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Intervención coronaria percutánea

La intervención coronaria percutánea ( ICP ) es un procedimiento mínimamente invasivo no quirúrgico que se utiliza para tratar el estrechamiento de las arterias coronarias del c...

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La intervención coronaria percutánea ( ICP ) es un procedimiento mínimamente invasivo no quirúrgico que se utiliza para tratar el estrechamiento de las arterias coronarias del corazón , característico de la enfermedad arterial coronaria . [ 2 ] El procedimiento consiste en la colocación e implantación de stents coronarios , tubos permanentes de malla metálica, para abrir las arterias coronarias estrechadas. La ICP se considera "no quirúrgica" porque utiliza una pequeña incisión en una arteria periférica (pierna/brazo) para acceder al sistema arterial; un procedimiento quirúrgico equivalente implicaría la apertura de la pared torácica para acceder a la zona del corazón. El término " angioplastia coronaria con stent" es sinónimo de ICP. El procedimiento permite visualizar los vasos sanguíneos mediante fluoroscopia y contraste . La ICP la realiza un cardiólogo intervencionista en un laboratorio de cateterismo . [ 3 ]

Los pacientes que se someten a una ICP se dividen en dos grandes grupos: aquellos que sufren un infarto y se encuentran en una sala de urgencias de cuidados intensivos, y aquellos con alto riesgo clínico de sufrir un infarto en el futuro. La ICP es una alternativa a la cirugía invasiva de revascularización coronaria ( CABG , a menudo denominada "cirugía de bypass"), que consiste en derivar arterias estrechadas mediante el injerto de vasos sanguíneos de otras partes del cuerpo. La angioplastia coronaria fue introducida por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig en Suiza. [ 4 ]

Usos médicos

Angiografía coronaria y angioplastia en el infarto agudo de miocardio (izquierda: arteria coronaria derecha ocluida, derecha: arteria coronaria derecha dilatada con éxito).
Estenosis crítica y severa (95%) de la arteria descendente anterior proximal en un paciente con advertencia de Wellens
Colocación del stent. A , el catéter/dispositivo DES se inserta a través de la lesión. B , el balón se infla con solución salina introducida a través del catéter en el componente DES/balón, expandiendo el DES y comprimiéndolo contra la pared arterial. C , se retiran el catéter y el balón desinflado, dejando el DES firmemente incrustado en la pared arterial.

La ICP se utiliza para abrir una o varias arterias coronarias bloqueadas y restablecer el flujo sanguíneo arterial al músculo cardíaco, sin necesidad de cirugía a corazón abierto. En pacientes con síndromes coronarios agudos, la ICP puede ser apropiada; las guías y las mejores prácticas están en constante evolución. [ 5 ] El tiempo transcurrido desde el inicio del infarto hasta el tratamiento es importante e influye significativamente en los resultados clínicos de los procedimientos de ICP. La rápida reperfusión del músculo cardíaco es fundamental para prevenir un mayor daño muscular causado por los infartos; este tiempo se conoce como tiempo "desde el inicio hasta la llegada" y tiempo "desde la llegada hasta la angioplastia". Reducir este tiempo es un objetivo importante en el ámbito de la atención de urgencias y hospitalaria. Desde finales de la década de 1990, diversas organizaciones y grupos hospitalarios han impulsado iniciativas para reducir este tiempo de tratamiento. [ 6 ]

El uso de ICP además de medicamentos antianginosos en la angina estable puede reducir el número de pacientes con ataques de angina hasta 3 años después de la terapia, [ 7 ] pero no reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio futuro o necesidad de otras intervenciones. [ 8 ]

Eventos adversos

La ICP es una práctica común y conlleva varios riesgos; [ 9 ] sin embargo, las complicaciones graves del procedimiento son poco frecuentes. La ICP se realiza mediante procedimientos mínimamente invasivos con catéter por un cardiólogo intervencionista, un médico con formación especializada en el tratamiento del corazón. [ 10 ]

En la mayoría de los pacientes que no reciben ICP primaria (es decir, que no se someten a ICP para tratar un infarto), el paciente suele estar despierto durante el procedimiento y puede experimentar molestias en el pecho. El sangrado en el punto de inserción en la ingle (arteria femoral) o la muñeca (arteria radial) es frecuente, en parte debido al uso de fármacos antiplaquetarios . Es común la aparición de hematomas , pero ocasionalmente puede formarse uno . Esto puede retrasar el alta hospitalaria, ya que el flujo sanguíneo desde la arteria hacia el hematoma puede continuar (pseudoaneurisma), lo que requiere reparación quirúrgica. La infección en el sitio de punción cutánea es rara y la disección (desgarro) en la pared interna de un vaso sanguíneo arterial es poco común. Es posible una reacción alérgica al medio de contraste utilizado, pero se ha reducido con los agentes más recientes. [ 11 ] Puede producirse un deterioro de la función renal en pacientes con enfermedad renal preexistente, pero la insuficiencia renal que requiere diálisis es rara. Las complicaciones del acceso vascular son menos frecuentes y menos graves cuando el procedimiento se realiza a través de la arteria radial. [ 12 ]

Los riesgos más graves son muerte , accidente cerebrovascular , fibrilación ventricular ( la taquicardia ventricular no sostenida es común), infarto de miocardio (ataque cardíaco, IM) y disección aórtica . Un ataque cardíaco durante o poco después del procedimiento ocurre en el 0,3% de los casos; esto puede requerir cirugía de bypass de arteria coronaria de emergencia . [ 13 ] La lesión del músculo cardíaco caracterizada por niveles elevados de CK-MB , troponina I y troponina T puede ocurrir hasta en el 30% de todos los procedimientos de ICP. Las enzimas elevadas se han asociado con resultados clínicos posteriores, como un mayor riesgo de muerte, IM posterior y necesidad de procedimientos de revascularización repetidos. [ 14 ] [ 15 ] La angioplastia realizada poco después de un IM tiene riesgo de causar un accidente cerebrovascular , pero este es menor que el riesgo de un accidente cerebrovascular después de la terapia con fármacos trombolíticos. [ 16 ]

Como en cualquier procedimiento cardíaco, las complicaciones pueden, aunque raramente, causar la muerte. La tasa de mortalidad durante la angioplastia es del 1,2 %. [ 17 ] A veces, puede producirse dolor en el pecho durante la angioplastia debido a que el balón bloquea brevemente el suministro de sangre al corazón. El riesgo de complicaciones es mayor en: [ 18 ]

  • Personas de 65 años o más
  • Personas con enfermedad renal o diabetes
  • Mujer
  • Personas que tienen una función de bombeo deficiente en sus corazones.
  • Personas que padecen enfermedades cardíacas extensas y obstrucciones

Procedimiento

La angioplastia con balón consiste en inflar un balón (a menudo parte de un dispositivo médico integrado que combina un balón, una guía y un stent) dentro de la arteria coronaria para fragmentar la placa que causa la oclusión en las paredes de la arteria. La angioplastia con balón se realiza con frecuencia como parte de un procedimiento de ICP, pero rara vez es el único procedimiento realizado. Los procedimientos comúnmente asociados con la ICP son:

  • Implantación de stents
  • Reducción de la obstrucción arterial: eliminación o remodelación de la placa.
    • Aterectomía rotacional, orbital y/o láser (extracción de la placa)
  • Braquiterapia (uso de una fuente radiactiva para inhibir la reestenosis )
  • Litotricia intravascular coronaria (IVL), o el uso de ondas sónicas para fragmentar las placas calcificadas.

La ICP consiste en la preparación de la zona de la piel a la que se va a acceder (ingle o brazo), mediante el afeitado y la aplicación de un agente bacteriostático, generalmente un producto a base de clorhexidina . Se inserta una aguja introductora en la arteria objetivo. Una vez obtenido el acceso, se inserta una vaina introductora para mantener la arteria abierta. Este procedimiento se denomina acceso percutáneo . A partir de 2023, los sistemas de catéteres utilizados en los procedimientos de ICP suelen ser dispositivos médicos totalmente integrados. Generalmente se les denomina catéteres "sobre alambre" u OTW. [ 19 ] Típicamente tienen dos lúmenes (una cavidad dentro de cualquier estructura tubular), el más grande para la guía de navegación altamente flexible y el más pequeño para inflar y desinflar el balón o el conjunto balón/catéter. El lumen de la guía se extiende a lo largo de todo el catéter. Un balón-stent suele formar parte del dispositivo ensamblado; otras características también pueden formar parte del diseño del dispositivo médico dependiendo de la naturaleza del procedimiento. [ 20 ]

El cardiólogo intervencionista utiliza el punto de entrada creado durante el acceso percutáneo para introducir el sistema de catéter y guiarlo hacia la zona ocluida de la arteria coronaria que se está tratando, utilizando fluoroscopia y contrastes radiopacos como herramienta de imagen. El dispositivo y sus componentes de balón/stent se pueden inflar para abrir la zona estenótica de la arteria. Cuando se utiliza un stent, la malla del tubo del stent se colapsa inicialmente sobre el componente de balón del catéter. En este estado colapsado, es lo suficientemente pequeño como para pasar a través de arterias periféricas relativamente estrechas y luego se infla mediante el balón subyacente y se presiona firmemente contra la pared de la arteria coronaria enferma. Se expande mediante la presión introducida al inyectar solución salina fisiológica en el dispositivo a través de la luz del catéter aún conectado. El tiempo de inflado y la presión utilizada se registran durante este procedimiento de colocación. Después del inflado/desinflado del balón o la colocación del stent, se retira el dispositivo de colocación/balón desinflado, dejando el stent en su lugar. [ 21 ] [ 22 ]

El cardiólogo intervencionista decide la mejor manera de tratar la obstrucción durante la ICP/colocación del stent, basándose en datos en tiempo real. El cardiólogo utiliza datos de imagen proporcionados tanto por la ecografía intravascular (IVUS) como por la fluoroscopia (combinada con un colorante radiopaco ) durante el procedimiento. La información obtenida de estas dos fuentes le permite al cardiólogo seguir la trayectoria del catéter a medida que se desplaza por los vasos arteriales. Esta información también ayuda a determinar la ubicación y las características físicas de la(s) placa(s) que causan el estrechamiento de las arterias. Los datos de estas dos técnicas se utilizan para posicionar correctamente el stent y obtener información detallada sobre la anatomía arterial coronaria. Esta anatomía varía considerablemente entre individuos, por lo que disponer de esta información resulta crucial para un tratamiento eficaz. Los datos obtenidos se graban en vídeo y son valiosos en casos en los que se necesite un tratamiento futuro. [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]

Tipos de stent

Un stent coronario colocado mediante intervención coronaria percutánea.

Los stents metálicos convencionales (BMS) proporcionan una estructura mecánica que mantiene abierta la pared arterial, previniendo la estenosis o estrechamiento de las arterias coronarias. Los stents liberadores de fármacos (DES) más recientes son stents tradicionales con un recubrimiento de polímero que contiene fármacos que inhiben la proliferación celular. Estos fármacos antiproliferativos se liberan lentamente con el tiempo para ayudar a prevenir el crecimiento del tejido.

Se ha demostrado que los stents DES ayudan a prevenir la reestenosis arterial mediante mecanismos que se basan en la supresión del crecimiento tisular en el sitio del stent y la modulación local de las respuestas inflamatorias e inmunitarias del cuerpo. Los dos primeros stents liberadores de fármacos que se utilizaron fueron el stent liberador de paclitaxel y el stent liberador de sirolimus , ambos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). La mayoría de los stents liberadores de fármacos aprobados actualmente por la FDA utilizan sirolimus (también conocido como rapamicina), everolimus y zotarolimus . Los stents liberadores de Biolimus A9, que utilizan polímeros biodegradables, están aprobados fuera de los Estados Unidos [ 27 ].

Las tecnologías PCI de nueva generación buscan reducir el riesgo de trombosis tardía del stent u otros eventos adversos a largo plazo. Algunos productos DES comercializan un recubrimiento de polímero biodegradable con la creencia de que los recubrimientos de polímero permanente de los DES contribuyen a la inflamación a largo plazo. Otras estrategias: Un estudio más reciente propone que, en el caso de la población con diabetes mellitus —una población particularmente en riesgo—, un tratamiento con balón liberador de paclitaxel seguido de BMS puede reducir la incidencia de reestenosis coronaria o infarto de miocardio en comparación con la administración de BMS solo. [ 28 ]

Tras la colocación de un stent o andamiaje, el paciente debe tomar dos medicamentos antiplaquetarios (aspirina y uno de los otros fármacos disponibles) durante varios meses para ayudar a prevenir la formación de coágulos sanguíneos. La duración del tratamiento con doble terapia antiplaquetaria se individualiza según el riesgo de eventos isquémicos y hemorragias. [ 29 ]

Aspiración de trombos

En la ICP primaria, la angiografía puede mostrar trombos (coágulos de sangre) dentro de las arterias coronarias. Se han realizado varios estudios para determinar si la aspiración de estos coágulos (aspiración de trombos o trombectomía manual) es beneficiosa. Por el momento, no hay evidencia de que la aspiración rutinaria de coágulos mejore los resultados. [ 30 ]

lesiones complejas

Las lesiones con un alto grado de depósito de calcio dentro de la pared del vaso, especialmente si el calcio es circunferencial, se consideran difíciles de dilatar en lo que respecta a la angioplastia con balón . Las lesiones complejas son uno de los principales predictores de un mal resultado en la intervención coronaria percutánea (ICP), [ 31 ] por lo que es necesaria la modificación de la lesión de calcio antes de la implantación de stents. El objetivo es crear fisuras en el calcio dentro de la pared del vaso para aumentar la probabilidad de una expansión exitosa de la estenosis y la colocación del stent final. [ 32 ] [ 33 ] Esto se logra tradicionalmente mediante angioplastia con balón o estrategias de desbultamiento que incluyen aterectomía rotacional, orbital y láser. Sin embargo, la litotricia intravascular coronaria mediante ondas de choque acústicas es un enfoque novedoso para tratar el calcio superficial y profundo en la pared del vaso. [ 34 ]

Recuperación y rehabilitación

Para muchos pacientes, el procedimiento de colocación de stent no requiere hospitalización. Gran parte del tiempo de recuperación inmediata posterior a la colocación del stent se dedica a asegurar que el sitio de acceso no sangre. Generalmente, se monitoriza al paciente mediante ECG, entre otros. Los medicamentos para prevenir la formación de coágulos sanguíneos, tanto en general como en el stent, se administran inmediatamente después del procedimiento, comúnmente en forma de una dosis de carga inmediata del potente anticoagulante Plavix, administrado en comprimidos. También se utilizan otros anticoagulantes, y la combinación de aspirina y Plavix es una práctica anticoagulante habitual. En pacientes que han sufrido un infarto, la duración de la hospitalización depende en gran medida del daño muscular causado por el evento. [ 35 ]

Si se ha colocado un stent como parte del procedimiento de ICP, se le entregará al paciente una "tarjeta de dispositivo médico" (EE. UU.) con información sobre el stent implantado, como un número de serie del dispositivo médico. Esto es importante, ya que informa a los médicos que realicen futuros procedimientos médicos potenciales. Este es también el caso de los sistemas de cierre arterial, que también son dispositivos médicos. [ 36 ]

Generalmente se presenta dolor significativo en el punto de acceso al sistema arterial, y son muy comunes los hematomas de tamaño considerable (moretones importantes). Este dolor suele mejorar después de una semana aproximadamente. Por lo general, se recomienda a los pacientes que descansen durante una o dos semanas y que eviten levantar objetos pesados, principalmente para asegurar la correcta cicatrización del sitio de acceso. Las citas de seguimiento con un cardiólogo o médico de atención primaria dentro de las dos semanas posteriores al procedimiento son una práctica estándar a nivel mundial. [ 3 ]

Es práctica habitual realizar exámenes de seguimiento cada tres a seis meses durante el primer año, aunque estas prácticas varían según la región y el profesional. No se indica de forma rutinaria una angiografía coronaria diagnóstica adicional tras la implantación de un stent coronario. Si se sospecha progresión de la cardiopatía, se realizará una prueba de esfuerzo; los pacientes que desarrollen síntomas o muestren evidencia de isquemia en dicha prueba podrían someterse a un nuevo cateterismo cardíaco diagnóstico. [ 35 ]

Los exámenes físicos desempeñan un papel importante después de los procedimientos de angioplastia coronaria con colocación de stent. En pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones y en aquellos con problemas coronarios más complejos, puede estar indicada la angiografía independientemente de los resultados de las pruebas de esfuerzo no invasivas. [ 36 ]

Las actividades de rehabilitación cardíaca dependen de muchos factores, pero en gran medida están relacionadas con el grado de daño del músculo cardíaco previo al procedimiento PCI/DES. Muchos pacientes que se someten a este procedimiento no han sufrido un infarto y pueden no presentar daños significativos en el corazón. Otros pueden haber sufrido un infarto grave y la capacidad de su corazón para bombear sangre oxigenada al cuerpo puede estar comprometida. Las actividades de rehabilitación se prescriben según las necesidades de cada persona. [ 37 ]

Uso

La angioplastia coronaria percutánea es uno de los procedimientos más comunes que se realizan durante las hospitalizaciones en los Estados Unidos; representó el 3,6 % de todos los procedimientos quirúrgicos realizados en 2011. [ 38 ] Sin embargo, entre 2001 y 2011, su volumen disminuyó un 28 %, de 773.900 procedimientos quirúrgicos realizados en 2001 a 560.500 procedimientos en 2011. [ 39 ]

Comparación con la cirugía de revascularización coronaria (CABG)

Existen datos contradictorios sobre los resultados clínicos al comparar la ICP/Stent y la cirugía de revascularización coronaria (CABG). La mayoría de los estudios sugieren que la CABG ofrece ventajas en la reducción de la mortalidad y el infarto de miocardio en personas con obstrucciones multivaso en comparación con la ICP. [ 40 ] Las evaluaciones se complican por consideraciones como el hecho de que la ICP es un procedimiento mínimamente invasivo y la CABG es una cirugía mayor. [ 41 ] Diferentes estudios de modelización han llegado a conclusiones opuestas sobre la relación coste-efectividad de la ICP y la CABG en personas con isquemia miocárdica que no mejora con el tratamiento médico. [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]

Historia

La angioplastia coronaria, también conocida como angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), debido a que se realiza a través de la piel y a través de la luz de la arteria, fue desarrollada por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig . El primer procedimiento tuvo lugar el viernes 16 de septiembre de 1977 en Zúrich , Suiza . [ 45 ] La adopción del procedimiento se aceleró tras el traslado de Gruentzig a la Universidad de Emory en Estados Unidos. El primer becario de Gruentzig en Emory fue Merril Knudtson , quien, para 1981, ya lo había introducido en Calgary , Alberta , Canadá . [ 46 ] A mediados de la década de 1980, muchos centros médicos líderes en todo el mundo estaban adoptando el procedimiento como tratamiento para la enfermedad de las arterias coronarias . [ 47 ]

Investigación

Los conceptos actuales reconocen que después de tres meses la arteria se ha adaptado y curado y ya no necesita el stent. [ 48 ] La revascularización completa de todas las arterias coronarias estenosadas después de un STEMI es más eficaz en términos de eventos cardíacos adversos mayores y mortalidad por todas las causas, a la vez que es más segura que el enfoque de solo el vaso culpable. [ 49 ] [ 50 ]

Controversia

En 2007, el New England Journal of Medicine publicó los resultados de un ensayo llamado COURAGE. [ 51 ] El estudio comparó la colocación de stents, tal como se usa en la ICP, con la terapia médica sola en la enfermedad arterial coronaria (EAC) estable sintomática. [ 51 ] Esto mostró que no había ventaja en la mortalidad con la colocación de stents en la EAC estable, aunque hubo un alivio más temprano de los síntomas que se igualó a los cinco años. Después de este ensayo, hubo informes ampliamente difundidos de médicos individuales que realizaron ICP en pacientes que no cumplían con ningún criterio tradicional. [ 52 ] Un metaanálisis de 2014 mostró que podría haber una mejor mortalidad con los stents liberadores de fármacos de segunda generación , que no estaban disponibles durante el ensayo COURAGE. [ 53 ] Desde entonces, las sociedades médicas han emitido guías sobre cuándo es apropiado realizar una intervención coronaria percutánea. [ 54 ] [ 55 ] En respuesta, se observó que la tasa de colocación inapropiada de stents disminuyó entre 2009 y 2014. [ 56 ] Las estadísticas publicadas relacionadas con las tendencias en los procedimientos hospitalarios de EE. UU. mostraron una disminución del 28 % en el número total de ICP realizadas en el período de 2001 a 2011, con la mayor disminución notable a partir de 2007. [ 39 ]

El estudio ORBITA de 2017 [ 57 ] también ha generado mucha controversia, ya que halló que, tras la intervención coronaria percutánea, no existía una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de ejercicio en comparación con la terapia médica. Los autores del estudio creen que el alivio de la angina mediante ICP es en gran medida un efecto placebo. [ 58 ] Otros han señalado el pequeño tamaño de la muestra con potencia insuficiente para detectar diferencias en los resultados y la corta duración de 6 semanas del ensayo. [ 59 ] El 85% de los pacientes del grupo de terapia médica optaron por someterse a ICP al final del ensayo. [ 60 ]

El ensayo ISCHEMIA de 2019 [ 61 ] confirmó que los procedimientos invasivos (ICP o CABG) no reducen la mortalidad ni los infartos de miocardio en comparación con el tratamiento médico solo para la angina estable. Los pacientes con angina experimentaron una mejor calidad de vida con la ICP en comparación con el tratamiento médico. [ 62 ]

Referencias

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