Hipoglucemia diabética

La glucosa en sangre generalmente se puede normalizar en minutos con 15-20  gramos de carbohidratos , aunque debe evitarse el exceso de tratamiento en la medida de lo posible. Se puede ingerir como alimento o bebida si la persona está consciente y puede tragar. Esta cantidad de carbohidratos se encuentra en aproximadamente 100-120 ml de jugo de naranja, manzana o uva, 120-150 ml de refresco regular (no dietético), una rebanada de pan, unas 4 galletas o una porción de la mayoría de los alimentos ricos en almidón. El almidón se digiere rápidamente en glucosa, pero agregar grasa o proteína retrasa la digestión. Debe considerarse la composición del tratamiento, ya que el jugo de frutas suele tener un mayor contenido de fructosa, que el cuerpo tarda más en metabolizar que la dextrosa simple. Después del tratamiento, los síntomas deberían comenzar a mejorar en 5 a 10 minutos, aunque la recuperación completa puede tardar de 10 a 20 minutos. El tratamiento excesivo no acelera la recuperación y, simplemente, provocará hiperglucemia posteriormente, la cual deberá corregirse. Por otro lado, dado que el exceso de insulina sobre la cantidad necesaria para normalizar el nivel de glucosa en sangre puede seguir reduciéndolo incluso después de que el tratamiento haya logrado una normalización inicial, es necesario un seguimiento continuo para determinar si se requiere tratamiento adicional.

Si una persona no puede recibir gel o comprimidos de glucosa por vía oral, como en casos de inconsciencia, convulsiones o alteración del estado mental, el personal de emergencias (técnicos de emergencias médicas/paramédicos y personal hospitalario) puede establecer una vía intravenosa periférica o central y administrar una solución que contenga dextrosa y solución salina. Estas soluciones se conocen normalmente como agua de dextrosa (concentrada) y se presentan en concentraciones del 5%, 10%, 25% y 50%. La dextrosa al 5% y al 10% se presenta en bolsas de infusión intravenosa y jeringas, y se utiliza principalmente en lactantes y como medio líquido para la administración de medicamentos. La dextrosa al 25% y al 50% es altamente necrótica debido a su hiperosmolaridad y solo debe administrarse a través de una vía intravenosa permeable; cualquier infiltración puede causar necrosis tisular masiva. Es mucho más seguro usar una solución de dextrosa al 10% para tratar la hipoglucemia por vía intravenosa en niños menores de 14 años. Al usar dextrosa al 25% en un niño, es más seguro administrarla a través de un catéter central o intraóseo.

El glucagón es una hormona que contrarresta rápidamente los efectos metabólicos de la insulina en el hígado, provocando la glucogenólisis y la liberación de glucosa en la sangre. Puede elevar la glucosa entre 30 y 100  mg/dL en cuestión de minutos en cualquier tipo de hipoglucemia causada por exceso de insulina (incluidas todas las hipoglucemias diabéticas). Se presenta en un kit de emergencia de glucagón que incluye pequeños viales con 1  mg, la dosis estándar para adultos. El glucagón del vial es un pellet liofilizado que debe reconstituirse con 1 mL de agua estéril, incluida en el kit. En el popular kit de emergencia de Lilly , el agua se encuentra en una jeringa con una aguja grande para inyección intramuscular y debe inyectarse en el vial con el pellet de glucagón antes de la inyección. El glucagón funciona si se administra por vía subcutánea, pero la absorción y la recuperación son más rápidas si se inyecta profundamente en un músculo (generalmente en la parte media de la cara externa del muslo). Su efecto es aún más rápido cuando se administra por vía intravenosa, pero esto rara vez es factible. Los efectos secundarios del glucagón pueden incluir náuseas y dolor de cabeza, pero estos también pueden presentarse después de una hipoglucemia grave incluso sin su uso. Los riesgos del uso de glucagón son mucho menores que los de una hipoglucemia grave, y generalmente produce una recuperación más rápida que llamar a los paramédicos y esperar a que inicien una vía intravenosa para administrar dextrosa. Si alguien usa este kit, debe ser atendido en una sala de emergencias, ya que el glucagón agota las reservas de glucógeno y puede provocar una hipoglucemia de rebote mortal.

En Estados Unidos, los cuidadores de pacientes con diabetes tipo 1 tienen instrucciones de tener siempre a mano un kit de emergencia de glucagón sin caducar. ^{[ 6 ]}

Varias empresas están desarrollando dispositivos de inyección de glucagón con el objetivo de simplificar la administración para cuidadores y pacientes durante episodios de hipoglucemia grave. Para muchos, el estándar de atención actual (el kit de emergencia de glucagón) es engorroso y poco práctico para cuidadores y pacientes debido a los múltiples pasos necesarios para administrar el medicamento, especialmente en una situación de emergencia. ^{[ 7 ]} Para mejorar el tratamiento de la hipoglucemia, muchas empresas están desarrollando soluciones de administración de glucagón más eficientes. Xeris Pharmaceuticals , Inc. está desarrollando el Glucagon Rescue Pen o G-Pen utilizando una formulación patentada no acuosa de glucagón que es estable a temperatura ambiente, de bajo volumen y premezclada en un dispositivo autoinyectable (similar a un EpiPen ) que reduce el proceso de inyección a dos pasos (en comparación con los nueve pasos de los kits de emergencia de glucagón actualmente en el mercado). ^{[ 8 ]} De manera similar, GlucaPen, un autoinyector en desarrollo por Enject, Inc. promete simplificar la administración de glucagón. ^{[ 9 ]}

Durante la hipoglucemia, el cuerpo normalmente libera epinefrina (más conocida como adrenalina) y sustancias relacionadas. Esto cumple dos funciones: el efecto beta de la epinefrina es responsable de las palpitaciones y los temblores, alertando al paciente de la presencia de hipoglucemia. El efecto beta de la epinefrina también estimula al hígado para que libere glucosa ( gluconeogénesis y glucogenólisis ). En otras palabras, la epinefrina advierte al paciente de la presencia de hipoglucemia e indica al hígado que libere glucosa para revertirla. En ausencia de liberación de epinefrina, o cuando esta se atenúa (reduce) durante la hipoglucemia, el paciente puede no ser consciente de que su nivel de glucosa es bajo. Esto se denomina «hipoglucemia asintomática». El problema se agrava ya que, en ausencia de una respuesta adecuada de epinefrina, las respuestas habituales de glucogenólisis y gluconeogénesis también pueden perderse o verse afectadas.

Dado que la liberación de epinefrina es una función del sistema nervioso autónomo , la presencia de neuropatía autonómica (es decir, un sistema nervioso autónomo dañado) provocará la pérdida o disminución de la liberación de epinefrina en respuesta a la hipoglucemia. Desafortunadamente, el daño al sistema nervioso autónomo en forma de neuropatía autonómica es una complicación común de la diabetes de larga duración (especialmente la diabetes tipo 1), por lo que la falta de percepción de la hipoglucemia puede ser un signo de neuropatía autonómica, aunque la respuesta autonómica a la hipoglucemia ya está alterada en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 incluso en ausencia de neuropatía autonómica.

Dado que la respuesta autonómica es, en efecto, el sistema de reserva del organismo para responder a la hipoglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 se ven obligados a depender casi exclusivamente de este sistema de reserva para su protección, el cual, lamentablemente, puede deteriorarse con el tiempo. La disminución de la respuesta autonómica (que incluye la norepinefrina y la acetilcolina del sistema nervioso simpático, así como la respuesta de la epinefrina de la médula suprarrenal) provoca el síndrome clínico de hipoglucemia asintomática: la pérdida de los síntomas de alerta, en gran medida neurogénicos, que indican el desarrollo de una hipoglucemia.

Si una persona sufre episodios frecuentes de hipoglucemia (incluso leves), el cerebro se acostumbra a la baja glucosa y deja de enviar señales para que se libere epinefrina en esos momentos. Más concretamente, existen transportadores de glucosa en las neuronas . Estos transportadores aumentan en número en respuesta a episodios repetidos de hipoglucemia (lo que permite que el cerebro reciba un suministro constante de glucosa incluso durante la hipoglucemia). Como resultado, el umbral de hipoglucemia que activaba la liberación de epinefrina disminuye. La epinefrina no se libera, o no se libera en absoluto, hasta que el nivel de glucosa en sangre desciende aún más. Clínicamente, esto se traduce en hipoglucemia asintomática.

Dado que la hipoglucemia repetida es común en personas con diabetes que se esfuerzan por mantener sus niveles de glucosa cerca de lo normal, la incidencia de hipoglucemia asintomática se vuelve más frecuente en pacientes que siguen protocolos de "tratamiento intensivo".

El tratamiento más común para esta afección consiste en flexibilizar los niveles objetivo de glucosa del paciente, con el fin de disminuir la frecuencia de los episodios de hipoglucemia. En ocasiones, la falta de percepción de la hipoglucemia desaparece cuando disminuye la frecuencia de estos episodios, pero no siempre es así.

Estos medicamentos están diseñados para atenuar el efecto beta de la adrenalina y sustancias relacionadas. Por lo tanto, si una persona que usa este tipo de medicamento sufre hipoglucemia, es posible que no experimente los síntomas típicos de alerta adrenérgica, como temblores y palpitaciones. En consecuencia, la hipoglucemia pasa desapercibida. Como se mencionó anteriormente, los betabloqueantes también impiden que la adrenalina estimule al hígado para producir glucosa, lo que puede agravar o prolongar la hipoglucemia. ^{[ 10 ]} De todos los síntomas de la hipoglucemia, la sudoración generalmente no se ve afectada por los betabloqueantes. ^{[ 11 ]}