Reacción hemolítica transfusional tardía

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Una reacción hemolítica transfusional tardía (RHTT) es un tipo de reacción adversa a una transfusión de sangre . ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} La RHTT es la manifestación de aparición tardía de la reacción hemolítica transfusional, que también puede presentarse como una reacción hemolítica transfusional aguda (RHTA) en un período de tiempo más corto desde la administración de la transfusión. La prevalencia de RHTA se ha estimado en 1 de cada 70 000 transfusiones de sangre, mientras que se cree que la prevalencia de RHTT está subestimada, aunque varios estudios estiman la prevalencia de RHTT entre 1 de cada 800 y 1 de cada 11 000 transfusiones. ^{[ 1 ]}

Las reacciones hemolíticas transfusionales son una posible complicación de las transfusiones de glóbulos rojos . La hemólisis se refiere a la lisis (ruptura) de los glóbulos rojos y la consiguiente fuga de su contenido. Las reacciones hemolíticas pueden ser de origen inmunitario o no inmunitario. Las reacciones hemolíticas de origen inmunitario, como la DHTR, representan un tipo de aloinmunidad . La hemólisis no inmunitaria puede ser consecuencia de daños térmicos , osmóticos o mecánicos a los glóbulos rojos en los productos de transfusión.

En la DHTR inmunomediada, el receptor de la transfusión tiene anticuerpos que reaccionan con antígenos en los glóbulos rojos del donante incompatibles, ^{[ 5 ]} provocando la lisis de los glóbulos rojos por las células inmunitarias del receptor , como los macrófagos . La gravedad de las reacciones hemolíticas inmunomediadas puede variar según el tipo y la cantidad tanto de los antígenos de los glóbulos rojos transfundidos como de los anticuerpos del receptor contra ellos, así como la capacidad de los anticuerpos para activar el complemento o la opsonización . Algunos receptores no tienen anticuerpos preexistentes significativos contra los glóbulos rojos transfundidos, pero luego desarrollan niveles más altos de dichos anticuerpos después de la estimulación inmunitaria por los glóbulos rojos transfundidos.

Si bien la AHTR suele presentarse dentro de las primeras 24 horas posteriores a la transfusión, la DHTR puede presentarse hasta 30 días después. Aunque la DHTR puede tener una menor probabilidad de resultados graves que la AHTR, aún puede ser fatal o provocar complicaciones serias, por lo que debe tratarse como una urgencia médica .

Si una persona sin antígeno sanguíneo Kidd (por ejemplo, un paciente Jka-Jkb+) recibe un antígeno Kidd (antígeno Jka, por ejemplo) en una transfusión de glóbulos rojos y forma un aloanticuerpo (anti-Jka); tras una transfusión posterior con glóbulos rojos positivos para el antígeno Jka, el paciente puede presentar una reacción hemolítica transfusional tardía, ya que su anticuerpo anti-Jka hemoliza los glóbulos rojos positivos para el antígeno Jka transfundidos. Otros grupos sanguíneos comunes con esta reacción son Duffy , Rhesus y Kell . ^{[ 6 ]}

Las reacciones hemolíticas mediadas por el sistema inmunitario pueden clasificarse como hemólisis intravascular o extravascular. La hemólisis intravascular se produce cuando los glóbulos rojos están inmóviles, al unirse los anticuerpos del receptor a los glóbulos rojos del donante y activar el complemento. La hemólisis extravascular se produce cuando los anticuerpos del receptor opsonizan los glóbulos rojos del donante, lo que provoca su secuestro y fagocitosis por células inmunitarias fagocíticas como los macrófagos. La activación de los macrófagos, en respuesta a la acción de los anticuerpos sobre los glóbulos rojos, también puede aumentar la producción de citocinas que inducen una respuesta sistémica con síntomas clínicos como fiebre , escalofríos , dolor abdominal y dolor de espalda .

Algunas reacciones hemolíticas son producto de la incompatibilidad entre diferentes tipos de sangre del sistema de grupos sanguíneos ABO . Las reacciones hemolíticas también pueden ser causadas por incompatibilidades con factores Rh , antígenos Duffy , antígenos Kell , antígenos Kidd , ^{[ 6 ]} y antígenos Lewis .

Muchas personas tienen anticuerpos contra antígenos de glóbulos rojos que no se encuentran en la superficie de sus propios glóbulos rojos. Por lo tanto, tomando como ejemplo los grupos sanguíneos ABO, quienes tienen sangre tipo O probablemente tengan anticuerpos contra la sangre tipo A y tipo B. Quienes tienen sangre tipo A probablemente tengan anticuerpos contra la sangre tipo B, y viceversa.

Los anticuerpos contra los antígenos Kidd pueden ser difíciles de detectar debido a la variabilidad significativa en sus características moleculares y a su débil expresión in vitro . Se ha informado que causan reacciones hemolíticas transfusionales graves, inmediatas o tardías, ^{[ 6 ]} y los anticuerpos anti-Jk fueron responsables de 13 de los 44 casos de DHTR notificados en el Reino Unido durante 2021. ^{[ 7 ]}

• Prueba de elución positiva con presencia de aloanticuerpos en los glóbulos rojos transfundidos O aloanticuerpos de glóbulos rojos recientemente identificados en el suero del receptor. La elución de anticuerpos es el proceso de eliminar los anticuerpos de la superficie de los glóbulos rojos . Las técnicas incluyen el uso de calor, ultrasonido, ácidos o disolventes orgánicos. No existe un método único que sea el mejor en todas las situaciones. ^{[ 8 ]} En una prueba de elución, los anticuerpos eluidos se prueban posteriormente contra un panel de glóbulos rojos reactivos de fenotipo conocido. ^{[ 9 ]}
• Aumento insuficiente del nivel de hemoglobina después de la transfusión O descenso rápido del nivel de hemoglobina hasta los niveles previos a la transfusión O aparición inexplicable de esferocitos.

• Se detectó un nuevo aloanticuerpo de glóbulos rojos entre las 24 horas y los 28 días posteriores al cese de la transfusión, PERO la evidencia de laboratorio es incompleta para cumplir con los criterios definitivos de definición de caso.

Los síntomas pueden incluir una disminución del nivel de hemoglobina, fiebre, ictericia o hemoglobinuria. ^{[ 6 ]} También se asocia con una disminución de la Hb o la falta de incremento, un aumento de la bilirrubina y la LDH, y una prueba cruzada incompatible no detectable antes de la transfusión. ^{[ 10 ]}

La DHTR se puede diagnosticar mediante la presencia de anticuerpos que reaccionan a los glóbulos rojos. La prueba de antiglobulina , también conocida como prueba de Coombs, es un tipo de análisis de sangre utilizado en inmunohematología . Esta prueba puede ser directa (p. ej., "prueba de antiglobulina directa" o "prueba de Coombs directa") o indirecta. La prueba directa está diseñada para detectar anticuerpos ya unidos a la superficie de los glóbulos rojos en una muestra de sangre clínica. Por el contrario, la prueba indirecta está diseñada para detectar anticuerpos que flotan libremente en la sangre y que muestran reactividad in vitro contra los glóbulos rojos. Ambas pruebas, la directa y la indirecta, pueden ser útiles para investigar sospechas de reacciones transfusionales. La prueba indirecta también puede utilizarse para determinar la reactividad de un paciente a antígenos extraños de glóbulos rojos antes de la transfusión.

La hiperhemólisis se diferencia de la DHTR en que implica la lisis de los propios glóbulos rojos del receptor, además de los introducidos por el donante. ^{[ 11 ]}

Las reacciones tardías a las transfusiones de sangre ocurren con una incidencia de aproximadamente 1/500 a 1/10 000 transfusiones en los Estados Unidos. La presentación subaguda, los síntomas más leves y la escasez de datos de notificación dificultan la determinación de la verdadera incidencia. ^{[ 12 ]}