Programa mejorado de gestión de casos de atención primaria

La Gestión de Casos de Atención Primaria (PCCM, por sus siglas en inglés) es un programa del servicio de salud del gobierno de los Estados Unidos, Medicaid . Supervisa el sistema de atención administrada de los Estados Unidos utilizado por las agencias estatales de Medicaid, en el cual un proveedor de atención primaria es responsable de aprobar y monitorear la atención de los beneficiarios inscritos en Medicaid, generalmente a cambio de una pequeña tarifa mensual de gestión de casos, además del reembolso por servicio por el tratamiento. ^{[ 1 ]} A mediados de la década de 1980, los estados comenzaron a inscribir beneficiarios en sus programas PCCM en un intento por aumentar el acceso y reducir las visitas inapropiadas a los departamentos de emergencia y otros servicios de atención de alto costo. El uso aumentó de manera constante durante la década de 1990.

En 1981, la 97.ª sesión del Congreso promulgó la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria (OBRA, por sus siglas en inglés), que permitió a los programas estatales de Medicaid implementar programas de atención administrada basados ​​en el riesgo, así como PCCM, a la espera de la aprobación de exención de la HCFA (ahora conocida como CMS ). El estado debía cumplir dos requisitos para obtener la aprobación de la HCFA.

• Las restricciones a la gestión de casos no deben "perjudicar sustancialmente el acceso" a los servicios de atención primaria de "calidad adecuada cuando sean médicamente necesarios"; y
• Las restricciones de gestión de casos deben ser "rentables". ^{[ 2 ]}

En sus formas iniciales, los programas PCCM se asemejaban más al Medicaid tradicional de pago por servicio que a la atención administrada. Algunos estados desarrollaron PCCM como un primer paso hacia la atención administrada basada en el riesgo y consideraron sus contratos MCO como el principal sistema de atención administrada. A medida que los programas PCCM maduraron, los objetivos estatales se ampliaron para mejorar la calidad de la atención brindada. Los estados han utilizado estrategias similares a los principios de gestión de redes utilizados por las MCO. ^{[ 1 ]} Los programas PCCM han evolucionado en las últimas dos décadas a través de la adición de una variedad de características de gestión y coordinación de la atención. Estas incluyen innovaciones de pago; mayores recursos de gestión de la atención; mejor monitoreo e informes de desempeño; mayores recursos para el manejo de afecciones médicas graves y complejas; y una variedad de innovaciones de " hogar médico ", que incluyen reembolso basado en el desempeño, mejor uso de la tecnología de la información, mayor contacto con los pacientes y esfuerzos para proporcionar recursos adicionales para los consultorios médicos.

Para 1986, siete estados habían implementado programas PCCM. ^{[ 3 ]} Para 1990, ese número había aumentado a 19. ^{[ 4 ]} Los estados estaban motivados a implementar programas PCCM por varias razones:

• Los estados querían aumentar el acceso a la atención médica. Los funcionarios estatales intentaron ofrecer a los médicos participantes un pequeño pago para incentivarlos a aceptar más beneficiarios de Medicaid. Cada beneficiario elegiría o se le asignaría un médico participante que sería su médico de cabecera.
• Los estados consideraron que los médicos preferirían la atención centrada en el paciente (PCCM, por sus siglas en inglés) a la atención administrada basada en el riesgo.
• Los estados esperaban ahorrar dinero eliminando las visitas innecesarias o inapropiadas a los servicios de urgencias y a especialistas, las pruebas de laboratorio y otros cuidados de alto coste.
• Los estados consideraron que el modelo PCCM sería idóneo para las zonas rurales, donde las organizaciones de atención médica tienen dificultades para mantener una base poblacional adecuada para su viabilidad financiera.

Al 1 de julio de 2010, aproximadamente el 21% de los casi 39 millones de inscritos en Medicaid que estaban inscritos en un plan integral de atención administrada estaban inscritos en un programa PCCM. ^{[ 5 ]}

• Estos 8 millones de consumidores participan en programas de PCCM en 31 estados.
• Hay 11 estados que ofrecen la atención médica centrada en el paciente (PCCM, por sus siglas en inglés) como única opción de atención administrada.
• Illinois, Carolina del Norte, Texas y Luisiana cuentan con los programas PCCM más grandes, cada uno con más de 700.000 inscritos.
• Aproximadamente el 30 por ciento de los inscritos en SCHIP son atendidos por sistemas PCCM. ^{[ 6 ]}

En la mayoría de los programas PCCM, los médicos de atención primaria (PCP) reciben una tarifa mensual por miembro por cada beneficiario de Medicaid o un aumento en las tarifas de servicios preventivos para pagar los servicios de gestión de casos. Además, los PCP reciben un reembolso por servicio por todos los servicios de atención primaria que brindan. Las HMO no participan. A cambio, el PCP es responsable de brindar atención primaria y de las autorizaciones previas a hospitales y proveedores de atención especializada. ^{[ 7 ]} Los médicos no asumen ningún riesgo financiero por los servicios que brindan o aprueban. Las agencias estatales de Medicaid pueden incluir actividades adicionales, como gestión médica, gestión de redes o incentivos de desempeño, para mejorar los resultados y generar ahorros de costos. ^{[ 8 ]} Los estados varían en la forma en que administran las redes de proveedores, el reclutamiento de proveedores, la recopilación y el análisis de datos, el monitoreo, la mejora de la calidad, la educación del paciente , los programas de manejo de enfermedades y la inscripción. Algunos estados realizan todos estos programas internamente utilizando empleados estatales; otros estados subcontratan todas o algunas de estas funciones. ^{[ 9 ]}

Los estados que han intentado implementar programas PCCM han obtenido resultados mayoritariamente positivos:

• Se ha demostrado que el programa PCCM mejora los resultados de los pacientes. Un estudio realizado con niños inscritos en Medicaid en Virginia reveló que las tasas de vacunación eran más altas entre los inscritos en PCCM que entre los inscritos en programas HMO obligatorios o voluntarios. ^{[ 10 ]}
• Los programas de manejo de enfermedades, una parte importante de muchos programas de PCCM, han demostrado mejorar los resultados de salud al aumentar la comunicación entre el paciente y su médico de atención primaria . ^{[ 11 ] [ 9 ]}
• Se cree que la rentabilidad de la PCCM se debe al aumento de los servicios preventivos y a la menor utilización de servicios costosos, como las visitas a urgencias. Un análisis de costos reciente del programa PCCM de Iowa reveló que la PCCM se asoció con un ahorro total sustancial de costos durante un período de 8 años, y que este efecto se fortalece con el tiempo. ^{[ 12 ]}

• un informe