Muerte clínica

La muerte clínica es el término médico para el cese de la circulación sanguínea y la respiración, los dos criterios necesarios para mantener la vida de los seres humanos y de muchos otros organismos. ^{[ 1 ]} Ocurre cuando el corazón deja de latir con un ritmo regular, una condición llamada paro cardíaco . El término también se utiliza a veces en la investigación sobre reanimación.

Históricamente, la interrupción de la circulación sanguínea ha demostrado ser irreversible en la mayoría de los casos. Antes de la invención de la reanimación cardiopulmonar (RCP), la desfibrilación , la inyección de epinefrina y otros tratamientos en el siglo XX, la ausencia de circulación sanguínea (y de las funciones vitales relacionadas con ella) se consideraba la definición oficial de muerte . Con la llegada de estas estrategias, el paro cardíaco pasó a denominarse muerte clínica en lugar de simplemente muerte , para reflejar la posibilidad de reanimación posterior al paro.

Al inicio de la muerte clínica, la conciencia se pierde en cuestión de segundos, y en perros, se ha observado que la actividad cerebral medible se detiene en un plazo de 20 a 40 segundos. ^{[ 2 ]} Durante este período inicial pueden producirse jadeos irregulares , que a veces los rescatadores interpretan erróneamente como una señal de que la RCP no es necesaria. ^{[ 3 ]} Durante la muerte clínica, todos los tejidos y órganos del cuerpo acumulan progresivamente un tipo de lesión denominada lesión isquémica .

La mayoría de los tejidos y órganos del cuerpo pueden sobrevivir a la muerte clínica durante periodos considerables. La circulación sanguínea puede detenerse en todo el cuerpo por debajo del corazón durante al menos 30 minutos, siendo la lesión de la médula espinal un factor limitante. ^{[ 4 ]} Las extremidades desprendidas pueden volver a unirse con éxito después de 6 horas sin circulación sanguínea a temperaturas cálidas. Los huesos, tendones y piel pueden sobrevivir hasta 8 a 12 horas. ^{[ 5 ]}

Sin embargo, el cerebro parece acumular daño isquémico más rápidamente que cualquier otro órgano. Sin un tratamiento especial tras la reanudación de la circulación, la recuperación completa del cerebro después de más de 3 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal es poco frecuente. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Por lo general, el daño cerebral o la muerte cerebral posterior se producen tras intervalos más prolongados de muerte clínica, incluso si se reinicia el corazón y se restablece con éxito la circulación sanguínea. Por consiguiente, el daño cerebral es el principal factor limitante para la recuperación de la muerte clínica.

Aunque la pérdida de función es casi inmediata, no existe una duración específica de muerte clínica en la que el cerebro no funcional muera claramente. Las células más vulnerables del cerebro, las neuronas CA1 del hipocampo , sufren daños fatales con tan solo 10 minutos sin oxígeno. Sin embargo, las células dañadas no mueren realmente hasta horas después de la reanimación. ^{[ 8 ]} Esta muerte tardía puede prevenirse in vitro mediante un tratamiento farmacológico sencillo incluso después de 20 minutos sin oxígeno. ^{[ 9 ]} En otras áreas del cerebro, se han recuperado neuronas humanas viables y se han cultivado horas después de la muerte clínica. ^{[ 10 ]} Ahora se sabe que la insuficiencia cerebral después de la muerte clínica se debe a una serie compleja de procesos llamados lesión por reperfusión que ocurren después de que se ha restablecido la circulación sanguínea, especialmente procesos que interfieren con la circulación sanguínea durante el período de recuperación. ^{[ 11 ]} El control de estos procesos es objeto de investigación continua.

En 1990, el laboratorio del pionero de la reanimación Peter Safar descubrió que reducir la temperatura corporal en tres grados Celsius después de reiniciar la circulación sanguínea podía duplicar el tiempo de recuperación de la muerte clínica sin daño cerebral, de 5 minutos a 10 minutos. Esta técnica de hipotermia inducida está comenzando a usarse en medicina de urgencias. ^{[ 12 ] [ 13 ]} Se encontró que la combinación de reducir levemente la temperatura corporal, reducir la concentración de células sanguíneas y aumentar la presión arterial después de la reanimación era especialmente efectiva , permitiendo la recuperación de perros después de 12 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal con prácticamente ninguna lesión cerebral. ^{[ 14 ] [ 15 ]} Se ha informado que la adición de un protocolo de tratamiento farmacológico permite la recuperación de perros después de 16 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal sin daño cerebral permanente. ^{[ 16 ]} El tratamiento de enfriamiento por sí solo ha permitido la recuperación después de 17 minutos de muerte clínica a temperatura normal, pero con daño cerebral. ^{[ 17 ]} 

En condiciones de laboratorio a temperatura corporal normal, el período más largo de muerte clínica de un gato (después de un paro circulatorio completo) que sobrevivió con eventual recuperación de la función cerebral es de una hora. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

La disminución de la temperatura corporal, o hipotermia terapéutica , durante la muerte clínica ralentiza la tasa de acumulación _de lesiones y extiende el período de tiempo durante el cual se puede sobrevivir a la muerte clínica. La disminución en la tasa de lesiones se puede aproximar mediante la regla Q10 , que establece que la tasa de reacciones bioquímicas disminuye en un factor de dos por cada  reducción de 10 °C en la temperatura. Como resultado, los humanos a veces pueden sobrevivir períodos de muerte clínica que superan una hora a temperaturas inferiores a 20  °C. ^{[ 20 ]} El pronóstico mejora si la muerte clínica es causada por hipotermia en lugar de ocurrir antes de ella; en 1999, la sueca Anna Bågenholm, de 29 años, pasó 80 minutos atrapada en hielo y sobrevivió con una recuperación casi completa de una  temperatura corporal central de 13,7 °C. Se dice en medicina de urgencias que "nadie está muerto hasta que está caliente y muerto". ^{[ 21 ]} En estudios con animales, se puede sobrevivir hasta tres horas de muerte clínica a temperaturas cercanas a 0  °C. ^{[ 22 ] [ 23 ]}

El objetivo de la reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un paro cardíaco es, idealmente, revertir el estado de muerte clínica mediante el restablecimiento de la circulación sanguínea y la respiración. Sin embargo, existe una gran variabilidad en la efectividad de la RCP para este propósito. La presión arterial es muy baja durante la RCP manual, ^{[ 24 ]} lo que resulta en una extensión promedio de la supervivencia de solo diez minutos. ^{[ 25 ]} Sin embargo, hay casos de pacientes que recuperan la conciencia durante la RCP mientras aún se encuentran en paro cardíaco completo. ^{[ 26 ]} En ausencia de monitorización de la función cerebral o de una recuperación franca de la conciencia, el estado neurológico de los pacientes sometidos a RCP es intrínsecamente incierto. Se encuentra en algún punto entre el estado de muerte clínica y un estado de funcionamiento normal.

Los pacientes que reciben soporte vital mediante métodos que garantizan una circulación sanguínea y oxigenación suficientes para mantener la vida durante la parada cardíaca y respiratoria, como la circulación extracorpórea , no suelen considerarse clínicamente muertos. Todas las partes del cuerpo, excepto el corazón y los pulmones, siguen funcionando con normalidad. La muerte clínica solo se produce si se desconectan las máquinas que proporcionan el único soporte circulatorio, dejando al paciente en un estado de parada circulatoria.

Ciertas cirugías para aneurismas cerebrales o defectos del arco aórtico requieren la interrupción de la circulación sanguínea durante las reparaciones. Esta inducción temporal deliberada de la muerte clínica se denomina paro circulatorio . Generalmente se realiza reduciendo la temperatura corporal a entre 18  °C y 20  °C (64 y 68  °F) y deteniendo el corazón y los pulmones. Este estado se denomina paro circulatorio hipotérmico profundo . A temperaturas tan bajas, la mayoría de los pacientes pueden tolerar el estado de muerte clínica hasta por 30 minutos sin sufrir daño cerebral significativo. ^{[ 27 ]} Es posible prolongar el tiempo a temperaturas más bajas, pero aún no se ha establecido la utilidad de procedimientos más largos. ^{[ 28 ]}

También se ha propuesto la muerte clínica controlada como tratamiento para el traumatismo con hemorragia masiva para ganar tiempo para la reparación quirúrgica. ^{[ 29 ]}

Históricamente se creía que la muerte era un evento que coincidía con el inicio de la muerte clínica. Ahora se entiende que la muerte es una serie de eventos físicos, no uno solo, y la determinación de la muerte permanente depende de otros factores además del simple cese de la respiración y los latidos del corazón. ^{[ 11 ]}

La muerte clínica inesperada se considera una emergencia médica. Se inicia la reanimación cardiopulmonar (RCP) . En un hospital de Estados Unidos, se declara un código azul y se aplican procedimientos de soporte vital cardíaco avanzado para intentar restablecer un ritmo cardíaco normal. Este esfuerzo continúa hasta que se logra reanimar el corazón o un médico determina que los esfuerzos posteriores son inútiles y la recuperación es imposible. Si se llega a esta conclusión, el médico declara la muerte legal y se suspenden las maniobras de reanimación.

Si se prevé la muerte clínica debido a una enfermedad terminal o a la retirada de cuidados paliativos, suele existir una orden de no reanimación (DNR, por sus siglas en inglés) o de "no reanimación". Esto significa que no se realizan esfuerzos de reanimación y que un médico o enfermero puede declarar la muerte legal al inicio de la muerte clínica.

Un paciente con corazón y pulmones funcionando, al que se le diagnostica muerte cerebral, puede ser declarado legalmente muerto sin que se produzca una muerte clínica. Sin embargo, algunos tribunales se han mostrado reacios a imponer tal determinación debido a las objeciones religiosas de los familiares, como en el caso de Jesse Koochin . ^{[ 30 ]} Cuestiones similares surgieron también en el caso de Mordechai Dov Brody, pero el niño falleció antes de que un tribunal pudiera resolver el asunto. ^{[ 31 ]} Por el contrario, en el caso de Marlise Muñoz , un hospital se negó a desconectar a una mujer con muerte cerebral de las máquinas de soporte vital durante casi dos meses, a pesar de las peticiones de su marido, porque estaba embarazada . ^{[ 32 ]}