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Leishmaniasis cutánea

La leishmaniasis cutánea es la forma más común de leishmaniasis que afecta a los humanos. [ 4 ] Es una infección de la piel causada por un parásito unicelular que se transmite p...

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La leishmaniasis cutánea es la forma más común de leishmaniasis que afecta a los humanos. [ 4 ] Es una infección de la piel causada por un parásito unicelular que se transmite por la picadura de un flebótomo . Alrededor de 30 especies de Leishmania pueden causar leishmaniasis cutánea . Esta enfermedad se considera una zoonosis (una enfermedad infecciosa que se transmite naturalmente de animales a humanos), con la excepción de Leishmania tropica , que suele ser una enfermedad antroponótica (una enfermedad infecciosa que se transmite naturalmente de humanos a animales vertebrados). [ 3 ]

Signos y síntomas

Las lesiones cutáneas de la leishmaniasis cutánea pueden parecerse mucho a las que se observan en la lepra .

Leishmaniasis cutánea post-kala-azar

La leishmaniasis cutánea post-kala-azar (PKDL) es una recurrencia de kala-azar que puede aparecer en la piel de los individuos afectados meses y hasta 20 años después de haber sido tratados parcialmente, no tratados o incluso en aquellos considerados tratados adecuadamente. [ 5 ] [ 6 ] En Sudán, se puede demostrar hasta en el 60% de los casos tratados. Se manifiesta como lesiones cutáneas hipopigmentadas (como máculas , pápulas o nódulos ) o enrojecimiento facial . Aunque cualquier organismo que cause kala-azar puede provocar PKDL, se asocia comúnmente con L.  donovani , que produce diferentes patrones de enfermedad en India y Sudán. En la variante india, los nódulos aumentan de tamaño con el tiempo y forman placas, pero rara vez se ulceran, mientras que los nódulos de la variedad africana a menudo se ulceran a medida que progresan. La afectación nerviosa es común en la variedad africana, pero rara en el subcontinente indio. [ 7 ] La histología muestra una mezcla de células inflamatorias crónicas, con posible presencia de macrófagos o granulomas epitelioides. [ 8 ] La concentración de parásitos no es consistente entre los estudios, lo que quizás refleje la baja sensibilidad de los métodos de diagnóstico utilizados en entradas anteriores.

El enfoque actual para el diagnóstico implica:

  • Demostración del parásito mediante microscopía, cultivo in vitro o inoculación en animales.
  • Inmunodiagnóstico de antígenos parasitarios
  • Detección de ADN de parásitos en tejidos

Las herramientas más recientes basadas en la reacción en cadena de la polimerasa tienen mayor sensibilidad y especificidad. Se ha informado de la aparición de PKDL en personas afectadas por el VIH, [ 9 ] y podría convertirse en un problema en el futuro.

El estibogluconato de sodio, solo o en combinación con rifampicina, se utiliza para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea post-kala-azar (PKDL) durante un período prolongado de hasta 4 meses. El cumplimiento del tratamiento puede ser un problema durante un período tan largo.

leishmaniasis mucocutánea

La leishmaniasis mucocutánea es una forma particularmente preocupante de leishmaniasis cutánea, ya que produce lesiones destructivas y desfigurantes en el rostro. Suele ser causada por L.  braziliensis , pero también se han descrito casos causados ​​por L.  aethiopica . [ 10 ]

La leishmaniasis mucocutánea es muy difícil de tratar. El tratamiento implica el uso de compuestos antimoniales pentavalentes , que son altamente tóxicos (los efectos secundarios comunes incluyen tromboflebitis , pancreatitis , cardiotoxicidad y hepatotoxicidad ) y no muy efectivos. Por ejemplo, en un estudio, a pesar del tratamiento con altas dosis de estibogluconato de sodio durante 28 días, solo el 30% de los pacientes permanecieron libres de la enfermedad en su seguimiento de 12 meses. [ 11 ] Incluso en aquellos pacientes que logran una curación aparente, hasta el 19% recaerán. [ 12 ] Se han probado varias combinaciones de fármacos con inmunomoduladores ; Por ejemplo, una combinación de pentoxifilina (inhibidor del TNF-α ) y un antimonial pentavalente en dosis alta durante 30 días en un estudio aleatorizado controlado con placebo a pequeña escala (23 pacientes) realizado en Brasil logró tasas de curación del 90 % y redujo el tiempo de curación, [ 13 ] un resultado que debe interpretarse con cautela a la luz de las limitaciones inherentes de los estudios a pequeña escala. [ 14 ] En un estudio anterior a pequeña escala (12 pacientes), la adición de imiquimod mostró resultados prometedores, [ 15 ] que deben confirmarse en ensayos más amplios.

Fisiopatología

Leishmaniasis cutánea

Los promastigotes de Leishmania se transmiten a la piel humana por la picadura de un flebótomo. Los parásitos de Leishmania invaden los macrófagos humanos y se replican intracelularmente. En el lugar de la picadura, se desarrolla una lesión roja y elevada (a menudo semanas o incluso años después). Esta lesión se ulcera y puede infectarse secundariamente con bacterias. En muchas especies (por ejemplo, L.  major ), la lesión suele curarse espontáneamente dejando cicatrices atróficas . En algunas especies (por ejemplo, L.  braziliensis ), la lesión puede curarse espontáneamente dejando cicatrices, pero luego reaparecer en otro lugar (especialmente como lesiones mucocutáneas destructivas). Las lesiones de otras especies de Leishmania pueden curarse espontáneamente y reaparecer como lesiones satélite alrededor de la lesión original o a lo largo del drenaje linfático.

Algunas especies tienden a causar leishmaniasis cutánea (por ejemplo, L.  major y L.  tropica ), mientras que otras tienden a causar leishmaniasis visceral (por ejemplo, L.  infantum y L.  donovani ), aunque las investigaciones recientes (debido a las altas tasas de despliegue de países occidentales en zonas indígenas) están mostrando que estas líneas de presentación específicas de cada especie se están difuminando.

Diagnóstico

Leishmaniasis cutánea en un hombre de la Guayana Francesa.

El diagnóstico se basa en la apariencia característica de lesiones elevadas, descamativas y que no cicatrizan , que pueden ulcerarse e infectarse secundariamente con organismos como Staphylococcus aureus , en una persona que ha regresado de una zona endémica.

En entornos con recursos limitados, la aspiración con aguja fina de la lesión confirma la identificación de la forma amastigote de Leishmania . [ 16 ] El método de referencia para el diagnóstico es la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. [ 17 ]

Tratamiento

Leishmaniasis cutánea y mucocutánea americana

No se conoce el mejor tratamiento para la leishmaniasis cutánea y mucocutánea americana (LCMA). Los fármacos antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio (SSG) y antimoniato de meglumina (Glucantime, MA)) se han utilizado desde la década de 1940, pero son costosos, tóxicos y dolorosos. [ 18 ] Los tratamientos que funcionan para una especie de Leishmania pueden no funcionar para otra; por lo tanto, es necesario identificar la especie exacta antes de iniciar el tratamiento. La leishmaniasis es una enfermedad rara en los países desarrollados, y casi todas las opciones de tratamiento actuales son tóxicas y presentan efectos secundarios significativos. [ 18 ]

A continuación se enumeran los tratamientos mejor estudiados para la leishmaniasis cutánea americana (LCA) causada por dos especies de Leishmania . Cabe destacar que la mayoría de los estudios que examinan los tratamientos para la LCA presentaban un diseño deficiente. Actualmente no se dispone de directrices ni recomendaciones de tratamiento definitivas, ya que se necesitan estudios a gran escala y bien realizados para evaluar los efectos a largo plazo de los tratamientos actuales. [ 18 ]

  • L. braziliensis y L.  panamensis : Existe evidencia sólida que respalda que el alopurinol oral más MA intramuscular son superiores a cualquiera de los medicamentos por separado. Además, un tratamiento de 20 días con MA intravenoso fue mejor que un tratamiento de 7 días, así como que un tratamiento de 3 o 7 días con MA intravenoso con paromomicina + cloruro de metilbenzetonio al 12 % . [ 18 ]
  • Para L.  braziliensis , la pentoxifilina oral más la SSG intravenosa parecen ser más eficaces que la SSG intravenosa sola, y la MA intravenosa fue superior al sulfato de paromomicina intramuscular y la pentamidina intravenosa. Asimismo, se demostró que la MA intramuscular era mejor que la vacuna Bacillus Calmette-Guerin. [ 18 ]
  • Para L.  panamensis , se demostró que el ketoconazol oral , la miltefosina oral y la paromomicina tópica + cloruro de metilbenzetonio al 12% eran superiores al placebo. [ 18 ]

No existe evidencia sólida que indique la eficacia de la cirugía, el itraconazol y el fluconazol orales, los antibióticos orales (rifampicina, metronidazol, cotrimoxazol), la anfotericina B intravenosa o tópica, la dapsona oral, la terapia fotodinámica, las terapias promotoras de la cicatrización, el láser o los tratamientos de crioterapia. [ 18 ]

Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo

Al igual que con la ACML, las recomendaciones de tratamiento para la leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo (LCVM) son inciertas debido a la variabilidad e inconsistencias dentro de la investigación. [ 19 ] La mayoría de los estudios realizados para evaluar los tratamientos de la LCVM incluyeron dos especies de parásitos, L.  major y L.  tropica . Los tratamientos mejor estudiados para la LCVM son el itraconazol oral y la paromomicina tópica. [ 19 ] Los pacientes tratados con itraconazol oral durante un promedio de 2,5 meses tuvieron una tasa de curación más alta en comparación con el placebo, pero también tuvieron una tasa más alta de efectos secundarios, incluyendo molestias gastrointestinales, función hepática anormal, dolores de cabeza y mareos. [ 19 ] Los pacientes tratados con paromomicina tópica no mostraron diferencia en la tasa de curación en comparación con el placebo, pero los pacientes tratados con paromomicina tuvieron una tasa más alta de reacciones cutáneas adversas. [ 19 ]

Los tratamientos para otras especies de Leishmania responsables de la leishmaniasis cutánea de la mujer, como L.  infantum , L.  aethiopica y L.  donovani , no se han estudiado exhaustivamente. Además, los efectos del tratamiento de la leishmaniasis en niños, mujeres en edad fértil, pacientes con comorbilidades y pacientes inmunocomprometidos no se han establecido con claridad. [ 19 ]

Epidemiología

Leishmaniasis cutánea en el norte de África: L.  infantum = verde, L.  major = azul, L.  tropica = rojo [ 20 ]

La leishmaniasis cutánea es endémica en todas las zonas tropicales y subtropicales del mundo. [ 20 ] La distribución de esta enfermedad está estrechamente ligada a la geografía, y aldeas  separadas por tan solo 24 kilómetros pueden tener tasas muy diferentes de leishmaniasis cutánea.

La mayoría de las especies de Leishmania son capaces de infectar a los humanos y causar leishmaniasis cutánea. En el Nuevo Mundo, estos organismos incluyen L.  amazonensis , L.  braziliensis , L.  guyanensis , L.  lainsoni , L.  lindenbergi , [ 21 ] L.  mexicana , L.  naiffi , L.  panamensis , L.  peruviana , L.  shawi y L.  venezuelensis . Las especies del Viejo Mundo que causan leishmaniasis cutánea incluyen L.  aethiopica , L.  infantum , L.  major y L.  tropica . Con la excepción de L.  tropica —que se asocia comúnmente con asentamientos humanos y, por lo tanto, se considera una especie antroponótica— todos estos organismos son zoonóticos . [ 3 ] A medida que ocurren cambios demográficos en las naciones en desarrollo, algunas especies que tradicionalmente se han considerado zoonóticas (por ejemplo, L.  panamensis ) se están convirtiendo principalmente en patógenos humanos. [ 22 ]

Los perros y los roedores sirven como los principales huéspedes reservorio animales en el ciclo selvático , pero las personas con PKDL crónica también pueden servir como huéspedes reservorio importantes para la leishmaniasis cutánea. [ 23 ] Los vectores más comunes de la leishmaniasis cutánea en el Viejo Mundo son los flebótomos del género Phlebotomus , mientras que Lutzomyia y los de la familia Psychodidae (especialmente el género Psychodopygus ) son los vectores más comunes en el Nuevo Mundo. Se conocen más de 600 especies de flebótomos , pero solo 30 de ellas son vectores conocidos. [ 24 ] Se ha observado leishmaniasis cutánea en tropas estadounidenses y canadienses que regresaban de Afganistán. [ 25 ]

Prevención

La picadura del flebótomo se produce principalmente de noche y suele ocurrir a medio metro del suelo (por lo que dormir en camas altas puede prevenir la infección). Para evitar las picaduras, aplíquese repelente de mosquitos y cúbrase el cuerpo.

Estudios realizados en los últimos años muestran que la planta Bougainvillea glabra podría proteger contra el flebótomo. Se descubrió que la planta es tóxica para los flebótomos y que la esperanza de vida de los que se alimentan de ella se reduce significativamente, llegando incluso a provocar su muerte prematura antes de que puedan propagar la enfermedad. [ 26 ] [ 27 ]

Un estudio de la Universidad Hebrea descubrió que algunas plantas atraen a los flebótomos. Estas plantas suelen atraerlos hasta 14 veces más que B.  glabra , pero a diferencia de B.  a. glabra , no son tóxicas para ellos. Con base en esta información, la dispersión de los flebótomos puede controlarse limitando el crecimiento de estas plantas cerca de áreas pobladas. Alternativamente, estas plantas pueden servir para capturar y controlar los flebótomos mediante el uso de sus compuestos odoríferos o las propias plantas junto con trampas adhesivas simples, o rociándolas con pesticidas letales para flebótomos que son seguros para humanos y mamíferos (por ejemplo, ácido bórico o spinosad ), deteniendo así la propagación de la enfermedad. De las docenas de plantas examinadas, las que atrajeron especialmente a los flebótomos fueron Ochradenus baccatus , Prosopis farcta y Tamarix nilotica . [ 28 ]

Siria

Historia de la leishmaniasis cutánea en Siria y la región de Oriente Medio y Norte de África .

La leishmaniasis cutánea es endémica de Siria y otros países de Oriente Medio y el norte de África . En 2021, Siria tenía la mayor prevalencia de leishmaniasis cutánea del mundo. [ 29 ] El primer caso notificado de leishmaniasis cutánea en Siria data de 1745. [ 30 ] Las primeras menciones de la leishmaniasis cutánea se encuentran en una colección de documentos médicos del antiguo Egipto conocida como el Papiro de Ebers , donde se describe una afección cutánea llamada "Grano del Nilo". [ 31 ] A lo largo de la historia, la enfermedad ha recibido diferentes nombres, generalmente relacionados con la zona donde es endémica. Por ejemplo, se la ha denominado úlcera oriental, forúnculo de Alepo, forúnculo de Bagdad y forúnculo de Jericó. [ 31 ] Desde la antigüedad en Oriente Medio, los niños eran inoculados con la forma L. major de leishmaniasis cutánea en llagas activas en las nalgas, lo que resultaba en protección de por vida contra la reinfección, así como lesiones benignas para prevenir posibles cicatrices desfigurantes en el futuro. [ 32 ] En su libro de 1792, La historia natural de Alepo , el médico y naturalista escocés Alexander Russell informó que el nombre árabe de la enfermedad era " Habt il senne " o forúnculo de un año. Según Russell, en ese momento se creía que se propagaba a través de fuentes de agua.

Casos de leishmaniasis cutánea en Siria antes de 2011

No había registros de casos de leishmaniasis cutánea antes de 1950 en Siria, y hasta 1960, la enfermedad era endémica solo en Alepo , Damasco y fuera de las orillas del río Éufrates . [ 33 ] El Programa Nacional de Control de la Leishmaniasis se estableció en 1985 y se centró en el control de vectores y reservorios; estableciendo servicios como diagnóstico de laboratorio y tratamiento de casos; así como publicando informes mensuales de casos para monitorear tendencias y propagación. Los casos aumentaron a principios de la década de 1990, lo que se cree que se debe a la rápida urbanización y migración de áreas rurales a urbanas. [ 30 ] Hubo un fuerte aumento en la notificación de 3,900 casos notificados en 1998 a 6,275 en 2002. [ 33 ] De 2004 a 2008, los informes mostraron una incidencia anual constante de 23,000 casos por año. [ 33 ] En un informe de 2010 sobre enfermedades infecciosas desatendidas, la OMS informó que los casos habían aumentado a 25.000, lo que convirtió a Siria en uno de los países más afectados ese año. [ 33 ] [ 34 ]

Guerra de 2011 y brotes posteriores

Los casos ya estaban aumentando antes de las protestas de la Primavera Árabe de 2011 y la posterior guerra civil , y se agravaron debido al colapso de los sistemas gubernamentales. Esto se evidencia en los informes previos a la guerra, en los que ya se registraba un aumento significativo de casos. [ 35 ] Tanto la leishmaniasis causada por L. major como la causada por L. tropica están presentes en Siria. En consecuencia, la enfermedad se transmite de dos maneras: a través de una cadena de transmisión persona-flebótomo-persona en el caso de L. tropica y a través de roedor-flebótomo-persona en el caso de L. major . [ 36 ] La leishmaniasis cutánea causada por L. major tiene un período de incubación de menos de cuatro meses, mientras que L. tropica tiene de dos a ocho meses, lo que complica aún más la prevención de la transmisión. [ 36 ] Como se registra con otras enfermedades tropicales desatendidas, los conflictos armados permiten brotes debido al colapso de los sistemas y el desplazamiento de la población. [ 37 ] La migración forzada de poblaciones puede llevar a la exposición de poblaciones no inmunes a la infección, permitiendo que la leishmaniasis cutánea pase de ser una "amenaza esporádica a una amenaza epidémica". [ 34 ] El aumento de casos no se debe únicamente a la migración, sino que puede entenderse como causado por una combinación de factores como las condiciones ambientales, el colapso de las medidas de control, el derrumbe del sistema de salud y la pérdida de trabajadores sanitarios. [ 35 ] Otros factores que han llevado a la propagación de la leishmaniasis cutánea específicamente incluyen: viviendas precarias, instalaciones médicas deficientes, alta densidad de roedores, hacinamiento, malas condiciones sanitarias y cambios climáticos. [ 38 ] [ 36 ] Entre 2010 y 2018, la tasa de incidencia de leishmaniasis cutánea se duplicó con creces, pasando de 20,08 a 44,99. [ 35 ]

Debido a las tasas de infección entre los refugiados sirios que huyen de zonas de conflicto, ha habido un aumento en los casos notificados en Líbano , Turquía y Jordania . [ 30 ] La mayoría de estos casos se limitan a la población refugiada y se propagan debido a las malas condiciones en los campamentos de refugiados. En 2012, se notificó un brote de leishmaniasis cutánea en Líbano. [ 39 ] Antes de la guerra civil en Siria, los casos en Líbano oscilaron entre 0 y 6 entre 2005 y 2011, mientras que en 2012 hubo 1275 casos. [ 40 ] En 2013, de un total de 1033 casos, 988 o el 96,6% fueron entre la población refugiada. [ 41 ] De manera similar, en 2014, el 65,3% de los casos notificados fueron refugiados sirios, mientras que en 2015 y 2017, los casos oscilaron entre el 81,1 y el 89,6%. [ 40 ] Si bien la migración debida al desplazamiento es la principal razón de la propagación de la leishmaniasis cutánea en el Líbano, esta se ve exacerbada por las condiciones de los campamentos y asentamientos de refugiados. Existe preocupación de que el elevado número de refugiados en condiciones ambientales similares pueda dar lugar a que el vector flebótomo encuentre un hábitat permanente en el Líbano. [ 41 ] En el caso de Turquía, la leishmaniasis cutánea es endémica del sureste de Anatolia, [ 42 ] y se ha observado un aumento de la prevalencia de casos debido a la afluencia de refugiados sirios junto con la población endémica ya existente. [ 30 ] De forma similar a la situación en el Líbano, la mayoría de los casos corresponden a refugiados sirios. [ 42 ] Un estudio halló que había más pacientes femeninas de leishmaniasis cutánea y atribuyó esto al mayor número de mujeres refugiadas en el campamento, dado que "la mayoría de los hombres de esta población en particular permanecieron en su país de origen o murieron en la guerra civil". [ 43 ] En contraste, un estudio en Jordania encontró que la enfermedad era ligeramente más prevalente entre los refugiados varones que entre las mujeres (54,8 % y 45,2 %). [ 44 ] En Jordania, los campos de refugiados suelen estar superpoblados, lo que genera una presión sobre recursos como el agua, el saneamiento y la atención médica. Un estudio que analizó 558 casos reportados entre 2010 y 2016 encontró que la mayoría (92,1 %) se había infectado antes de ingresar a Jordania. [ 43 ]

Nepal

Un estudio reciente con una amplia serie de casos de la región centro-occidental de Nepal ha demostrado que la leishmaniasis cutánea es una afección médica poco reconocida que plantea problemas de salud, lo que exige nuevas directrices para su reducción y erradicación. [ 16 ]

Otros animales

Un perro en Nicaragua con leishmaniasis cutánea que afecta la oreja.

Además de los humanos, la leishmaniasis cutánea suele afectar a otros animales, especialmente a los perros, como leishmaniasis canina . [ 3 ]

Referencias

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