que presiona el tejido interno contra el tejido externo de la incisión, manteniéndola cerrada. Esto debería ser suficiente para mantener la herida cerrada y lograr un sellado hermético, pero si no se consigue un sellado satisfactorio, se puede añadir una sutura. A continuación, la herida se hidrata con BSS, lo que provoca que las células epiteliales corneales se expandan y se compriman entre sí, ayudando así a sellar la herida. ^{[ 23 ]}^{[ 6 ]} El sellado se puede comprobar secando la superficie circundante y presionando la córnea. ^{[ 23 ]}

Procedimientos de contingencia

En ocasiones, puede ser necesario cambiar de un procedimiento de facoemulsificación a una extracción extracapsular de catarata (ECCE). ^{[ 2 ]} Esto puede ocurrir en caso de ruptura de la cápsula posterior, dehiscencia zonular, ^{[ Nota 1 ]} o un núcleo caído ^{[ Nota 2 ]} con un fragmento nuclear de más de la mitad del tamaño de la catarata; ^{[ 2 ]} capsulorrexis problemática con una catarata dura; ^{[ 2 ]} o una catarata muy densa donde la facoemulsificación podría causar daño permanente a la córnea. ^{[ 2 ]}

Complicaciones

Pueden surgir complicaciones durante y después de la cirugía.

Durante la cirugía

La rotura de la cápsula posterior , un desgarro en la cápsula posterior del cristalino natural, es la complicación más frecuente durante la cirugía de cataratas. ^{[ 22 ]} La rotura de la cápsula posterior puede causar retención de fragmentos del cristalino, edema corneal y edema macular quístico ; también se asocia con un mayor riesgo de endoftalmitis y desprendimiento de retina. ^{[ 22 ]}^{[ 24 ]}

La hemorragia supracoroidea es una complicación poco frecuente. ^{[ 25 ]}

El síndrome de iris flácido intraoperatorio tiene una incidencia de alrededor del 0,5 % al 2,0 %. ^{[ 22 ]} La lesión del iris o del cuerpo ciliar tiene una incidencia de alrededor del 0,6 % al 1,2 %. ^{[ 22 ]} En caso de rotura de la cápsula posterior, los fragmentos del núcleo pueden atravesar el desgarro y llegar a la cámara vítrea; esto se denomina luxación posterior de fragmentos nucleares. ^{[ 6 ]}

Otras complicaciones incluyen la imposibilidad de aspirar todos los fragmentos del cristalino, dejando algunos en la cámara anterior; ^{[ 24 ]} y quemaduras incisionales causadas por el sobrecalentamiento de la punta de facoemulsificación. ^{[ 6 ]}

Después de la cirugía

Las complicaciones tras la cirugía de cataratas son relativamente poco frecuentes. Puede producirse un desprendimiento posterior del vítreo (DPV), pero no amenaza directamente la visión. ^{[ 26 ]}

Algunas personas desarrollan una opacificación capsular posterior (OCP), también llamada catarata secundaria. Esto puede comprometer la agudeza visual y, por lo general, se puede corregir de forma segura e indolora mediante láser. ^{[ 27 ]} para crear un eje visual central claro. ^{[ 28 ]}

Los pacientes que se han sometido a cirugía de cataratas tienen un mayor riesgo de desarrollar desprendimiento de retina regmatógeno (DRR), la forma más común de desprendimiento de retina . ^{[ 29 ]} El síndrome tóxico del segmento anterior (STAS), una afección inflamatoria no infecciosa, puede ocurrir después de la cirugía de cataratas. ^{[ 30 ]}

La endoftalmitis es una infección grave de los tejidos intraoculares, generalmente posterior a complicaciones de cirugía intraocular o traumatismos penetrantes, y una de las más graves. Es poco frecuente en la cirugía de cataratas debido al uso de antibióticos profilácticos. ^{[ 31 ]} El hipopión se presenta aproximadamente en el 80% de los casos. ^{[ 22 ]}

El glaucoma puede aparecer y ser muy difícil de controlar. Generalmente se asocia con inflamación, especialmente cuando pequeños fragmentos o trozos del núcleo acceden a la cavidad vítrea. ^{[ 32 ]}

El bloqueo pupilar mecánico puede ocurrir cuando el contacto entre el borde de la pupila y una estructura adyacente obstruye el flujo del humor acuoso a través de ella. Esto es más frecuente como complicación de la implantación de lentes intraoculares en la cámara anterior, pero se sabe que ocasionalmente ocurre con la implantación de lentes intraoculares posteriores. ^{[ 33 ]}

La inflamación de la mácula , la parte central de la retina, produce edema macular y puede ocurrir unos días o semanas después de la cirugía. La mayoría de estos casos pueden tratarse con éxito. ^{[ 34 ]} El síndrome de uveítis-glaucoma-hifema es una complicación causada por la irritación mecánica de una LIO mal posicionada sobre el iris, el cuerpo ciliar o el ángulo iridocorneal. ^{[ 35 ]}

Otras posibles complicaciones incluyen: presión intraocular elevada ; ^{[ 36 ]} hinchazón o edema de la córnea; desplazamiento o dislocación del implante de LIO (raro); error refractivo alto no planificado —ya sea miope o hipermétrope— debido a un error en la biometría ultrasónica (medición de la longitud del ojo y cálculo de la potencia de la lente intraocular requerida); cianopsia , en la que la visión del paciente se tiñe de azul y suele ocurrir durante unos días, semanas o meses después de la extracción de una catarata; y miodesopsias, que suelen aparecer después de la cirugía. ^{[ 37 ]}

Recuperación y rehabilitación

Tras la cirugía de cataratas, pueden presentarse efectos secundarios como sensación de arenilla, lagrimeo, visión borrosa, visión doble o enrojecimiento o inyección en los ojos, que generalmente desaparecen después de unos días. La recuperación completa puede tardar de cuatro a seis semanas. ^{[ 38 ]} Por lo general, se recomienda a los pacientes evitar que les entre agua en los ojos durante la primera semana después de la cirugía y evitar nadar durante dos o tres semanas como medida de precaución, para minimizar el riesgo de infección bacteriana. ^{[ 6 ]} La mayoría de los pacientes pueden retomar sus actividades normales al día siguiente de la cirugía de facoemulsificación. ^{[ 39 ]} Los pacientes deben evitar conducir durante al menos 24 horas después de la cirugía, principalmente debido a la posible inflamación que afecta la visión y a la dilatación pupilar que causa un deslumbramiento excesivo. En la primera revisión postoperatoria, el cirujano generalmente evaluará si la visión es adecuada para conducir. ^{[ 39 ]}

Con las heridas autosellantes de pequeña incisión utilizadas en la facoemulsificación, algunas de las restricciones postoperatorias comunes en los procedimientos intracapsulares y extracapsulares no son relevantes. Las restricciones para levantar objetos y agacharse tenían como objetivo reducir el riesgo de que se abriera la herida, ya que el esfuerzo aumenta la presión intraocular. Sin embargo, con una incisión en túnel autosellante, una mayor presión cierra la herida de forma más hermética. El uso rutinario de un protector ocular no suele ser necesario, ya que la presión accidental de un dedo sobre el ojo no debería abrir una incisión correctamente estructurada, que solo debería abrirse con una presión puntual. ^{[ 6 ]} Después de la cirugía, para prevenir la contaminación, no se deben frotar los ojos y se debe evitar el uso de maquillaje para ojos, cremas o lociones faciales. También se debe evitar el exceso de polvo, viento, polen o suciedad. Se deben usar gafas de sol en días soleados, ya que los ojos estarán más sensibles a la luz brillante durante un tiempo. ^{[ 40 ]}

Los antiinflamatorios tópicos y los antibióticos se utilizan comúnmente en forma de gotas oftálmicas para reducir el riesgo de inflamación e infección. Se puede recetar un protector ocular o un parche para proteger el ojo mientras se duerme. Se revisará el ojo para asegurar que la LIO permanezca en su lugar y, una vez que se haya estabilizado por completo, después de aproximadamente seis semanas, se realizarán pruebas de visión para comprobar si se necesitan lentes graduadas. ^{[ 38 ]}^{[ 22 ]} Cuando la distancia focal de la LIO está optimizada para la visión de lejos, generalmente se necesitarán gafas de lectura para enfocar de cerca.

En algunos casos, el paciente no está satisfecho con la corrección óptica proporcionada por los implantes iniciales, y es necesario retirarlos y reemplazarlos. Esto puede ocurrir con diseños de LIO más complejos cuando las expectativas del paciente no coinciden con las limitaciones inherentes a estos diseños, o cuando el paciente no puede adaptarse a la diferencia en el enfoque de lejos y de cerca de las lentes de monovisión. ^{[ 41 ]} El paciente no debe participar en deportes de contacto o extremos ni en actividades similares hasta que el cirujano oftalmólogo lo autorice. ^{[ 42 ]}

Resultados

Tras la recuperación completa, la agudeza visual depende de la condición subyacente del ojo, la elección de la LIO y cualquier complicación a largo plazo asociada con la cirugía. Más del 90 % de las operaciones logran restaurar una visión útil, con una baja tasa de complicaciones. ^{[ 43 ]} La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que al menos el 80 % de los ojos tengan una agudeza visual inicial de 6/6 a 6/18 (20/20 a 20/60) después de la cirugía, lo que se considera un buen resultado visual, y que con la mejor corrección este porcentaje debería ser de al menos el 90 %. Una agudeza visual entre 6/18 y 6/60 (20/60 a 20/200) se considera límite, y peor que 6/60 (20/200) se considera mala. Los resultados visuales límite o malos generalmente se deben a condiciones preoperatorias como glaucoma, enfermedad macular y retinopatía diabética . ^{[ 44 ]}

Un estudio prospectivo de diez años sobre los resultados refractivos de un servicio de cirugía de cataratas del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, realizado entre 2006 y 2016, mostró un error absoluto medio entre la refracción objetivo y la refracción final de 0,50 dioptrías, con una desviación estándar de 0,67. El 88,76 % se encontraba dentro de una dioptría de la refracción objetivo y el 62,36 % dentro de 0,50 dioptrías. ^{[ 45 ]}

En un estudio de 2009 en Suecia, los factores que afectaron el error de refracción previsto incluyeron el sexo, la agudeza visual preoperatoria, el glaucoma y otras enfermedades oculares. La cirugía del segundo ojo, la degeneración macular, la edad y la diabetes no afectaron el resultado previsto. El error de predicción disminuyó con el tiempo, lo que probablemente se deba al uso de equipos y técnicas mejoradas, incluida una biometría más precisa . ^{[ 46 ]} Una encuesta estadounidense de casi dos millones de pacientes de cirugía de cataratas bilaterales publicada en 2013 encontró que la cirugía de cataratas bilaterales secuenciales inmediatas se asoció estadísticamente con peores resultados visuales que la cirugía de cataratas bilaterales secuenciales tardías; la diferencia fue pequeña y puede no ser clínicamente relevante. ^{[ 47 ]}

Historia

Charles Kelman y Anton Banko introdujeron la facoemulsificación en 1967. ^{[ 48 ]} Kelman tuvo la idea de utilizar vibraciones ultrasónicas después de inspirarse en la sonda ultrasónica de su dentista y colaboró con Banko, quien diseñó el primer facoemulsificador.

Este método quirúrgico redujo la necesidad de una hospitalización prolongada y convirtió la cirugía ambulatoria en el estándar. Los pacientes sometidos a facoemulsificación rara vez se quejan de dolor o molestias, aunque aquellos que reciben anestesia tópica en lugar de anestesia peribulbar pueden experimentar algunas molestias durante el procedimiento. ^{[ 49 ]}

Takayuki Akahoshi describió en 1998 un método para precortar la catarata utilizando la misma aguja de cistótomo curvada que se usa para la capsulorrexis y un cortador de Nagahara. ^{[ 14 ]}^{[ 15 ]}

Los avances recientes en la tecnología de facoemulsificación implican la combinación del tubo ultrasónico y el manguito de irrigación-aspiración en una sola pieza de mano con manguitos de punta desechables. Este diseño reduce los costos de fabricación, elimina el riesgo de infección y proporciona mejores resultados quirúrgicos. ^{[ 50 ]}^{[ 51 ]}

Investigación

El uso de ultrasonido en la facoemulsificación puede causar efectos como edema corneal y edema macular después de la cirugía. Sin embargo, en algunos casos, el uso de energía ultrasónica no genera edema macular. La causa del edema macular en la facoemulsificación es la fluctuación de la presión intraocular durante la cirugía. Esta fluctuación puede crear microburbujas y generar microémbolos en los vasos maculares, lo que puede causar microisquemia en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR). ^{[ 52 ]}

Una revisión Cochrane que buscaba determinar si la cirugía de glaucoma combinada con la cirugía de cataratas mediante facoemulsificación tiene alguna ventaja sobre la cirugía de cataratas (mediante facoemulsificación) sola, encontró que los ojos que se sometieron a cirugía combinada (glaucoma y facoemulsificación) tuvieron una presión intraocular significativamente menor (-1,62 mmHg) en comparación con los ojos que se sometieron a cirugía de cataratas por facoemulsificación sola. ^{[ 53 ]} Los autores señalan que este hallazgo no es concluyente, ya que los estudios examinados tuvieron muchas diferencias y resultados de informes deficientes. ^{[ 53 ]}

Una revisión Cochrane de 42 ensayos que buscaban comparar la efectividad de la cirugía de cataratas asistida por láser con la facoemulsificación ultrasónica estándar encontró evidencia incierta que sugiere beneficios de un procedimiento sobre el otro. ^{[ 54 ]} Un metaanálisis de más de 14 500 ojos y 37 estudios no encontró diferencias significativas entre las dos técnicas en términos de resultados visuales o refractivos o complicaciones generales. ^{[ 55 ]}

En una revisión Cochrane, los ensayos clínicos que comparaban los AINE con los corticosteroides en el tratamiento de la inflamación ocular posoperatoria fueron inciertos, pero hubo cierta evidencia que sugiere que los pacientes tratados con AINE tenían menos probabilidades de desarrollar edema macular quístico. ^{[ 56 ]}

Véase también

Portal de medicina
Proyecto Cataratas de África – Organización no gubernamental turca. Páginas que muestran breves descripciones de los destinos de redireccionamiento.
Cirugía ocular : cirugía realizada en el ojo o sus anexos.
Proyecto de Cataratas del Himalaya – organización sin fines de lucro de EE. UU.
Hidrodisección : separación quirúrgica de tejidos mediante un flujo de agua.
IOLVIP – Sistema de lentes intraoculares para compensar la degeneración macular
Oftalmología : especialidad médica que trata los trastornos oculares.

Notas

↑ Dehiscencia zonular: Rotura de las hebras fibrosas (zónulas) que conectan la cápsula del cristalino con el cuerpo ciliar.
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