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Infarto de miocardio

Un infarto de miocardio ( IM ), comúnmente conocido como ataque cardíaco , ocurre cuando el flujo sanguíneo disminuye o se detiene en una de las arterias del corazón , causando ...

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Un infarto de miocardio ( IM ), comúnmente conocido como ataque cardíaco , ocurre cuando el flujo sanguíneo disminuye o se detiene en una de las arterias del corazón , causando infarto (muerte del tejido) al músculo cardíaco . [ 1 ] El síntoma más común es dolor o molestia retroesternal en el pecho que clásicamente se irradia al hombro, brazo o mandíbula izquierdos. [ 1 ] El dolor ocasionalmente puede sentirse como acidez estomacal . [ 1 ] Este es el tipo peligroso de síndrome coronario agudo .

Otros síntomas pueden incluir dificultad para respirar , náuseas , sensación de desmayo , sudor frío , cansancio y disminución del nivel de conciencia . [ 1 ] Las mujeres con mayor frecuencia no presentan dolor en el pecho y, en cambio, tienen dolor de cuello, dolor de brazo o se sienten cansadas. [ 11 ] Entre las personas mayores de 75 años, alrededor del 5% ha tenido un infarto de miocardio con pocos o ningún antecedente de síntomas. [ 12 ] Un infarto de miocardio puede causar insuficiencia cardíaca , arritmia , choque cardiogénico o paro cardíaco . [ 3 ] [ 4 ]

La mayoría de los IM ocurren debido a la enfermedad de las arterias coronarias . [ 3 ] Los factores de riesgo incluyen presión arterial alta , tabaquismo , diabetes , falta de ejercicio , obesidad , colesterol alto en sangre , dieta deficiente y consumo excesivo de alcohol . [ 5 ] [ 6 ] El bloqueo completo de una arteria coronaria causado por la ruptura de una placa aterosclerótica suele ser el mecanismo subyacente de un IM. [ 3 ] Los IM son menos comunes causados ​​por espasmos de las arterias coronarias , que pueden deberse a la cocaína , estrés emocional significativo (a menudo conocido como síndrome de Takotsubo o síndrome del corazón roto ) y frío extremo, entre otros. [ 13 ] [ 14 ] Muchas pruebas son útiles para el diagnóstico, incluidos los electrocardiogramas (ECG), análisis de sangre y angiografía coronaria . [ 7 ] Un ECG, que es un registro de la actividad eléctrica del corazón, puede confirmar un IM con elevación del segmento ST ( STEMI ), si hay elevación del segmento ST . [ 8 ] [ 15 ] Las pruebas de sangre que se utilizan comúnmente incluyen la troponina y, con menos frecuencia, la creatina quinasa MB . [ 7 ]

El tratamiento de un IM es crítico en cuanto al tiempo. [ 16 ] La aspirina es un tratamiento inmediato apropiado para un IM sospechado. [ 9 ] La nitroglicerina o los opioides pueden usarse para ayudar con el dolor de pecho; sin embargo, no mejoran los resultados generales. [ 8 ] [ 9 ] Se recomienda oxígeno suplementario en aquellos con niveles bajos de oxígeno o dificultad para respirar. [ 9 ] En un STEMI, los tratamientos intentan restaurar el flujo sanguíneo al corazón e incluyen la intervención coronaria percutánea (ICP), donde las arterias se abren y pueden colocarse stents , o la trombolisis , donde la obstrucción se elimina usando medicamentos. [ 8 ] Las personas que tienen un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST ( NSTEMI ) a menudo se manejan con el anticoagulante heparina , con el uso adicional de ICP en aquellos en alto riesgo. [ 9 ] En personas con obstrucciones de múltiples arterias coronarias y diabetes, se puede recomendar la cirugía de derivación de arteria coronaria (CABG) en lugar de la angioplastia . [ 17 ] Después de un infarto de miocardio, generalmente se recomiendan modificaciones en el estilo de vida, junto con un tratamiento a largo plazo con aspirina, betabloqueantes y estatinas . [ 8 ]

En todo el mundo, se produjeron alrededor de 15,9 millones de infartos de miocardio en 2015. [ 10 ] Más de 3 millones de personas tuvieron un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST), y más de 4 millones tuvieron un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMEST). [ 18 ] Los infartos de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) ocurren aproximadamente el doble de veces en hombres que en mujeres. [ 19 ] Alrededor de un millón de personas tienen un infarto de miocardio cada año en los Estados Unidos. [ 3 ] En el mundo desarrollado, el riesgo de muerte en aquellos que han tenido un IMEST es de aproximadamente el 10%. [ 8 ] Las tasas de infarto de miocardio para una edad determinada han disminuido a nivel mundial entre 1990 y 2010. [ 20 ] En 2011, un infarto de miocardio fue una de las cinco afecciones más costosas durante las hospitalizaciones en los EE. UU., con un costo de aproximadamente 11.500 millones de dólares para 612.000 estancias hospitalarias. [ 21 ]

Terminología

El infarto de miocardio (IM) se refiere a la muerte tisular ( infarto ) de una parte del músculo cardíaco ( miocardio ), causada por isquemia , la falta de suministro de oxígeno al tejido miocárdico. Es un tipo de síndrome coronario agudo , que describe un cambio repentino o transitorio en los síntomas relacionados con el flujo sanguíneo al corazón. [ 22 ] A diferencia del otro tipo de síndrome coronario agudo, la angina inestable , un infarto de miocardio ocurre cuando hay muerte celular , que puede estimarse mediante un análisis de sangre que mide biomarcadores (la proteína cardíaca troponina ). [ 23 ] Cuando hay evidencia de un IM, puede clasificarse como un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) o un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) según los resultados de un ECG . [ 24 ]

La expresión «ataque cardíaco» se usa a menudo de forma inespecífica para referirse al infarto de miocardio. Un infarto de miocardio es diferente de —pero puede causar— un paro cardíaco , en el que el corazón no se contrae en absoluto o lo hace tan débilmente que todos los órganos vitales dejan de funcionar, lo que provoca la muerte. [ 25 ] También se distingue de la insuficiencia cardíaca , en la que la función de bombeo del corazón se ve afectada. Sin embargo, un infarto de miocardio puede provocar insuficiencia cardíaca. [ 26 ]

Signos y síntomas

Vista del tórax con áreas comunes de MI coloreadas
Vista de la parte posterior con áreas comunes de color MI
Zonas donde se experimenta dolor en un infarto de miocardio, mostrando las zonas más comunes (rojo oscuro) y las menos comunes (rojo claro) en el pecho (arriba) y la espalda (abajo).

El dolor torácico que puede o no irradiarse a otras partes del cuerpo es el síntoma más típico y significativo del infarto de miocardio. Puede ir acompañado de otros síntomas como sudoración. [ 27 ]

Dolor

El dolor de pecho es uno de los síntomas más comunes del infarto agudo de miocardio y a menudo se describe como una sensación de opresión, presión o compresión. El dolor se irradia con mayor frecuencia al brazo izquierdo, pero también puede irradiarse a la mandíbula inferior, el cuello, el brazo derecho, la espalda y la parte superior del abdomen . [ 28 ] [ 29 ] El dolor más sugestivo de un infarto agudo de miocardio, con la razón de probabilidad más alta , es el dolor que se irradia al brazo y hombro derechos. [ 30 ] [ 29 ] De manera similar, el dolor de pecho similar a un ataque cardíaco previo también es sugestivo. [ 31 ] El dolor asociado con el infarto de miocardio suele ser difuso, no cambia con la posición y dura más de 20 minutos. [ 24 ] El dolor puede describirse como presión, opresión, una sensación de cuchillo, desgarrador o ardor. [ 29 ] En algunas personas puede manifestarse como una sensación de fatalidad inminente en lugar del dolor típico, o el dolor puede estar completamente ausente. [ 29 ] El signo de Levine , en el que una persona localiza el dolor de pecho apretando uno o ambos puños sobre el esternón , se ha considerado clásicamente predictivo del dolor torácico de origen cardíaco, aunque un estudio observacional prospectivo mostró que tenía un bajo valor predictivo positivo . [ 32 ]

Por lo general, el dolor torácico debido a isquemia, ya sea angina inestable o infarto de miocardio, disminuye con el uso de nitroglicerina , pero la nitroglicerina también puede aliviar el dolor torácico que surge de causas no cardíacas. [ 33 ]

Otro

El dolor de pecho puede ir acompañado de sudoración , náuseas o vómitos y desmayos , [ 24 ] [ 30 ] y estos síntomas también pueden ocurrir sin ningún dolor. [ 28 ] El mareo o aturdimiento es común y ocurre debido a la reducción de oxígeno y sangre al cerebro. En las mujeres, los síntomas más comunes del infarto de miocardio incluyen dificultad para respirar, debilidad y fatiga . [ 34 ] Las mujeres son más propensas a tener cansancio inusual o inexplicable y náuseas o vómitos como síntomas. [ 35 ] Las mujeres que sufren ataques cardíacos son más propensas a tener palpitaciones, dolor de espalda, dificultad para respirar, vómitos y dolor en el brazo izquierdo que los hombres, aunque los estudios que muestran estas diferencias tuvieron una alta variabilidad. [ 36 ] Las mujeres son menos propensas a informar dolor de pecho durante un ataque cardíaco y más propensas a informar náuseas, dolor de mandíbula, dolor de cuello, tos y fatiga, aunque estos hallazgos son inconsistentes entre los estudios. [ 37 ] Las mujeres con infartos también presentaban más indigestión, mareos , pérdida de apetito y pérdida de conciencia. [ 38 ] La dificultad para respirar es un síntoma común, y a veces el único, que se produce cuando el daño al corazón limita el gasto del ventrículo izquierdo , y la falta de aire surge debido a la baja oxigenación de la sangre o al edema pulmonar . [ 28 ] [ 39 ]

Otros síntomas menos comunes incluyen debilidad, mareo , palpitaciones y anomalías en la frecuencia cardíaca o la presión arterial . [ 16 ] Es probable que estos síntomas sean inducidos por un aumento masivo de catecolaminas del sistema nervioso simpático , que ocurre en respuesta al dolor y, cuando está presente, a la hipotensión . [ 40 ] La pérdida de conciencia puede ocurrir en infartos de miocardio debido a un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro y choque cardiogénico , y muerte súbita , frecuentemente debido al desarrollo de fibrilación ventricular . [ 41 ] Cuando el cerebro estuvo sin oxígeno durante demasiado tiempo debido a un infarto de miocardio, pueden ocurrir coma y estado vegetativo persistente . El paro cardíaco y los síntomas atípicos como las palpitaciones ocurren con mayor frecuencia en mujeres, ancianos, personas con diabetes, personas que acaban de ser operadas y pacientes en estado crítico. [ 24 ]

Ausencia

Los infartos de miocardio "silenciosos" pueden ocurrir sin ningún síntoma. [ 12 ] Estos casos pueden descubrirse posteriormente mediante electrocardiogramas , pruebas de enzimas sanguíneas o en la autopsia tras el fallecimiento de la persona. Estos infartos de miocardio silenciosos representan entre el 22 y el 64% de todos los infartos, [ 12 ] y son más frecuentes en personas mayores , [ 12 ] en personas con diabetes mellitus [ 16 ] y tras un trasplante de corazón . En personas con diabetes, se han citado diferencias en el umbral del dolor , neuropatía autonómica y factores psicológicos como posibles explicaciones de la falta de síntomas. [ 42 ] En el trasplante de corazón, el corazón del donante no está completamente inervado por el sistema nervioso del receptor. [ 43 ]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más prominentes para el infarto de miocardio son la edad avanzada, el tabaquismo activo , la presión arterial alta , la diabetes mellitus y los niveles de colesterol total y lipoproteínas de alta densidad . [ 44 ] Muchos factores de riesgo del infarto de miocardio son compartidos con la enfermedad de las arterias coronarias , la causa principal del infarto de miocardio, [ 16 ] con otros factores de riesgo que incluyen el sexo masculino, los bajos niveles de actividad física, los antecedentes familiares , la obesidad y el consumo de alcohol . [ 16 ] Los factores de riesgo para la enfermedad miocárdica a menudo se incluyen en las puntuaciones de estratificación de factores de riesgo, como la puntuación de riesgo de Framingham . [ 19 ] A cualquier edad dada, los hombres tienen mayor riesgo que las mujeres de desarrollar enfermedad cardiovascular. [ 45 ] Los niveles altos de colesterol en sangre son un factor de riesgo conocido, particularmente lipoproteínas de baja densidad altas , lipoproteínas de alta densidad bajas y triglicéridos altos . [ 46 ]

Muchos factores de riesgo para el infarto de miocardio son potencialmente modificables, siendo el más importante el tabaquismo (incluido el humo de segunda mano ). [ 16 ] El tabaquismo parece ser la causa de aproximadamente el 36% y la obesidad la causa del 20% de la enfermedad de las arterias coronarias . [ 47 ] La falta de actividad física se ha relacionado con el 7-12% de los casos. [ 47 ] [ 48 ] Las causas menos comunes incluyen causas relacionadas con el estrés, como el estrés laboral , que representa aproximadamente el 3% de los casos, [ 47 ] y los niveles crónicos de estrés elevado. [ 49 ]

Dieta

Existe evidencia variable sobre la importancia de las grasas saturadas en el desarrollo de infartos de miocardio. Se ha demostrado en estudios que el consumo de grasas poliinsaturadas en lugar de grasas saturadas se asocia con un menor riesgo de infarto de miocardio, [ 50 ] mientras que otros estudios encuentran poca evidencia de que reducir la ingesta de grasas saturadas o aumentar la ingesta de grasas poliinsaturadas afecte el riesgo de infarto. [ 51 ] [ 52 ] El colesterol dietético no parece tener un efecto significativo sobre el colesterol en sangre y, por lo tanto, puede que no sean necesarias recomendaciones sobre su consumo. [ 53 ] Las grasas trans sí parecen aumentar el riesgo. [ 51 ] La ingesta aguda y prolongada de grandes cantidades de bebidas alcohólicas (3-4 o más al día) aumenta el riesgo de infarto. [ 54 ]

Genética

Los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica o infarto de miocardio, especialmente si se tiene un familiar varón de primer grado (padre, hermano) que sufrió un infarto de miocardio antes de los 55 años, o una familiar femenina de primer grado (madre, hermana) menor de 65 años, aumentan el riesgo de infarto de miocardio. [ 45 ]

Los estudios de asociación de genoma completo han encontrado 27 variantes genéticas asociadas con un mayor riesgo de infarto de miocardio. [ 55 ] La asociación más fuerte con el infarto de miocardio se ha encontrado con el cromosoma 9 en el brazo corto p en el locus 21, que contiene los genes CDKN2A y 2B, aunque los polimorfismos de un solo nucleótido implicados se encuentran dentro de una región no codificante. [ 55 ] La mayoría de estas variantes se encuentran en regiones que no se habían relacionado previamente con la enfermedad de las arterias coronarias. Los siguientes genes están asociados con el infarto de miocardio: PCSK9 , SORT1 , MIA3 , WDR12 , MRAS , PHACTR1 , LPA , TCF21 , MTHFDSL , ZC3HC1 , CDKN2A , 2B , ABO , PDGF0 , APOA5 , MNF1ASM283 , COL4A1 , HHIPC1 , SMAD3 , ADAMTS7 , RAS1 , SMG6 , SNF8 , LDLR , SLC5A3 , MRPS6 , KCNE2 . [ 55 ]

Otro

El riesgo de sufrir un infarto de miocardio aumenta con la edad avanzada, la baja actividad física y el bajo nivel socioeconómico . [ 45 ] Los ataques cardíacos parecen ocurrir con mayor frecuencia en las horas de la mañana, especialmente entre las 6  a. m. y el mediodía. [ 56 ] La evidencia sugiere que los ataques cardíacos tienen al menos tres veces más probabilidades de ocurrir en la mañana que al final de la tarde. [ 57 ] El trabajo por turnos también se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio. [ 58 ] Un análisis ha encontrado un aumento en los ataques cardíacos inmediatamente después del inicio del horario de verano . [ 59 ]

Las mujeres que usan píldoras anticonceptivas orales combinadas tienen un riesgo ligeramente mayor de infarto de miocardio, especialmente en presencia de otros factores de riesgo. [ 60 ] El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluso durante tan solo una semana, aumenta el riesgo. [ 61 ]

La endometriosis en mujeres menores de 40 años es un factor de riesgo identificado. [ 62 ]

La contaminación del aire también es un riesgo modificable importante. La exposición a corto plazo a contaminantes del aire como el monóxido de carbono , el dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre (pero no el ozono ) se ha asociado con infarto de miocardio y otros eventos cardiovasculares agudos. [ 63 ] En el caso de muertes súbitas cardíacas, cada incremento de 30 unidades en el Índice de Estándares de Contaminantes se correlacionó con un aumento del 8 % en el riesgo de paro cardíaco extrahospitalario el día de la exposición. [ 64 ] Las temperaturas extremas también están asociadas. [ 65 ]

Varias infecciones agudas y crónicas , incluidas Chlamydophila pneumoniae , influenza , Helicobacter pylori y Porphyromonas gingivalis , entre otras, se han relacionado con la aterosclerosis y el infarto de miocardio. [ 66 ] El infarto de miocardio también puede ocurrir como consecuencia tardía de la enfermedad de Kawasaki . [ 67 ]

Los depósitos de calcio en las arterias coronarias pueden detectarse mediante tomografía computarizada . El calcio observado en las arterias coronarias puede proporcionar información predictiva más allá de la de los factores de riesgo clásicos. [ 68 ] Los niveles elevados en sangre del aminoácido homocisteína se asocian con aterosclerosis prematura; [ 69 ] es controvertido si la homocisteína elevada dentro del rango normal es causal. [ 70 ]

En personas sin enfermedad coronaria evidente , las posibles causas del infarto de miocardio son el espasmo coronario o la disección de la arteria coronaria . [ 71 ]

Mecanismo

aterosclerosis

La animación muestra cómo la acumulación de placa o un espasmo de la arteria coronaria pueden provocar un ataque cardíaco y cómo la obstrucción del flujo sanguíneo en una arteria coronaria puede provocar un ataque cardíaco.

La causa más común de un infarto de miocardio es la ruptura de una placa aterosclerótica en una arteria que irriga el músculo cardíaco. [ 41 ] [ 72 ] Las placas pueden volverse inestables, romperse y, además, favorecer la formación de un coágulo sanguíneo que obstruye la arteria; esto puede ocurrir en minutos. La obstrucción de una arteria puede provocar la muerte del tejido irrigado por dicha arteria. [ 73 ] Las placas ateroscleróticas suelen estar presentes durante décadas antes de que se manifiesten los síntomas. [ 73 ]

La acumulación gradual de colesterol y tejido fibroso en placas en la pared de las arterias coronarias u otras arterias, generalmente durante décadas, se denomina aterosclerosis . [ 74 ] La aterosclerosis se caracteriza por la inflamación progresiva de las paredes de las arterias. [ 73 ] Las células inflamatorias, en particular los macrófagos , se desplazan hacia las paredes arteriales afectadas. Con el tiempo, se cargan de productos de colesterol, especialmente LDL , y se convierten en células espumosas . Se forma un núcleo de colesterol cuando las células espumosas mueren. En respuesta a los factores de crecimiento secretados por los macrófagos, el músculo liso y otras células se desplazan hacia la placa y actúan para estabilizarla. Una placa estable puede tener una capa fibrosa gruesa con calcificación . Si hay inflamación continua, la capa puede ser delgada o ulcerarse. Expuestas a la presión asociada con el flujo sanguíneo, las placas, especialmente aquellas con un revestimiento delgado, pueden romperse y desencadenar la formación de un coágulo de sangre (trombo). [ 73 ] Los cristales de colesterol se han asociado con la ruptura de la placa a través de lesiones mecánicas e inflamación. [ 75 ]

Otras causas

La enfermedad aterosclerótica no es la única causa de infarto de miocardio, pero puede exacerbar o contribuir a otras causas. Un infarto de miocardio puede ser consecuencia de un corazón con un suministro limitado de sangre sometido a una mayor demanda de oxígeno, como en casos de fiebre, taquicardia , hipertiroidismo , deficiencia de glóbulos rojos en la sangre o hipotensión . El daño o el fallo de procedimientos como la intervención coronaria percutánea (ICP) o la cirugía de revascularización coronaria (CABG) pueden causar un infarto de miocardio. El espasmo de las arterias coronarias, como la angina de Prinzmetal, puede provocar una obstrucción. [ 24 ] [ 28 ]

Muerte tisular

Corte transversal que muestra un infarto en la pared anterior del ventrículo izquierdo.

Si la alteración del flujo sanguíneo al corazón persiste durante un tiempo prolongado, desencadena un proceso denominado cascada isquémica ; las células cardíacas en el territorio de la arteria coronaria bloqueada mueren ( infarto ), principalmente por necrosis , y no se regeneran. En su lugar, se forma una cicatriz de colágeno . [ 73 ] Cuando una arteria se bloquea, las células carecen de oxígeno , necesario para producir ATP en las mitocondrias . El ATP es esencial para el mantenimiento del equilibrio electrolítico, en particular a través de la Na/K ATPasa . Esto conduce a una cascada isquémica de cambios intracelulares, necrosis y apoptosis de las células afectadas. [ 76 ]

Las células en el área con peor suministro de sangre, justo debajo de la superficie interna del corazón ( endocardio ), son más susceptibles al daño. [ 77 ] [ 78 ] La isquemia afecta primero a esta región, la región subendocárdica , y el tejido comienza a morir dentro de 15 a 30 minutos de la pérdida del suministro de sangre. [ 79 ] El tejido muerto está rodeado por una zona de isquemia potencialmente reversible que progresa hasta convertirse en un infarto transmural de espesor total . [ 76 ] [ 79 ] La "onda" inicial del infarto puede tener lugar durante 3 a 4 horas. [ 73 ] [ 76 ] Estos cambios se ven en la patología macroscópica y no se pueden predecir por la presencia o ausencia de ondas Q en un ECG. [ 78 ] La posición, el tamaño y la extensión de un infarto dependen de la arteria afectada, la totalidad de la obstrucción, la duración de la obstrucción, la presencia de vasos sanguíneos colaterales , la demanda de oxígeno y el éxito de los procedimientos intervencionistas. [ 28 ] [ 72 ]

La necrosis tisular y la cicatrización miocárdica alteran las vías de conducción normales del corazón y debilitan las áreas afectadas. El tamaño y la ubicación de la lesión aumentan el riesgo de arritmias cardíacas o bloqueo cardíaco , aneurisma de los ventrículos , inflamación de la pared cardíaca tras un infarto y ruptura de la pared cardíaca, lo que puede tener consecuencias catastróficas. [ 72 ] [ 80 ]

Durante la reperfusión también se produce una lesión miocárdica, que puede manifestarse como arritmia ventricular. Esta lesión por reperfusión se debe a la entrada de calcio y sodio en las células cardíacas y a la liberación de radicales libres de oxígeno . El fenómeno de no reflujo (cuando la sangre no puede perfundir el miocardio afectado a pesar de eliminar la oclusión) también contribuye a la lesión miocárdica. La inflamación endotelial local es uno de los muchos factores que contribuyen a este fenómeno. [ 81 ]

Diagnóstico

Criterios

Distribución topográfica del MI

Según el consenso establecido, un infarto de miocardio se define por la elevación de biomarcadores cardíacos con una tendencia ascendente o descendente y al menos uno de los siguientes: [ 82 ]

Tipos

Un infarto de miocardio se clasifica generalmente en la práctica clínica como un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) o un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI). Estos se basan en la elevación del segmento ST , una porción de un latido cardíaco registrada gráficamente en un ECG . [ 24 ] Los STEMI representan aproximadamente el 25-40% de los infartos de miocardio. [ 19 ] También existe un sistema de clasificación más explícito, basado en el consenso internacional de 2012. Este clasifica los infartos de miocardio en cinco tipos: [ 24 ]

  1. Infarto de miocardio espontáneo relacionado con erosión de la placa y/o fisura por ruptura o disección.
  2. Infarto de miocardio relacionado con isquemia, como por ejemplo, aumento de la demanda de oxígeno o disminución del suministro, por ejemplo, espasmo de la arteria coronaria, embolia coronaria, anemia, arritmias, presión arterial alta o presión arterial baja.
  3. Muerte cardíaca súbita inesperada, incluyendo paro cardíaco, donde los síntomas pueden sugerir infarto de miocardio, se puede realizar un electrocardiograma con cambios sugestivos, o se encuentra un coágulo de sangre en una arteria coronaria mediante angiografía y/o en la autopsia, pero donde no se pudieron obtener muestras de sangre, o en un momento anterior a la aparición de biomarcadores cardíacos en la sangre.
  4. Asociado a angioplastia coronaria o colocación de stents.
  5. Asociado a la cirugía de revascularización coronaria (CABG)

biomarcadores cardíacos

Existen muchos biomarcadores diferentes que se utilizan para determinar la presencia de daño en el músculo cardíaco. Las troponinas , medidas mediante un análisis de sangre, se consideran las mejores [ 19 ] y se prefieren porque tienen mayor sensibilidad y especificidad para medir la lesión del músculo cardíaco que otras pruebas [ 72 ] . Un aumento de la troponina ocurre dentro de las 2 a 3 horas posteriores a la lesión del músculo cardíaco y alcanza su pico máximo dentro de 1 a 2 días. El nivel de troponina, así como su variación a lo largo del tiempo, son útiles para medir y diagnosticar o excluir infartos de miocardio, y la precisión diagnóstica de la prueba de troponina está mejorando con el tiempo [ 72 ] . Una troponina cardíaca de alta sensibilidad puede descartar un ataque cardíaco siempre que el ECG sea normal [ 83 ] [ 84 ] .

Se desaconsejan otras pruebas, como la CK-MB o la mioglobina . [ 85 ] La CK-MB no es tan específica como las troponinas para la lesión miocárdica aguda y puede estar elevada en casos de cirugía cardíaca previa, inflamación o cardioversión eléctrica; aumenta en 4-8 horas y vuelve a la normalidad en 2-3 días. [ 28 ] La copeptina puede ser útil para descartar rápidamente un infarto de miocardio cuando se usa junto con la troponina. [ 86 ]

Electrocardiograma

Un electrocardiograma de 12 derivaciones muestra un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST inferior debido a una perfusión reducida a través de la arteria coronaria derecha . Se observa elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF.

Un electrocardiograma (ECG) es un registro de la actividad eléctrica del corazón , obtenido mediante electrodos colocados en la piel. [ 87 ] La realización de un ECG es una parte importante del estudio de un IAM, [ 24 ] y los ECG no se realizan solo una vez, sino que pueden repetirse durante minutos u horas, o en respuesta a cambios en los signos o síntomas. [ 24 ]

Las lecturas de ECG producen una forma de onda con diferentes características etiquetadas. [ 87 ] Además de un aumento en los biomarcadores, un aumento en el segmento ST , cambios en la forma o inversión de las ondas T , nuevas ondas Q o un nuevo bloqueo de rama izquierda pueden usarse para diagnosticar un IAM. [ 24 ] Además, la elevación del ST puede usarse para diagnosticar un infarto de miocardio del segmento ST (STEMI). Un aumento debe ser nuevo en V2 y V3 ≥2  mm (0,2 mV) para hombres o ≥1,5  mm (0,15 mV) para mujeres o ≥1  mm (0,1  mV) en otras dos derivaciones adyacentes del tórax o de las extremidades . [ 19 ] [ 24 ] La elevación del ST está asociada con el infarto y puede estar precedida por cambios que indican isquemia, como depresión del ST o inversión de las ondas T. [ 87 ] Las anomalías pueden ayudar a diferenciar la ubicación de un infarto, según las derivaciones afectadas por los cambios. [ 16 ] Los STEMI tempranos pueden estar precedidos por ondas T picudas. [ 19 ] También pueden ser evidentes otras anomalías del ECG relacionadas con complicaciones de infartos agudos de miocardio, como la fibrilación auricular o ventricular . [ 88 ]

Imágenes

ECG: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en V2-4

Las técnicas de imagen no invasivas desempeñan un papel importante en el diagnóstico y la caracterización del infarto de miocardio. [ 24 ] Pruebas como las radiografías de tórax pueden utilizarse para explorar y descartar causas alternativas de los síntomas de una persona. [ 24 ] La ecocardiografía puede ayudar a modificar la sospecha clínica de infarto de miocardio en curso en pacientes que no pueden descartarse ni confirmarse tras las pruebas iniciales de ECG y troponina . [ 89 ] La gammagrafía de perfusión miocárdica no tiene un papel en el algoritmo diagnóstico agudo; sin embargo, puede confirmar una sospecha clínica de síndrome coronario crónico cuando la historia clínica del paciente, el examen físico (incluido el examen cardíaco ), el ECG y los biomarcadores cardíacos sugieren enfermedad de las arterias coronarias. [ 90 ]

La ecocardiografía , una exploración por ultrasonido del corazón, permite visualizar el corazón, su tamaño, forma y cualquier movimiento anormal de las paredes cardíacas durante el latido que pueda indicar un infarto de miocardio. Se puede visualizar el flujo sanguíneo y se pueden administrar medios de contraste para mejorar la imagen. [ 24 ] Otras exploraciones que utilizan contraste radiactivo incluyen las exploraciones SPECT -CT con talio , sestamibi ( exploraciones MIBI ) o tetrofosmina ; o una exploración PET con fludeoxiglucosa o rubidio-82 . [ 24 ] Estas exploraciones de medicina nuclear pueden visualizar la perfusión del músculo cardíaco. [ 24 ] La SPECT también se puede utilizar para determinar la viabilidad del tejido y si se pueden inducir áreas de isquemia. [ 24 ] [ 91 ]

Las sociedades médicas y las guías profesionales recomiendan que el médico confirme que una persona tiene un alto riesgo de síndrome coronario crónico antes de realizar pruebas de imagen diagnósticas no invasivas para establecer un diagnóstico, [ 90 ] [ 92 ] [ 89 ] ya que es improbable que dichas pruebas cambien el tratamiento y resulten en un aumento de los costos. [ 90 ] Los pacientes que tienen un ECG normal y que pueden hacer ejercicio, por ejemplo, probablemente no merecen pruebas de imagen de rutina. [ 90 ]

Diagnóstico diferencial

Hay muchas causas de dolor de pecho , que puede originarse en el corazón, los pulmones , el tracto gastrointestinal , la aorta y otros músculos, huesos y nervios que rodean el pecho. [ 94 ] Además del infarto de miocardio, otras causas incluyen angina , suministro insuficiente de sangre ( isquemia ) a los músculos cardíacos sin evidencia de muerte celular, enfermedad por reflujo gastroesofágico ; embolia pulmonar , tumores de los pulmones, neumonía , fractura de costilla , costocondritis , insuficiencia cardíaca y otras lesiones musculoesqueléticas. [ 94 ] [ 24 ] Los diagnósticos diferenciales graves más raros incluyen disección aórtica , ruptura esofágica , neumotórax a tensión y derrame pericárdico que causa taponamiento cardíaco . [ 95 ] El dolor de pecho en un IM puede imitar la acidez estomacal . [ 41 ] Las causas de la disnea de inicio súbito generalmente involucran los pulmones o el corazón, incluyendo edema pulmonar , neumonía, reacciones alérgicas y asma , y ​​embolia pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda y acidosis metabólica . [ 94 ] Hay muchas causas diferentes de fatiga, y el infarto de miocardio no es una causa común. [ 96 ]

Prevención

Existe una gran superposición entre las recomendaciones de estilo de vida y actividad para prevenir un infarto de miocardio y las que pueden adoptarse como prevención secundaria después de un infarto de miocardio inicial, [ 72 ] debido a factores de riesgo compartidos y al objetivo de reducir la aterosclerosis que afecta a los vasos cardíacos. [ 28 ] La vacuna contra la influenza también parece proteger contra el infarto de miocardio con un beneficio del 15 al 45%. [ 97 ]

Prevención primaria

Estilo de vida

La actividad física puede reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, y se recomienda a las personas en riesgo realizar 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa a la semana. [ 98 ] Mantener un peso saludable, consumir alcohol dentro de los límites recomendados y dejar de fumar reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares. [ 98 ]

Sustituir las grasas saturadas por grasas insaturadas como el aceite de oliva y el aceite de colza puede reducir el riesgo de infarto de miocardio, [ 50 ] aunque no existe un consenso universal. [ 51 ] Algunas autoridades nacionales recomiendan modificaciones dietéticas, entre las que se incluyen aumentar la ingesta de almidón integral, reducir la ingesta de azúcar (en particular de azúcar refinada), consumir cinco porciones de frutas y verduras al día, consumir dos o más porciones de pescado a la semana y consumir de 4 a 5 porciones de frutos secos , semillas o legumbres sin sal a la semana. [ 98 ] El patrón dietético con mayor respaldo es la dieta mediterránea . [ 99 ] Los suplementos de vitaminas y minerales no tienen ningún beneficio comprobado, [ 100 ] ni tampoco los estanoles o esteroles vegetales . [ 98 ]

Las medidas de salud pública también pueden actuar a nivel poblacional para reducir el riesgo de infarto de miocardio, por ejemplo, reduciendo las dietas poco saludables (con exceso de sal, grasas saturadas y grasas trans), incluyendo el etiquetado de alimentos y los requisitos de comercialización, así como los requisitos para la restauración y los servicios de catering, y fomentando la actividad física. Esto puede formar parte de programas regionales de prevención de enfermedades cardiovasculares o mediante la evaluación del impacto en la salud de planes y políticas regionales y locales. [ 101 ]

La mayoría de las guías recomiendan combinar diferentes estrategias preventivas. Una revisión Cochrane de 2015 encontró cierta evidencia de que este enfoque podría ayudar con la presión arterial , el índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura . Sin embargo, no hubo suficiente evidencia para demostrar un efecto sobre la mortalidad o los eventos cardiovasculares reales. [ 102 ]    

Medicamento

Las estatinas , fármacos que actúan para reducir el colesterol en sangre, disminuyen la incidencia y la mortalidad por infartos de miocardio. [ 103 ] Suelen recomendarse en personas con un riesgo elevado de padecer enfermedades cardiovasculares. [ 98 ]

La aspirina se ha estudiado ampliamente en personas consideradas con mayor riesgo de infarto de miocardio. Según numerosos estudios en diferentes grupos (por ejemplo, personas con o sin diabetes), no parece haber un beneficio lo suficientemente fuerte como para superar el riesgo de hemorragia excesiva. [ 104 ] [ 105 ] Sin embargo, muchas guías de práctica clínica siguen recomendando la aspirina para la prevención primaria, [ 106 ] y algunos investigadores opinan que quienes tienen un riesgo cardiovascular muy alto pero un riesgo bajo de hemorragia deberían seguir recibiendo aspirina. [ 107 ]

Prevención secundaria

Existe una gran superposición entre las recomendaciones de estilo de vida y actividad para prevenir un infarto de miocardio y las que pueden adoptarse como prevención secundaria después de un infarto de miocardio inicial. [ 72 ] Las recomendaciones incluyen dejar de fumar , un regreso gradual al ejercicio, llevar una dieta saludable , baja en grasas saturadas y baja en colesterol , beber alcohol dentro de los límites recomendados , hacer ejercicio y tratar de alcanzar un peso saludable. [ 72 ] [ 108 ] El ejercicio es seguro y efectivo incluso si las personas han tenido stents o insuficiencia cardíaca, [ 109 ] y se recomienda comenzar gradualmente después de 1 a 2 semanas. [ 72 ] Se debe brindar asesoramiento sobre los medicamentos utilizados y sobre los signos de alerta de depresión. [ 72 ] Estudios previos sugirieron un beneficio de la suplementación con ácidos grasos omega-3, pero esto no se ha confirmado. [ 108 ]

Medicamentos

Tras un infarto, los nitratos, cuando se toman durante dos días, y los inhibidores de la ECA disminuyen el riesgo de muerte. [ 110 ] Otros medicamentos incluyen:

La aspirina se continúa indefinidamente, así como otro agente antiplaquetario como clopidogrel o ticagrelor ("terapia antiplaquetaria dual" o DAPT) durante un máximo de doce meses. [ 108 ] Si una persona tiene otra afección médica que requiere anticoagulación (por ejemplo, con warfarina ), esta puede necesitar ajustarse en función del riesgo de nuevos eventos cardíacos, así como del riesgo de hemorragia. [ 108 ] En quienes han recibido un stent, más de 12 meses de clopidogrel más aspirina no afectan el riesgo de muerte. [ 111 ]

Se recomienda iniciar la terapia con betabloqueantes como metoprolol o carvedilol dentro de las 24 horas, siempre que no haya insuficiencia cardíaca aguda o bloqueo cardíaco . [ 19 ] [ 85 ] La dosis debe aumentarse hasta la dosis máxima tolerada. [ 108 ] Contrariamente a la mayoría de las guías, el uso de betabloqueantes no parece afectar el riesgo de muerte, [ 112 ] [ 113 ] posiblemente porque otros tratamientos para el infarto de miocardio han mejorado. Cuando se administra medicación con betabloqueantes dentro de las primeras 24-72 horas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), no se salvan vidas. Sin embargo, se evitó que 1 de cada 200 personas sufriera un nuevo infarto de miocardio y que otra 1 de cada 200 tuviera un ritmo cardíaco anormal. Además, en 1 de cada 91 personas, la medicación causa una disminución temporal en la capacidad del corazón para bombear sangre . [ 114 ]

El tratamiento con inhibidores de la ECA debe iniciarse dentro de las 24 horas y continuarse indefinidamente a la dosis máxima tolerada. Esto se aplica siempre que no haya evidencia de empeoramiento de la insuficiencia renal , hiperpotasemia , hipotensión o estrechamiento conocido de las arterias renales . [ 72 ] Quienes no toleren los inhibidores de la ECA pueden ser tratados con un antagonista del receptor de angiotensina II . [ 108 ]

Se ha demostrado que la terapia con estatinas reduce la mortalidad y los eventos cardíacos posteriores, por lo que debe iniciarse para disminuir el colesterol LDL. También se pueden añadir otros medicamentos, como ezetimiba , con este objetivo en mente. [ 72 ]

Los antagonistas de la aldosterona ( espironolactona o eplerenona ) pueden utilizarse si hay evidencia de disfunción ventricular izquierda después de un infarto de miocardio, idealmente después de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA. [ 108 ] [ 115 ]

Otro

Se puede recomendar un desfibrilador , un dispositivo eléctrico conectado al corazón e insertado quirúrgicamente bajo la piel. Esto es especialmente importante si existen signos persistentes de insuficiencia cardíaca, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja y un grado II o III de la New York Heart Association después de 40 días del infarto. [ 72 ] Los desfibriladores detectan arritmias potencialmente fatales y administran una descarga eléctrica a la persona para despolarizar una masa crítica del músculo cardíaco. [ 116 ]

Gestión

Un infarto de miocardio requiere atención médica inmediata. El tratamiento tiene como objetivo preservar la mayor cantidad posible de músculo cardíaco y prevenir complicaciones adicionales. [ 28 ] El tratamiento depende de si el infarto de miocardio es un STEMI o un NSTEMI. [ 72 ] El tratamiento en general tiene como objetivo desbloquear los vasos sanguíneos, reducir el tamaño del coágulo sanguíneo, reducir la isquemia y modificar los factores de riesgo con el fin de prevenir futuros infartos de miocardio. [ 28 ] Además, el tratamiento principal para los infartos de miocardio con evidencia electrocardiográfica de elevación del segmento ST (STEMI) incluye trombolisis o intervención coronaria percutánea , aunque la ICP también se realiza idealmente dentro de 1 a 3 días para el NSTEMI. [ 72 ] Además del juicio clínico , se puede utilizar la estratificación del riesgo para guiar el tratamiento, como con los sistemas de puntuación TIMI y GRACE . [ 16 ] [ 72 ] [ 117 ]

Dolor

El dolor asociado al infarto de miocardio se trata a menudo con nitroglicerina , un vasodilatador , o con opioides como la morfina . [ 28 ] La nitroglicerina (administrada sublingualmente o inyectada en una vena ) puede mejorar el suministro de sangre al corazón. [ 28 ] Es una parte importante del tratamiento por sus efectos analgésicos, aunque no hay un beneficio comprobado en la mortalidad . [ 28 ] [ 118 ] También se puede usar morfina u otros opioides, y son eficaces para el dolor asociado al STEMI. [ 28 ] Hay poca evidencia de que la morfina muestre algún beneficio en los resultados generales , y hay cierta evidencia de daño potencial. [ 119 ] [ 120 ]

Antitrombóticos

La aspirina , un fármaco antiplaquetario , se administra como dosis de carga para reducir el tamaño del coágulo y disminuir la coagulación posterior en la arteria afectada. [ 28 ] [ 72 ] Se sabe que disminuye la mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio en al menos un 50%. [ 72 ] Los inhibidores de P2Y12 como clopidogrel , prasugrel y ticagrelor se administran simultáneamente, también como dosis de carga, y la dosis depende de si se planea un manejo quirúrgico posterior o fibrinólisis. [ 72 ] Prasugrel y ticagrelor se recomiendan en las guías europeas y americanas, ya que son activos más rápidamente y de manera más constante que clopidogrel. [ 72 ] Los inhibidores de P2Y12 se recomiendan tanto en NSTEMI como en STEMI, incluyendo en PCI, y la evidencia también sugiere una mejor mortalidad. [ 72 ] Las heparinas , particularmente en su forma no fraccionada, actúan en varios puntos de la cascada de coagulación , ayudan a prevenir el agrandamiento de un coágulo y también se administran en el infarto de miocardio, debido a la evidencia que sugiere una mejora en las tasas de mortalidad. [ 72 ] En escenarios de muy alto riesgo, se pueden utilizar inhibidores del receptor α IIb β 3a de la glicoproteína plaquetaria , como eptifibatida o tirofibán . [ 72 ]

Existe evidencia variable sobre los beneficios en la mortalidad en el NSTEMI. Una revisión de 2014 de los inhibidores de P2Y12, como el clopidogrel, encontró que no modifican el riesgo de muerte cuando se administran a personas con sospecha de NSTEMI antes de la ICP, [ 121 ] ni las heparinas modifican el riesgo de muerte. [ 122 ] Sí disminuyen el riesgo de sufrir un nuevo infarto de miocardio. [ 72 ] [ 122 ]

Angiografía

Inserción de un stent para ensanchar la arteria.

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es el tratamiento de elección para el STEMI si se puede realizar de manera oportuna, idealmente dentro de los 90-120 minutos posteriores al contacto con un profesional médico. [ 72 ] [ 123 ] Algunos recomiendan que también se realice en el NSTEMI dentro de 1-3 días, particularmente cuando se considera de alto riesgo. [ 72 ] Sin embargo, una revisión de 2017 no encontró diferencias entre la ICP temprana versus tardía en el NSTEMI. [ 124 ]

La ICP implica pequeñas sondas, insertadas a través de vasos sanguíneos periféricos como la arteria femoral o la arteria radial hasta los vasos sanguíneos del corazón. Luego, las sondas se utilizan para identificar y eliminar obstrucciones mediante pequeños balones , que se arrastran a través del segmento bloqueado, arrastrando el coágulo , o mediante la inserción de stents . [ 28 ] [ 72 ] El injerto de derivación de la arteria coronaria solo se considera cuando el área afectada del músculo cardíaco es grande y la ICP no es adecuada, por ejemplo, en casos de anatomía cardíaca compleja. [ 125 ] Después de la ICP, generalmente se administra aspirina de forma indefinida y terapia antiplaquetaria dual (generalmente aspirina y clopidogrel ) durante al menos un año. [ 19 ] [ 72 ] [ 126 ]

Fibrinólisis

Si no se puede realizar una ICP dentro de 90 a 120 minutos en STEMI entonces se recomienda la fibrinólisis, preferiblemente dentro de los 30 minutos de llegada al hospital. [ 72 ] [ 127 ] Si una persona ha tenido síntomas durante 12 a 24 horas la evidencia de efectividad de la trombolisis es menor y si ha tenido síntomas durante más de 24 horas no se recomienda. [ 128 ] La trombolisis implica la administración de medicamentos que activan las enzimas que normalmente disuelven los coágulos de sangre . Estos medicamentos incluyen activador tisular del plasminógeno , reteplasa , estreptoquinasa y tenecteplasa . [ 28 ] La trombolisis no se recomienda en varias situaciones, particularmente cuando está asociada con un alto riesgo de sangrado o potencial de sangrado problemático, como sangrado activo, accidentes cerebrovasculares previos o hemorragias en el cerebro, o hipertensión grave . Las situaciones en las que se puede considerar la trombolisis, pero con precaución, incluyen cirugía reciente, uso de anticoagulantes, embarazo y propensión al sangrado. [ 28 ] Los principales riesgos de la trombolisis son hemorragia mayor y hemorragia intracraneal . [ 28 ] La trombolisis prehospitalaria reduce el tiempo hasta el tratamiento trombolítico, según estudios realizados en países de mayores ingresos; sin embargo, no está claro si esto tiene un impacto en las tasas de mortalidad. [ 129 ]

Otro

En el pasado, se recomendaba el oxígeno de alto flujo para todas las personas con un posible infarto de miocardio. [ 85 ] Más recientemente, no se encontró evidencia que justificara su uso rutinario en personas con niveles normales de oxígeno y existe un riesgo potencial de daño derivado de la intervención. [ 130 ] [ 131 ] [ 132 ] [ 133 ] [ 134 ] Por lo tanto, actualmente el oxígeno solo se recomienda si se detectan niveles bajos de oxígeno o si la persona presenta dificultad respiratoria. [ 28 ] [ 85 ]

Si a pesar de la trombolisis persiste un shock cardiogénico significativo , dolor torácico intenso continuo o una mejoría inferior al 50 % en la elevación del segmento ST en el registro del ECG después de 90 minutos, entonces está indicada la ICP de rescate de forma urgente. [ 135 ] [ 136 ]

Quienes han sufrido un paro cardíaco pueden beneficiarse de un control de temperatura específico con evaluación para la implementación de protocolos de hipotermia. Además, quienes sufren un paro cardíaco y presentan elevación del segmento ST en cualquier momento, generalmente deben someterse a una angiografía. [ 19 ] Los antagonistas de la aldosterona parecen ser útiles en personas que han sufrido un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y no presentan insuficiencia cardíaca. [ 137 ]

Rehabilitación y ejercicio

La rehabilitación cardíaca beneficia a muchos que han sufrido un infarto de miocardio, [ 72 ] incluso si ha habido un daño cardíaco sustancial y la consiguiente insuficiencia ventricular izquierda . Debe comenzar poco después del alta hospitalaria. El programa puede incluir consejos sobre estilo de vida, ejercicio, apoyo social, así como recomendaciones sobre conducir, volar, participar en deportes, manejo del estrés y relaciones sexuales. [ 108 ] El regreso a la actividad sexual después de un infarto de miocardio es una preocupación importante para la mayoría de los pacientes y es un área importante a tratar en la prestación de atención integral. [ 138 ] [ 139 ]

A corto plazo, los programas de rehabilitación cardiovascular basados ​​en el ejercicio pueden reducir el riesgo de infarto de miocardio, disminuyen un gran número de hospitalizaciones por todas las causas, reducen los costos hospitalarios, mejoran la calidad de vida relacionada con la salud y tienen un pequeño efecto sobre la mortalidad por todas las causas . [ 140 ] Los estudios a largo plazo indican que los programas de rehabilitación cardiovascular basados ​​en el ejercicio pueden reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto de miocardio.

Pronóstico

El pronóstico después de un infarto de miocardio varía mucho dependiendo de la extensión y ubicación del músculo cardíaco afectado, y el desarrollo y manejo de las complicaciones. [ 16 ] El pronóstico es peor con la edad avanzada y el aislamiento social. [ 16 ] Los infartos anteriores, la taquicardia o fibrilación ventricular persistente, el desarrollo de bloqueos cardíacos y la disfunción ventricular izquierda están todos asociados con un peor pronóstico. [ 16 ] Sin tratamiento, aproximadamente una cuarta parte de los afectados por IM mueren en minutos y alrededor del cuarenta por ciento en el primer mes. [ 16 ] Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad por infarto de miocardio han mejorado a lo largo de los años debido a un tratamiento más temprano y mejor: [ 30 ] en aquellos que tienen un STEMI en los Estados Unidos, entre el 5 y el 6  por ciento mueren antes de salir del hospital y entre el 7 y el 18  por ciento mueren en un año. [ 19 ]

Es poco común que los bebés sufran un infarto de miocardio, pero cuando ocurre, aproximadamente la mitad fallece. [ 141 ] A corto plazo, los neonatos supervivientes parecen tener una calidad de vida normal. [ 141 ]

Complicaciones

Las complicaciones pueden ocurrir inmediatamente después del infarto de miocardio o pueden tardar en desarrollarse. Las alteraciones del ritmo cardíaco , incluyendo fibrilación auricular , taquicardia y fibrilación ventricular y bloqueo cardíaco , pueden surgir como resultado de la isquemia, la cicatrización cardíaca y la ubicación del infarto. [ 16 ] [ 72 ] El accidente cerebrovascular también es un riesgo, ya sea como resultado de coágulos transmitidos desde el corazón durante la ICP, como resultado de sangrado después de la anticoagulación, o como resultado de alteraciones en la capacidad del corazón para bombear eficazmente como resultado del infarto. [ 72 ] Es posible la regurgitación de sangre a través de la válvula mitral , particularmente si el infarto causa disfunción del músculo papilar. [ 72 ] Puede desarrollarse un choque cardiogénico como resultado de la incapacidad del corazón para bombear sangre adecuadamente, dependiendo del tamaño del infarto, y es más probable que ocurra dentro de los días posteriores a un infarto agudo de miocardio. El choque cardiogénico es la principal causa de mortalidad intrahospitalaria. [ 30 ] [ 72 ] La ruptura de la pared divisoria ventricular o de la pared del ventrículo izquierdo puede ocurrir en las primeras semanas. [ 72 ] El síndrome de Dressler , una reacción posterior a infartos más grandes y una causa de pericarditis , también es posible. [ 72 ]

La insuficiencia cardíaca puede desarrollarse como consecuencia a largo plazo, con una capacidad reducida del músculo cardíaco para bombear, cicatrización y un aumento del tamaño del músculo existente. El aneurisma del miocardio del ventrículo izquierdo se desarrolla en aproximadamente el 10 % de los infartos de miocardio y es en sí mismo un factor de riesgo para la insuficiencia cardíaca, la arritmia ventricular y la formación de coágulos . [ 16 ]

Los factores de riesgo de complicaciones y muerte incluyen la edad, parámetros hemodinámicos (como insuficiencia cardíaca , paro cardíaco al ingreso, presión arterial sistólica o clase Killip de dos o más), desviación del segmento ST, diabetes, creatinina sérica , enfermedad vascular periférica y elevación de marcadores cardíacos. [ 142 ] [ 143 ] [ 144 ]

Epidemiología

El infarto de miocardio es una presentación común de la enfermedad de las arterias coronarias . La Organización Mundial de la Salud estimó en 2004 que el 12,2 % de las muertes en todo el mundo se debían a la cardiopatía isquémica; [ 145 ] siendo la principal causa de muerte en países de ingresos altos o medios y la segunda después de las infecciones de las vías respiratorias inferiores en países de ingresos bajos . [ 145 ] En todo el mundo, más de 3 millones de personas sufren STEMI y 4 millones sufren NSTEMI al año. [ 18 ] Los STEMI ocurren aproximadamente el doble de veces en hombres que en mujeres. [ 19 ]

Las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) se han ralentizado o disminuido en la mayoría de los países de altos ingresos, aunque las enfermedades cardiovasculares aún representaron una de cada tres muertes en Estados Unidos en 2008. [ 146 ] Por ejemplo, las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares disminuyeron casi un tercio entre 2001 y 2011 en Estados Unidos. [ 147 ]

Por el contrario, la cardiopatía isquémica (CI) se está convirtiendo en una causa de muerte cada vez más frecuente en el mundo en desarrollo. Por ejemplo, en India , la CI se había convertido en la principal causa de muerte en 2004, con 1,46 millones de fallecimientos (14 % del total de muertes), y se esperaba que las muertes debidas a la CI se duplicaran entre 1985 y 2015. [ 148 ] A nivel mundial, se prevé que los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) perdidos por cardiopatía isquémica representen el 5,5 % del total de AVAD en 2030, lo que la convierte en la segunda causa más importante de discapacidad (después del trastorno depresivo unipolar ), así como en la principal causa de muerte para esa fecha. [ 145 ]

Determinantes sociales de la salud

Los determinantes sociales como la desventaja del vecindario , el estatus migratorio , la falta de apoyo social , el aislamiento social y el acceso a los servicios de salud juegan un papel importante en el riesgo de infarto de miocardio y la supervivencia. [ 149 ] [ 150 ] [ 151 ] [ 152 ] Los estudios han demostrado que el bajo nivel socioeconómico se asocia con un mayor riesgo de menor supervivencia. Hay disparidades bien documentadas en la supervivencia al infarto de miocardio según el nivel socioeconómico, la raza , la educación y la pobreza a nivel de distrito censal . [ 153 ]

Raza: En Estados Unidos, los afroamericanos tienen una mayor carga de infarto de miocardio y otros eventos cardiovasculares. A nivel poblacional, existe una mayor prevalencia general de factores de riesgo que no se reconocen y, por lo tanto, no se tratan, lo que aumenta la probabilidad de que estas personas experimenten resultados adversos y, por consiguiente, una mayor morbilidad y mortalidad . [ 154 ] De manera similar, los asiáticos del sur (incluidos los que han emigrado a otros países del mundo) experimentan tasas más altas de infartos agudos de miocardio a edades más tempranas, lo que puede explicarse en gran medida por una mayor prevalencia de factores de riesgo a edades más tempranas. [ 155 ]

Estatus socioeconómico: Entre las personas que viven en áreas de bajo nivel socioeconómico (NSE), que representan cerca del 25% de la población de EE. UU., los infartos de miocardio (IM) ocurrieron con el doble de frecuencia en comparación con las personas que vivían en áreas de mayor NSE. [ 156 ]

Estatus migratorio: En 2018, muchos inmigrantes con estatus legal que cumplían los requisitos para recibir cobertura médica permanecieron sin seguro debido a que las familias inmigrantes enfrentaron diversas barreras para la inscripción, como el miedo, la confusión sobre las políticas de elegibilidad, la dificultad para comprender el proceso de inscripción y las dificultades lingüísticas y de alfabetización . Los inmigrantes indocumentados sin seguro médico no pueden acceder a las opciones de cobertura debido a su estatus migratorio. [ 157 ]

Acceso a la atención médica: La falta de seguro médico y las preocupaciones financieras sobre el acceso a la atención se asociaron con retrasos en la búsqueda de atención de emergencia para el infarto agudo de miocardio, lo que puede tener consecuencias adversas significativas en los resultados de los pacientes. [ 158 ]

Educación: Los investigadores descubrieron que, en comparación con las personas con títulos de posgrado , aquellas con menor nivel educativo parecían tener un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco, morir por un evento cardiovascular y morir en general. [ 159 ]

Sociedad y cultura

Las representaciones de ataques cardíacos en los medios populares a menudo incluyen colapso o pérdida de conciencia, que no son síntomas comunes; estas representaciones contribuyen a una desinformación generalizada sobre los síntomas de los infartos de miocardio, lo que a su vez contribuye a que las personas no reciban atención cuando deberían. [ 160 ]

En el derecho consuetudinario , en general, un infarto de miocardio es una enfermedad , pero a veces puede ser una lesión . Esto puede generar problemas de cobertura en la administración de los sistemas de seguro sin culpa, como la compensación laboral . En general, un ataque cardíaco no está cubierto; [ 161 ] sin embargo, puede ser una lesión relacionada con el trabajo si resulta, por ejemplo, de un estrés emocional inusual o un esfuerzo inusual. [ 162 ] Además, en algunas jurisdicciones, los ataques cardíacos sufridos por personas en ciertas ocupaciones, como los agentes de policía, pueden clasificarse como lesiones en el cumplimiento del deber por ley o política. [ 163 ] En algunos países o estados, una persona que ha sufrido un infarto de miocardio puede verse impedida de participar en actividades que pongan en riesgo la vida de otras personas, por ejemplo, conducir un automóvil o pilotar un avión. [ 164 ]

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Fuentes

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Lecturas adicionales

  • Min Cho S, et  al. (2021). "Aprendizaje automático comparado con modelos estadísticos convencionales para predecir la rehospitalización y la mortalidad por infarto de miocardio: una revisión sistemática". Canadian Journal of Cardiology . 37 (8). Elsevier: 1207– 1214. doi : 10.1016/j.cjca.2021.02.020 . PMID 33677098. S2CID 232141652 .  
  • Sitio web de la Asociación Americana del Corazón sobre ataques cardíacos : información y recursos para prevenir, reconocer y tratar un ataque cardíaco.
  • Puntuación TIMI para UA/NSTEMI archivada el 05/11/2016 en Wayback Machine y STEMI archivada el 19/03/2009 en Wayback Machine
  • Puntuación HEART para eventos cardíacos mayores Archivada el 28/10/2016 en Wayback Machine
  • "Ataque al corazón" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.