Nódulo pulmonar

Un nódulo pulmonar es una densidad focal relativamente pequeña en el pulmón . Un nódulo pulmonar solitario ( NPS ) o lesión en moneda , ^{[ 1 ]} es una masa en el pulmón de menos de tres centímetros de diámetro. Un micronódulo pulmonar tiene un diámetro de menos de tres milímetros. ^{[ 2 ]} También puede haber múltiples nódulos.

Uno o más nódulos pulmonares pueden ser un hallazgo incidental que se encuentra hasta en el 0,2% de las radiografías de tórax ^{[ 3 ]} y alrededor del 1% de las tomografías computarizadas . ^{[ 4 ]}

El nódulo suele representar un tumor benigno como un granuloma o un hamartoma , pero en aproximadamente el 20% de los casos representa un cáncer maligno , ^{[ 4 ]} especialmente en adultos mayores y fumadores . Por el contrario, entre el 10 y el 20% de los pacientes con cáncer de pulmón se diagnostican de esta manera. ^{[ 4 ]} Si el paciente tiene antecedentes de tabaquismo o el nódulo está creciendo, puede ser necesario descartar la posibilidad de cáncer mediante estudios radiológicos adicionales e intervenciones, que posiblemente incluyan la resección quirúrgica . El pronóstico depende de la condición subyacente.

No todas las manchas redondas que aparecen en una imagen radiológica son nódulos pulmonares solitarios: pueden confundirse con la proyección de una estructura de la pared torácica o de la piel, como un pezón , una fractura de costilla en proceso de curación o un registro electrocardiográfico .

La causa más importante a excluir es cualquier forma de cáncer de pulmón , ^{[ 5 ]} incluyendo formas raras como el linfoma pulmonar primario , el tumor carcinoide y una metástasis solitaria en el pulmón (los sitios tumorales primarios no reconocidos comunes son los melanomas , los sarcomas o el cáncer testicular ). Los tumores benignos en el pulmón incluyen hamartomas y condromas .

La lesión benigna más común en forma de moneda es un granuloma ( nódulo inflamatorio ), por ejemplo, debido a tuberculosis o una infección por hongos , como la coccidioidomicosis . ^{[ 6 ]} Otras causas infecciosas incluyen un absceso pulmonar , neumonía (incluida la neumonía por Pneumocystis ) o, raramente, infección por Nocardia o infección por gusanos (como la dirofilariasis o la infestación por gusanos del corazón del perro ). Los nódulos pulmonares también pueden aparecer en trastornos inmunitarios , como la artritis reumatoide o la granulomatosis con poliangitis , o la neumonía organizada .

Un nódulo pulmonar solitario puede ser una malformación arteriovenosa , un hematoma o una zona de infarto . También puede deberse a atresia bronquial , secuestro pulmonar , un cuerpo extraño inhalado o placa pleural .

Los factores de riesgo para los nódulos descubiertos incidentalmente son principalmente:

• Factores de riesgo generales del cáncer de pulmón, como la exposición al humo del tabaco u otros carcinógenos como el amianto y un diagnóstico previo de cáncer, infecciones respiratorias o enfermedad pulmonar obstructiva crónica . ^{[ 7 ]}
• Tamaño : un tamaño mayor confiere un mayor riesgo de cáncer ^{[ 8 ].}

• Localización : La localización en el lóbulo superior es un factor de riesgo de cáncer, mientras que una localización cercana a una fisura o a la pleura indica un ganglio linfático benigno, ^{[ 8 ]} especialmente si tiene forma triangular. ^{[ 9 ]}
• Morfología del margen : un margen espiculado es un factor de riesgo de cáncer. ^{[ 8 ]} Las causas benignas tienden a tener un borde bien definido, mientras que las lesiones lobuladas o aquellas con un margen irregular que se extiende hacia el tejido vecino tienden a ser malignas. ^{[ 10 ]} En particular, las espiculaciones son altamente predictivas de malignidad con un valor predictivo positivo de hasta el 90%. ^{[ 9 ]} Además, un "signo de muesca", que es una indentación abrupta del nódulo, aumenta el riesgo de cáncer, pero también puede encontrarse en enfermedades granulomatosas. ^{[ 9 ]}

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  nódulo subpleural. ^{[ 9 ]}
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  Nódulo pulmonar sólido, redondo y bien delimitado, con borde liso. ^{[ 9 ]}
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  Nódulo lobulado. ^{[ 9 ]}
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  Nódulo pulmonar espiculado. ^{[ 9 ]}
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  Una "señal de muesca". ^{[ 9 ]}
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  Un ganglio perifisural triangular puede diagnosticarse como un ganglio linfático benigno. ^{[ 9 ]}

• Multiplicidad : Se ha observado que la presencia de hasta 3 nódulos adicionales aumenta el riesgo de cáncer, pero lo disminuye en caso de 4 o más, probablemente porque indica una infección granulomatosa previa en lugar de cáncer. ^{[ 8 ]}
• Tasa de crecimiento : los cánceres sólidos generalmente duplican su volumen en un lapso de entre 100 y 400 días, mientras que los cánceres subsólidos (que generalmente representan adenocarcinomas) generalmente duplican su volumen en un lapso de 3 a 5 años. ^{[ 8 ]} Una duplicación del volumen equivale aproximadamente a un aumento del 26 % en el diámetro. ^{[ 8 ]}
• La presencia de enfisema y/o fibrosis es un factor de riesgo para el cáncer. ^{[ 8 ]} En comparación, la duplicación típica del tamaño es de menos de 20 días para las infecciones y de más de 400 días para los nódulos benignos. ^{[ 11 ]}
• Realce : Si el examen se realiza como una TC combinada sin contraste y con contraste , un nódulo solitario con un realce inferior a 15 unidades Hounsfield (UH), mientras que un realce mayor indica un tumor maligno (con una sensibilidad estimada del 98%). ^{[ 12 ]}
• Las áreas de tejido graso (de -40 a -120 HU) indican un hamartoma . Sin embargo, solo alrededor del 50% de los hamartomas contienen grasa. ^{[ 9 ]}
• Si hay una cavidad central , una pared delgada indica una causa benigna, mientras que una pared gruesa se asocia con malignidad (especialmente 4  mm o menos frente a 16  mm o más). ^{[ 10 ]}

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  Nódulo de baja atenuación (en este caso, un hamartoma con contenido graso). ^{[ 9 ]}
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  Cavitación con pared relativamente gruesa, en este caso aspergiloma ). ^{[ 9 ]}

• En caso de calcificaciones , una apariencia similar a palomitas de maíz indica un hamartoma, que es benigno. ^{[ 3 ]}
• En el caso de nódulos subsólidos , el hecho de ser parcialmente sólido conlleva un mayor riesgo de cáncer que la opacidad puramente en vidrio esmerilado .

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  Nódulo parcialmente sólido. ^{[ 9 ]}
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  Nódulo de opacidad en vidrio esmerilado . ^{[ 9 ]}

• La retracción pleural es mucho más común en los cánceres. ^{[ 9 ]} Es la tracción de la pleura visceral hacia el nódulo. ^{[ 9 ]}

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  Nódulo con retracción pleural. ^{[ 9 ]}
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  En este caso, la retracción pleural se observa como un componente de grasa triangular. ^{[ 9 ]}

• Un nódulo pulmonar adyacente a un quiste pulmonar es un hallazgo poco frecuente, pero indicativo de cáncer. ^{[ 9 ]}
• Las zonas de lucidez con aspecto de burbujas en el nódulo indican cáncer: ^{[ 9 ]}

• La convergencia vascular se produce cuando los vasos sanguíneos convergen hacia un nódulo sin adherirse ni contactar con su borde, y se observa principalmente en cánceres de pulmón subsólidos periféricos. ^{[ 9 ]} Refleja la angiogénesis . ^{[ 9 ]}

El broncograma aéreo se define como un patrón de bronquios llenos de aire sobre un fondo de pulmón sin aire, y puede observarse tanto en nódulos benignos como malignos, pero ciertos patrones pueden ayudar en la estratificación del riesgo. ^{[ 9 ]}

La densitometría por TC, que mide la atenuación absoluta en la escala de Hounsfield , tiene baja sensibilidad y especificidad y no se emplea de forma rutinaria, salvo para ayudar a distinguir las lesiones sólidas de las lesiones en vidrio esmerilado y para confirmar áreas grasas o calcificaciones visibles. ^{[ 12 ]}

Un estudio diagnóstico puede incluir diversos tipos de pruebas, como escáneres, análisis de sangre y biopsias.

tomografía por emisión de positrones (PET)

Si existe un riesgo intermedio de malignidad, es apropiado realizar imágenes adicionales con tomografía por emisión de positrones (PET) (si está disponible). Se puede realizar simultáneamente con una tomografía computarizada en forma de PET-TC . Alrededor del 95 % de los pacientes con un nódulo maligno tendrán una tomografía PET anormal, mientras que alrededor del 78 % de los pacientes con un nódulo benigno se verán normales en la PET (esta es la sensibilidad y especificidad de la prueba ). ^{[ 15 ]} Por lo tanto, una tomografía PET anormal detectará de manera confiable el cáncer, pero varios otros tipos de nódulos (inflamatorios o infecciosos, por ejemplo) también aparecerán en una tomografía PET. Si el nódulo tiene un diámetro menor a un centímetro, las tomografías PET a menudo se evitan debido a un mayor riesgo de resultados falsamente normales . ^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]} Las lesiones cancerosas generalmente tienen un metabolismo alto en la PET, como lo demuestra su alta captación de FDG (un azúcar radiactivo).

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  PET-CT de un tuberculoma .

• Adenocarcinoma mínimamente invasivo de pulmón