Modelo Donabedian

El modelo Donabedian es un modelo conceptual que proporciona un marco para examinar los servicios de salud y evaluar la calidad de la atención médica . ^{[ 1 ]} Según el modelo, la información sobre la calidad de la atención se puede obtener de tres categorías: "estructura", "proceso" y "resultados". ^{[ 2 ]} La estructura describe el contexto en el que se presta la atención, incluyendo los edificios hospitalarios, el personal, la financiación y el equipamiento. El proceso denota las transacciones entre pacientes y proveedores a lo largo de la prestación de la atención médica. Finalmente, los resultados se refieren a los efectos de la atención médica en el estado de salud de los pacientes y las poblaciones. ^{[ 2 ]} Avedis Donabedian , médico e investigador de servicios de salud en la Universidad de Michigan , desarrolló el modelo original en 1966. ^{[ 3 ]} Si bien existen otros marcos de calidad de la atención, incluyendo el Marco de Calidad de la Atención Recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Iniciativa de Bamako , el modelo Donabedian sigue siendo el paradigma dominante para evaluar la calidad de la atención médica. ^{[ 4 ]}

El modelo se representa con mayor frecuencia mediante una cadena de tres recuadros que contienen estructura, proceso y resultado, conectados por flechas unidireccionales en ese orden. Estos recuadros representan tres tipos de información que pueden recopilarse para inferir la calidad de la atención en un sistema determinado. ^{[ 5 ]}

Donabedian desarrolló su marco de calidad de la atención para que fuera lo suficientemente flexible como para aplicarse en diversos entornos sanitarios y en distintos niveles dentro de un sistema de prestación de servicios.

En su nivel más básico, este marco puede utilizarse para modificar estructuras y procesos dentro de una unidad de prestación de atención médica, como una pequeña consulta médica o un centro de atención ambulatoria , con el fin de mejorar el flujo de pacientes o el intercambio de información. Por ejemplo, los administradores de salud en una pequeña consulta médica podrían estar interesados ​​en mejorar su proceso de coordinación de tratamientos mediante una mejor comunicación de los resultados de laboratorio entre el personal de laboratorio y el médico, con el objetivo de optimizar la atención al paciente. El proceso de intercambio de información, en este caso la transferencia de los resultados de laboratorio al médico tratante, depende de la estructura para recibir e interpretar los resultados. Dicha estructura podría incluir una historia clínica electrónica (HCE) que el personal de laboratorio completa con los resultados para que el médico los utilice para completar un diagnóstico. Para mejorar este proceso, un administrador de salud podría analizar la estructura y decidir adquirir una solución de tecnología de la información (TI) que genere alertas emergentes para los resultados de laboratorio relevantes, para incorporarlas a la HCE. El proceso podría modificarse mediante un cambio en el protocolo estándar que determina cómo y cuándo se emite una alerta y quién es responsable de cada paso del proceso. Los resultados para evaluar la eficacia de esta solución de mejora de la calidad (MC) podrían incluir la satisfacción del paciente, la puntualidad del diagnóstico o los resultados clínicos. ^{[ 8 ]}

Además de examinar la calidad dentro de una unidad de prestación de atención médica, el modelo Donabedian es aplicable a la estructura y el proceso para el tratamiento de ciertas enfermedades y afecciones con el objetivo de mejorar la calidad del manejo de enfermedades crónicas. Por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico (LES) es una afección con una morbilidad y mortalidad significativas y disparidades sustanciales en los resultados entre las enfermedades reumáticas. La propensión a que la atención del LES esté fragmentada y mal coordinada, así como la evidencia de que los factores del sistema de salud asociados con mejores resultados del LES son modificables, apunta a una oportunidad para mejorar el proceso a través de cambios en la atención preventiva, el monitoreo y el autocuidado efectivo . Un investigador puede generar evidencia en estas áreas para analizar la relación entre la estructura y el proceso con los resultados en la atención del LES con el fin de encontrar soluciones para mejorar los resultados. Un análisis de la estructura de la atención del LES puede revelar una asociación entre el acceso a la atención y la financiación con los resultados de calidad. Un análisis del proceso puede examinar la especialidad del hospital y del médico en la atención del LES y cómo se relaciona con la mortalidad por LES en los hospitales, o el efecto en los resultados al incluir indicadores adicionales de mejora de la calidad en el diagnóstico y tratamiento del LES. Para evaluar estos cambios en la estructura y el proceso, se utilizaría la evidencia obtenida de los cambios en la mortalidad, el daño por enfermedad y la calidad de vida relacionada con la salud para validar los cambios en la estructura y el proceso. ^{[ 9 ]}

El modelo de Donabedian también puede aplicarse a un gran sistema de salud para medir la calidad general y alinear el trabajo de mejora en un hospital, una práctica grupal o el gran sistema de salud integrado para mejorar la calidad y los resultados para una población. En 2007, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica de EE. UU. propuso "medidas de sistema completo" que abordan la estructura, el proceso y los resultados de la atención. ^{[ 10 ]} Estos indicadores proporcionan a los líderes de atención médica datos para evaluar el desempeño de la organización con el fin de diseñar una planificación estratégica de mejora de la calidad. Los indicadores se limitan a 13 medidas no específicas de enfermedades que proporcionan indicaciones de calidad a nivel de sistema, aplicables tanto a entornos hospitalarios como ambulatorios y a lo largo del continuo de atención. Además de informar el plan de mejora de la calidad, estas medidas pueden usarse para evaluar la calidad de la atención del sistema a lo largo del tiempo, cómo se desempeña en relación con los objetivos de planificación estratégica establecidos y cómo se desempeña en comparación con organizaciones similares. ^{[ 11 ]}

Aunque el modelo de Donabedian sigue siendo un marco de referencia fundamental en la investigación de servicios de salud , otros investigadores han sugerido posibles limitaciones y, en algunos casos, se han propuesto adaptaciones del modelo. Algunos han descrito la progresión secuencial de la estructura al proceso y al resultado como un marco demasiado lineal, ^{[ 12 ]} y, en consecuencia, tiene una utilidad limitada para reconocer cómo los tres dominios se influyen e interactúan entre sí. ^{[ 13 ]} El modelo también ha sido criticado por no incorporar características antecedentes (por ejemplo, características del paciente, factores ambientales) que son precursores importantes para evaluar la calidad de la atención. ^{[ 14 ]} Coyle y Battles sugieren que estos factores son vitales para comprender plenamente la verdadera efectividad de las nuevas estrategias o modificaciones dentro del proceso de atención. ^{[ 15 ]} Según Coyle y Battles, los factores del paciente incluyen la genética, los datos sociodemográficos, los hábitos de salud, las creencias y actitudes, y las preferencias. ^{[ 15 ]} Los factores ambientales incluyen las características culturales, sociales, políticas, personales y físicas de los pacientes, así como factores relacionados con la propia profesión de la salud. ^{[ 15 ]}

Avedis Donabedian describió por primera vez los tres elementos del Modelo Donabedian en su artículo de 1966, «Evaluación de la calidad de la atención médica». Como prefacio a su análisis de las metodologías utilizadas en la investigación de servicios de salud, Donabedian identificó las tres dimensiones que pueden utilizarse para evaluar la calidad de la atención (estructura, proceso y resultado), que posteriormente se convertirían en las divisiones centrales del Modelo Donabedian. ^{[ 16 ]} «Evaluación de la calidad de la atención médica» se convirtió en uno de los artículos relacionados con la salud pública más citados del siglo XX, y el Modelo Donabedian obtuvo una amplia aceptación. ^{[ 17 ]}

En 1980, Donabedian publicó La definición de calidad y enfoques para su evaluación, vol. 1: Exploraciones en evaluación y monitoreo de la calidad, que proporcionó una descripción más profunda del paradigma estructura-proceso-resultado. En su libro, Donabedian define nuevamente estructura, proceso y resultado, y aclara que estas categorías no deben confundirse con atributos de calidad, sino que son clasificaciones para los tipos de información que se pueden obtener para inferir si la calidad de la atención es deficiente, regular o buena. ^{[ 5 ]} Además, afirma que para hacer inferencias sobre la calidad, debe existir una relación establecida entre las tres categorías y que esta relación entre categorías es una probabilidad más que una certeza.