Hispanopedia WikiEl esmalte es la capa más externa del diente y actúa como capa protectora contra daños físicos, térmicos y químicos. Los ameloblastos son las células que producen el esmalte. Su ciclo de vida, conocido como amelogénesis , se divide en seis etapas: morfogenética, organizativa, formativa, madurativa, protectora y desmolítica. La mineralización del esmalte ocurre durante la etapa de maduración. Por lo tanto, los defectos en la etapa de maduración dan como resultado hipocalcificación o hipomineralización. [ 1 ] La hipocalcificación del esmalte es la deposición inadecuada de iones inorgánicos, lo que resulta en la aparición de translucidez, manchas blanquecinas y decoloración amarillo-marrón en la superficie del diente, asociada con una mayor sensibilidad y un mayor riesgo de desarrollar caries dental . [ 2 ]
La hipocalcificación del esmalte es una enfermedad multifactorial que afecta tanto a la dentición primaria como a la permanente y está influenciada por factores locales, sistémicos, ambientales y genéticos. Por ejemplo, el trauma, la infección, la radiación, la fluorosis , la amelogénesis imperfecta y la hipomineralización molar- incisiva se encuentran entre los factores causantes de la hipocalcificación del esmalte. [ 3 ]
Fisiopatología
Se ha encontrado hipoplasia del esmalte (esmalte débil o delgado) en casos de raquitismo hereditario dependiente de vitamina D e hipoparatiroidismo , ambos asociados con niveles bajos de calcio ( hipocalcemia ). [ 4 ] Dado que el calcio es esencial para el desarrollo adecuado del esmalte, una deficiencia puede provocar defectos en su formación. Sin embargo, no se ha observado hipoplasia del esmalte en el raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X , donde los niveles de calcio permanecen normales a pesar de los problemas de regulación del fosfato . [ 4 ] No se encontró relación entre la hipoplasia del esmalte y los niveles de fosfato plasmático. La hipoplasia del esmalte se observa con frecuencia en niños con niveles bajos de calcio, como aquellos con deficiencia de vitamina D, prematuridad o tetania neonatal . Los defectos del esmalte pueden ayudar a determinar cuándo disminuyeron los niveles de calcio al vincularlos con el desarrollo del esmalte en afecciones como el hipoparatiroidismo o el raquitismo. [ 5 ]
Hereditario
Por el contrario, algunos individuos y familias pueden exhibir predominantemente o exclusivamente un fenotipo de hipomineralización . [ 6 ] Las clasificaciones anteriores han dividido estos defectos en dos categorías:
defectos de hipocalcificación ; que sugieren un problema de mineralización más grave, y defectos de hipomaduración ; que indican un grado más leve de hipomineralización. [ 7 ]
Si bien esta distinción puede ser válida en casos extremos, a menudo es difícil determinar el término más preciso en la mayoría de las situaciones. [ 8 ] Dada la complejidad de la formación del esmalte, este enfoque tiene sentido hasta que los investigadores comprendan las vías moleculares y proteicas involucradas en el proceso. [ 9 ] En casos graves de desmineralización , el esmalte se vuelve blando y propenso a dañarse, lo que lleva a dientes más pequeños con mayor sensibilidad. [ 9 ] Algunos casos pueden presentar tanto hipoplasia del esmalte como desmineralización. [ 10 ] Como resultado, las personas afectadas pueden tener dientes más pequeños con esmalte más delgado, coronas pequeñas, espacios y una decoloración marrón amarillenta debido al defecto de mineralización combinado. [ 10 ]
fluorosis dental
La fluorosis dental es una afección que se produce cuando una persona consume demasiado flúor mientras sus dientes aún se están desarrollando. [ 11 ] Esto suele ocurrir durante la infancia, antes de que los dientes permanentes se formen por completo. La gravedad de la fluorosis dental depende de la cantidad de flúor a la que una persona está expuesta, la duración de dicha exposición y su constitución genética. Los científicos creen que cuando hay demasiado flúor en el cuerpo, interfiere con el proceso natural de desarrollo dental, específicamente al afectar las proteínas del esmalte. [ 12 ] Esto da como resultado un esmalte que no es tan fuerte ni está tan bien mineralizado como debería, lo que hace que los dientes se vean descoloridos o con vetas. [ 7 ]
El período crítico para el desarrollo de fluorosis dental abarca desde el nacimiento hasta aproximadamente los ocho años de edad. Durante este tiempo, el esmalte de los dientes permanentes aún se está formando bajo las encías. [ 12 ] Una vez que los dientes se han desarrollado completamente y han erupcionado, el consumo de flúor adicional no causará fluorosis. Los signos visibles de esta afección, como estrías blancas, manchas o incluso decoloración marrón, son más propensos a aparecer cuando los niveles de flúor en el agua potable superan las 1,5 partes por millón (ppm), que es una forma de medir la concentración de flúor. [ 12 ]
En muchos lugares, se añade flúor al agua potable pública para ayudar a prevenir las caries. [ 12 ] El nivel recomendado para el agua fluorada suele ser de alrededor de 1 ppm, lo que se considera eficaz para reducir la caries dental manteniendo bajo el riesgo de fluorosis. [ 12 ]
Causas
factor ambiental
La ingesta excesiva de flúor altera el contenido mineral del esmalte, provocando que se vuelva poroso e hipomineralizado, lo que puede resultar en manchas blancas o marrones en los dientes. [ 13 ]
Trastornos nutricionales y enfermedades infantiles
La hipocalcificación del esmalte también puede verse influenciada por deficiencias nutricionales , especialmente la falta de vitaminas D y A, y minerales como el calcio y el fósforo. Estos nutrientes son esenciales en las primeras etapas del desarrollo dental para mantener la resistencia e integridad del esmalte. [ 14 ] La deficiencia de vitamina D, por ejemplo, puede afectar la absorción de calcio, que es fundamental para la mineralización del esmalte. Los niveles inadecuados de estos nutrientes dan como resultado un esmalte hipomineralizado que es más blando, más poroso y propenso a defectos como la hipocalcificación, ya que estos nutrientes son esenciales para la correcta formación del esmalte. [ 14 ] Además, las enfermedades infantiles y los medicamentos como la tetraciclina , si se toman durante la fase de desarrollo del esmalte, pueden alterar el equilibrio mineral, contribuyendo a la hipocalcificación. [ 14 ]
Factores genéticos
Desde el punto de vista genético, la amelogénesis imperfecta es un factor principal en la hipocalcificación del esmalte. Este trastorno hereditario afecta la formación y la estructura del esmalte, lo que provoca defectos como un esmalte picado, descolorido o anormalmente delgado, propenso al desgaste y la fractura rápidos. [ 15 ] Las mutaciones en genes como FAM83H , que proporciona instrucciones para las proteínas en los ameloblastos (células responsables de la producción de esmalte), pueden provocar hipocalcificación del esmalte. [ 16 ] Estas mutaciones genéticas causan una mineralización incompleta o inadecuada, lo que resulta en un esmalte frágil que no protege eficazmente los dientes, aumentando la susceptibilidad al daño. [ 17 ] En conjunto, estos factores ambientales y genéticos contribuyen al desarrollo de la hipocalcificación del esmalte. [ 18 ] [ 19 ]
Tipos de hipocalcificación e hipomineralización del esmalte
La hipocalcificación y la hipomineralización del esmalte son defectos en la calidad y la estructura del esmalte dental y, por lo tanto, las alteraciones durante su desarrollo afectan su dureza, color y resistencia. [ 20 ] Estos defectos pueden tener diferentes manifestaciones clínicas y causas, lo que resulta en un esmalte que se fractura fácilmente, es más sensible y propenso a la decoloración.
Clasificación basada en la apariencia clínica
La clasificación se centra en el aspecto visual del esmalte afectado y en cómo responde al estrés tras la erupción, ya que se pueden identificar diferentes patrones de hipomineralización (hipocalcificación) del esmalte según su presentación clínica.
Opacidades difusas
Las opacidades difusas se presentan como áreas blanquecinas y calcáreas que se extienden por la superficie del diente sin bordes definidos, como resultado de una disminución generalizada del contenido mineral del esmalte que no implica una destrucción localizada. [ 22 ] El esmalte puede parecer ligeramente poroso y tener una textura mate. Los dientes con opacidades difusas pueden verse comprometidos estéticamente, incluso cuando permanecen estructuralmente intactos, y la afección se asocia con problemas sistémicos leves durante la formación del esmalte, como deficiencias nutricionales y enfermedades leves. [ 23 ]
Opacidades delimitadas
Las opacidades delimitadas son áreas que se distinguen claramente del esmalte circundante, ya que pueden presentar variaciones en la pigmentación (blancas, amarillas o marrones), lo que sugiere posibles defectos localizados en la mineralización del esmalte. [ 22 ] Las variaciones amarillas y marrones tienen mayor probabilidad de sufrir una mayor degradación, mientras que las opacidades blancas pueden permanecer intactas, aunque sean visibles desde el punto de vista estético. No obstante, las opacidades delimitadas indican alteraciones en la formación del esmalte en momentos específicos y están relacionadas con enfermedades agudas y traumatismos durante la infancia.
Desintegración posterior a la erupción
La destrucción se produce como resultado de una hipomineralización severa del esmalte, ya que este parece intacto en las etapas iniciales, pero gradualmente se astilla y fractura después de la erupción del diente debido al debilitamiento del contenido mineral, lo que lleva a la formación de superficies rugosas y caries que hacen que el diente sea altamente vulnerable al desgaste, la caries y la sensibilidad. [ 26 ] Cabe destacar que la destrucción posterior a la erupción está relacionada con formas severas de hipomineralización, como la hipomineralización molar-incisiva (HMI). [ 27 ]
Clasificación basada en los dientes afectados
Hipomineralización molar incisiva (HMI)
La MIH es un patrón específico en el que los primeros molares permanentes y los incisivos permanentes se ven afectados por la presencia de opacidades delimitadas en los dientes con variaciones de color de blanco a amarillo y marrón. [ 28 ] El esmalte afectado se debilita y, por lo tanto, los dientes se vuelven muy sensibles y propensos a sufrir fracturas posteruptivas. Cabe destacar que la gravedad de la MIH varía entre individuos, ya que algunos experimentan molestias mínimas y otros requieren un tratamiento dental extenso. Si bien la MIH sigue siendo idiopática , está relacionada con factores sistémicos como enfermedades infantiles, el uso de antibióticos y el estrés nutricional durante el desarrollo dental temprano. [ 29 ]
Hipomineralización generalizada
La hipomineralización generalizada afecta a múltiples dientes a lo largo de la arcada dental , y este patrón podría deberse a factores sistémicos que influyen en la formación del esmalte durante un período prolongado, como enfermedades crónicas, desnutrición y nacimiento prematuro. Se manifiesta como opacidades difusas, con algunas zonas vulnerables a la fractura posteruptiva. [ 26 ] La hipomineralización generalizada se produce en dientes primarios y permanentes, y la variación en la gravedad depende de la causa subyacente y de la duración de la exposición a los factores disruptivos. [ 30 ]
Clasificación etiológica
Factores genéticos
Las mutaciones genéticas podrían ser un factor contribuyente al desarrollo de defectos del esmalte, ya que afectan la formación del mismo. Afecciones como la amelogénesis imperfecta (AI), en la que las mutaciones en genes específicos del esmalte alteran el desarrollo normal del mismo, entran en esta categoría. [ 31 ] La AI afecta a los dientes primarios y permanentes, lo que lleva a varias formas de defectos del esmalte, como hipomineralización e hipocalcificación, y los dientes afectados aparecen descoloridos, quebradizos y muy propensos al desgaste, [ 32 ] ya que la gravedad y la apariencia de los defectos se basan en la mutación genética específica, con algunas formas que dan como resultado un esmalte delgado y poco mineralizado, y otras con un grosor de esmalte normal pero con mala calidad mineral. [ 31 ] Es importante que las familias se sometan a pruebas genéticas para identificar los genes defectuosos y así poder orientarlas para que tomen medidas de mitigación para mejorar la salud dental.
Factores ambientales
Los factores ambientales durante la primera infancia, como la fiebre, las enfermedades graves y los traumatismos durante las etapas críticas del desarrollo del esmalte, pueden alterar su formación y provocar hipomineralización. [ 6 ] Enfermedades como la neumonía y el sarampión pueden alterar la mineralización del esmalte y dar lugar a opacidades delimitadas y fracturas posteruptivas. Además, la salud materna durante el embarazo, como la desnutrición y las infecciones, también puede afectar la formación del esmalte en el feto en desarrollo, lo que conduce a una hipomineralización generalizada. Se recomienda garantizar la salud materna en cualquier etapa del embarazo, así como prevenir las enfermedades de la primera infancia, ya que son factores ambientales que contribuyen a la hipocalcificación e hipomineralización del esmalte.
Exposición química
Los defectos del esmalte pueden ser resultado de la exposición excesiva a ciertas sustancias químicas como el flúor (fluorosis dental) debido a la ingestión de altos niveles de flúor durante el desarrollo dental en niños, con manifestaciones como opacidades difusas (el diente tiene una apariencia blanquecina). [ 33 ] Si bien la fluorosis leve es una preocupación estética, los casos graves de fluorosis dan como resultado un esmalte picado que se mancha. La exposición a sustancias químicas de otras fuentes, como ciertos medicamentos y contaminantes ambientales , también puede afectar la formación del esmalte, aunque es menos común que los defectos relacionados con el flúor. Es importante tener en cuenta la pasta dental que los niños usan para el lavado dental, así como el tipo de tratamiento que recibe el agua potable para prevenir el defecto asociado con la exposición al flúor. La mitigación de los problemas estéticos y funcionales asociados con los diversos defectos del esmalte requiere un diagnóstico temprano y atención preventiva, ya que esto garantiza mejores resultados de salud bucal.
Signos y síntomas
La hipocalcificación del esmalte se caracteriza por la presencia de manchas o estrías blancas en los dientes debido a la reducción del contenido mineral, [ 34 ] lo que plantea problemas estéticos y posibles debilidades estructurales. También se pueden observar manchas blancas en los pacientes. A medida que el esmalte se desmineraliza, se vuelve más delgado, lo que a menudo conduce a una decoloración amarilla o marrón. La gravedad de esta decoloración puede variar desde un ligero amarilleamiento hasta una tinción marrón más pronunciada, lo que refleja la extensión de la pérdida de esmalte. [ 7 ] Esta capa de esmalte comprometida también puede aumentar la sensibilidad dental a los cambios de temperatura y a los alimentos azucarados, ya que los estímulos externos llegan más fácilmente a la pulpa , causando molestias. Además, las personas con hipocalcificación del esmalte experimentan una mayor incidencia de caries dental, ya que el esmalte debilitado ofrece menos resistencia al ácido producido por las bacterias orales. [ 19 ]
Manifestaciones clínicas
La hipocalcificación del esmalte se caracteriza por defectos visibles en el esmalte, que a menudo se manifiestan como lesiones de manchas blancas o decoloraciones marrones. [ 35 ] En casos como la fluorosis dental, esto puede incluir patrones moteados en la superficie del esmalte que varían en apariencia y extensión según la gravedad de la afección. [ 36 ] En casos avanzados, la apariencia moteada del esmalte puede exponer la dentina subyacente , creando una superficie irregular y, a veces, porosa. Aunque la matriz del esmalte se forma inicialmente con un grosor típico, el proceso de mineralización o calcificación es incompleto o deficiente, lo que da lugar a un esmalte más blando y estructuralmente comprometido. [ 35 ]
Este esmalte comprometido es más susceptible a las manchas debido a su textura superficial más rugosa y mayor permeabilidad , lo que permite que los pigmentos y los elementos externos penetren con mayor facilidad. El esmalte debilitado puede comenzar a desgastarse, especialmente en las superficies oclusales de los molares, donde las fuerzas mecánicas son más intensas. En algunos individuos afectados por hipocalcificación severa del esmalte, las deficiencias estructurales también contribuyen a la mordida abierta anterior, donde los dientes frontales superiores e inferiores no se tocan al morder. Esta maloclusión puede complicar aún más los aspectos funcionales y estéticos de la dentición. [ 37 ]
Gestión y conclusión
Se deben evaluar varios factores antes de decidir una opción de tratamiento personalizada para cada individuo. [ 11 ] Esto incluye la edad, la gravedad de la MIH, la posibilidad de restauración del diente, la presencia o ausencia de afectación pulpar, el pronóstico y el costo. [ 11 ]
El uso de barnices de flúor y productos a base de caseína es importante en el plan preventivo y terapéutico para el tratamiento de la hipomineralización incisivo-molar (HIM) leve. [ 8 ] Los barnices de flúor proporcionan resistencia a la caries dental y reducen la hipersensibilidad dental al favorecer la remineralización del esmalte afectado. [ 8 ] Se forma una capa protectora temporal sobre el diente, lo que favorece la absorción de flúor y reduce la degradación del esmalte. [ 8 ] Además, los productos a base de fosfopéptido de caseína- fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP), derivados de la caseína, proporcionan una alta concentración de iones de calcio y fosfato en la superficie del diente, lo que promueve la remineralización y previene la desmineralización del esmalte. Una estrategia integral para detener el avance de la HIM y restaurar la integridad estructural de los dientes afectados se proporciona mediante el uso combinado de productos a base de caseína y barnices de flúor. [ 8 ]
Los molares severamente hipomineralizados deben ser remitidos a un equipo multidisciplinario de pediatras y ortodoncistas . [ 38 ] Los molares afectados pueden ser tratados con coronas metálicas preformadas (PMC) o ionómero de vidrio modificado con resina. Las PMC reducen la sensibilidad, previenen la fractura de la cúspide y mantienen las dimensiones verticales oclusales y las alturas de la corona. [ 38 ] Esta es una técnica conservadora con mínima remoción de estructura dental. [ 38 ] Además, las PMC pueden funcionar como una restauración temporal antes de la edad ideal para la extracción dental en la juventud. [ 38 ] En el caso de restauraciones indirectas como incrustaciones o coronas como opciones de manejo, la fuerza de adhesión se ve afectada por la cantidad de esmalte sano disponible y debe considerarse cuidadosamente. [ 38 ] Para mejorar la efectividad de adhesión de los adhesivos dentales de resina al esmalte hipomineralizado, se ha propuesto desproteinizar el esmalte con NaOCl al 5% antes de una técnica de aplicación adhesiva. El oro/níquel, el cromo/cobalto o el cromo son los materiales preferidos para las incrustaciones porque conservan la estructura dental y requieren poca preparación. [ 38 ]
La mineralización biomimética busca emular la biomineralización del esmalte, un proceso bien coordinado que involucra ameloblastos, proteínas de la matriz y cristalización de hidroxiapatita . [ 39 ] Los investigadores buscan desarrollar materiales y métodos que puedan dirigir el desarrollo de estructuras similares al esmalte en dientes afectados por MIH, comprendiendo las complejidades moleculares y estructurales de la producción de esmalte. [ 39 ] La creación de andamios , materiales bioactivos y moléculas de señalización que puedan promover la regeneración del esmalte con mayor fuerza y resistencia a la desmineralización forma parte de este tratamiento. [ 39 ] El objetivo de la mineralización biomimética es utilizar la capacidad natural del cuerpo para regenerar y reparar los dientes dañados desde el interior. [ 39 ]
La infiltración de resina es un tratamiento microinvasivo para la MIH. [ 9 ] La lesión cariosa incipiente se detiene mediante el tratamiento de infiltración de resina, que utiliza resina para sellar las microporosidades y crear vías de difusión para ácidos y minerales disueltos. [ 8 ] [ 10 ] Además, la estructura del esmalte puede fortalecerse mecánicamente mediante la matriz de resina. [ 8 ] [ 10 ] Asimismo, la infiltración de resina proporciona resultados estéticos prometedores al enmascarar los dientes hipomineralizados. [ 10 ]
La hipocalcificación del esmalte es un defecto del esmalte dental en el que se producen cantidades normales de esmalte, pero este se encuentra hipomineralizado. [ 40 ] [ 41 ] En este defecto, el esmalte es más blando de lo normal. Algunas áreas del esmalte están hipocalcificadas: husos del esmalte , penachos del esmalte y láminas del esmalte .
Los factores causales pueden ocurrir localmente, afectando solo a un diente, o pueden actuar sistémicamente, afectando a todos los dientes en los que se está formando el esmalte. Un traumatismo local o la formación de un absceso pueden afectar negativamente a los ameloblastos que recubren una corona en desarrollo , lo que resulta en hipocalcificación o hipoplasia del esmalte . Los dientes afectados pueden tener áreas de decoloración coronal, o pueden tener fosas e irregularidades reales. Esto se observa con mayor frecuencia en los dientes permanentes en los que el diente deciduo suprayacente se abscesa o es forzado físicamente hacia el órgano del esmalte del diente permanente . El diente permanente hipoplásico o hipocalcificado resultante a veces se conoce como diente de Turner .
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- esmalte dental
- patología del desarrollo dental
