Copago

El copago del paciente es la parte que le corresponde pagar por los bienes o servicios recibidos, mientras que la otra parte ("co" = con) la paga su compañía de seguros. Normalmente, el copago se paga directamente al proveedor, pero para los pacientes de Medicare Parte D inscritos en el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare, que entró en vigor el 1 de enero de 2025, se paga indirectamente a través de su compañía de seguros.

Puede estar definido en una póliza de seguro y lo paga la persona asegurada cada vez que accede a un servicio médico . Técnicamente es una forma de coseguro , pero se define de manera diferente en el seguro de salud, donde el coseguro es un pago porcentual después del deducible hasta un cierto límite. Debe pagarse antes de que la compañía de seguros abone cualquier beneficio de la póliza. Los copagos generalmente no contribuyen al límite máximo de gastos de bolsillo de la póliza , mientras que los pagos de coseguro sí. ^{[ 1 ]}

Las compañías de seguros utilizan los copagos para compartir los costos de la atención médica y prevenir el riesgo moral . Puede ser una pequeña parte del costo real del servicio médico, pero su objetivo es disuadir a las personas de buscar atención médica que podría no ser necesaria, por ejemplo, una infección por un resfriado común . En sistemas de salud con precios por debajo del nivel de equilibrio del mercado, donde las listas de espera actúan como herramientas de racionamiento, ^{[ 2 ]} el copago puede servir para reducir el costo social de las listas de espera. ^{[ 3 ]}

Sin embargo, el copago también puede disuadir a las personas de buscar la atención médica necesaria, y los copagos más altos pueden resultar en la falta de uso de servicios médicos y recetas esenciales.

El sistema sanitario alemán introdujo los copagos a finales de la década de 1990 en un intento de prevenir la sobreutilización y controlar los costes. Los miembros de los seguros de salud públicos mayores de 18 años pagan los copagos de algunos medicamentos, medidas terapéuticas y aparatos como la fisioterapia y los audífonos hasta un límite del 2 % de los ingresos brutos anuales de la familia. Para los pacientes con enfermedades crónicas, el límite del copago es del 1 %, incluyendo a cualquier persona a su cargo que viva en su hogar. La duración media de la estancia hospitalaria en Alemania ha disminuido en los últimos años de 14 días a 9 días, todavía considerablemente más larga que la media de las estancias en EE. UU. (5 a 6 días). ^{[ 4 ] [ 5 ]} La diferencia se debe en parte a que el reembolso hospitalario es principalmente una función del número de días de hospitalización en lugar de los procedimientos o el diagnóstico del paciente. Los costos de los medicamentos aumentaron sustancialmente, subiendo casi un 60% entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos por contener los costos, el gasto total en atención médica aumentó al 10,7% del PIB en 2005, comparable al de otras naciones de Europa occidental, pero sustancialmente menor que el gastado en los EE. UU. (casi el 16% del PIB). ^{[ 6 ]} Sin embargo, después de que estudios de investigación del Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit (Instituto de Investigación para el Futuro del Trabajo) demostraran que el sistema de copago era ineficaz para reducir las visitas al médico , fue rechazado por el Bundestag en 2012.

Algunas compañías de seguros fijan el porcentaje de copago para los medicamentos no genéricos más alto que para los genéricos . En ocasiones, si el precio de un medicamento no genérico se reduce, las aseguradoras aceptan clasificarlo como genérico a efectos de copago (como ocurrió con la simvastatina ). Las compañías farmacéuticas tienen un derecho de propiedad muy prolongado (frecuentemente de 20 años o más) sobre un medicamento como medicamento de marca , que por razones de patente no puede producirse como genérico. Sin embargo, gran parte de este tiempo se consume durante la investigación preclínica y clínica . ^{[ 7 ]}

Para mitigar los altos costos de los copagos de los medicamentos de marca, algunas compañías farmacéuticas ofrecen cupones o programas temporales de reducción de copagos con una duración de dos a doce meses. Transcurrido este plazo, si el paciente continúa tomando el medicamento de marca, las compañías farmacéuticas podrían retirar esta opción y exigir el pago completo. Si no hay un medicamento similar disponible, el paciente se ve obligado a usar el medicamento con los altos copagos o a no tomar ningún medicamento y sufrir las consecuencias de la falta de tratamiento.