atención administrada

La forma más antigua de atención médica administrada se remonta al siglo XIX, cuando los inmigrantes llegaron a Estados Unidos para trabajar en plantaciones, aserraderos, minas y ferrocarriles. Bajo la supervisión de un empleador o mediante contrato, se desarrollaron planes y servicios de salud prepagados para atender a sus trabajadores. Los médicos recibían un salario o trabajaban por contrato. Muchos hospitales operaban bajo contrato para obtener camas. La organización social comunitaria, formada por inmigrantes dentro de Estados Unidos provenientes de países como el norte de Europa, Escandinavia y Asia, contribuyó a la creación de los primeros modelos de atención. ^{[ 4 ]}

Antes de que surgieran los planes de atención médica, los pacientes simplemente pagaban los servicios de su propio bolsillo. ^{[ 5 ]} En el período entre 1910 y 1940, los primeros planes de atención médica se organizaron en dos modelos: un plan capitado (esencialmente una HMO) y un plan que pagaba a los proveedores de servicios, como los planes Blue Cross y Blue Shield. ^{[ 5 ]} Uno de los primeros ejemplos es un "plan grupal prepago" de 1910 en Tacoma, Washington, para aserraderos. ^{[ 5 ]} Los planes Blue Cross (atención hospitalaria) y Blue Shield (servicios profesionales) comenzaron en 1929 con un plan prepago con el Hospital Baylor. Durante estos primeros años, se organizaron muchos planes experimentales, creando finalmente un innovador plan de atención médica y un sistema de prestación de servicios para la creciente fuerza laboral. Por ejemplo, Henry J. Kaiser, su hijo Edgar y el médico Sidney Garfield posteriormente construyeron servicios de atención médica y clínicas y hospitales propiedad de la empresa después de desarrollar un plan prepago para trabajadores en 1938, expandiéndose durante la Segunda Guerra Mundial. ^{[ 4 ]} Extendiéndose a otros hospitales durante las siguientes décadas, estos planes fueron en gran medida independientes entre sí y controlados por hospitales y médicos estatales hasta la década de 1970, cuando se convirtieron en organizaciones sin fines de lucro antes de ser transformadas en corporaciones con fines de lucro ^{[ 5 ]} como Anthem.

Se atribuye ampliamente a los planes de atención médica administrada el haber frenado la inflación de los costos médicos a finales de la década de 1980 al reducir las hospitalizaciones innecesarias, obligar a los proveedores a ofrecer descuentos en sus tarifas y hacer que la industria de la salud se volviera más eficiente y competitiva. Los planes y estrategias de atención médica administrada proliferaron y rápidamente se volvieron casi omnipresentes en los EE. UU. Sin embargo, este rápido crecimiento provocó una reacción negativa por parte de los consumidores. Debido a que muchos planes de salud de atención médica administrada son proporcionados por empresas con fines de lucro, sus esfuerzos de control de costos están impulsados ​​por la necesidad de generar ganancias y no por brindar atención médica. ^{[ 6 ]} En una encuesta de 2004 de la Kaiser Family Foundation, la mayoría de los encuestados dijo creer que la atención médica administrada disminuyó el tiempo que los médicos dedican a los pacientes, dificultó que las personas enfermas vieran a especialistas y no había producido ahorros significativos en la atención médica. Estas percepciones públicas han sido bastante consistentes en las encuestas desde 1997. ^{[ 7 ]} En respuesta, se aprobaron cerca de 900 leyes estatales que regulaban la atención médica administrada en la década de 1990. ^{[ 8 ]}

La reacción negativa incluyó críticas contundentes, entre ellas pacientes descontentos y grupos de defensa del consumidor, quienes argumentaron que los planes de atención médica administrada controlaban los costos al negar servicios médicamente necesarios a los pacientes, incluso en situaciones de riesgo vital, o al brindar atención de baja calidad. El volumen de críticas llevó a muchos estados a aprobar leyes que establecían estándares obligatorios para la atención médica administrada. ^{[ 6 ]}

A finales de la década de 1990, el gasto per cápita en atención médica en EE. UU. comenzó a aumentar nuevamente, alcanzando su punto máximo alrededor de 2002. ^{[ 9 ]} A pesar del mandato de la atención administrada de controlar los costos, los gastos en atención médica en EE. UU. han seguido superando el ingreso nacional general, aumentando aproximadamente 2,4 puntos porcentuales más rápido que el PIB anual desde 1970. ^{[ 10 ]}

Sin embargo, según la asociación comercial America's Health Insurance Plans , el 90 por ciento de los estadounidenses asegurados están inscritos en planes con alguna forma de atención administrada. ^{[ 11 ]} El Directorio Nacional de Organizaciones de Atención Administrada, Sexta Edición, describe más de 5000 planes, incluidos los nuevos planes de salud impulsados ​​por el consumidor y las cuentas de ahorro para la salud. Además, 26 estados tienen contratos con organizaciones de atención administrada (MCO) para brindar atención a largo plazo a las personas mayores y a las personas con discapacidades. Los estados pagan una tarifa mensual per cápita por miembro a las MCO que brindan atención integral y aceptan el riesgo de administrar los costos totales. ^{[ 12 ]}

Las aseguradoras utilizan planes de salud con deducibles altos para mantener bajos los costos, incentivando a los consumidores a elegir proveedores más económicos y, posiblemente, a utilizar menos servicios de atención médica.

Los esquemas de precios de referencia son otro método para compartir costos, donde una aseguradora de salud solo pagará una cierta cantidad y cualquier cantidad que exceda esa debe pagarse de su propio bolsillo. ^{[ 18 ]}

Las compañías de planes de seguros, como UnitedHealth Group , negocian con los proveedores en negociaciones contractuales periódicas; los contratos pueden rescindirse de vez en cuando. ^{[ 19 ]} Las disputas contractuales de alto perfil pueden abarcar redes de proveedores en todo el país, como en el caso de una disputa de 2018 entre UnitedHealth Group y un importante grupo de médicos de urgencias, Envision Healthcare . ^{[ 20 ]}

Mantener actualizados los directorios de proveedores es necesario, ya que CMS puede multar a las aseguradoras con directorios desactualizados. ^{[ 21 ]} Como condición para participar, UnitedHealthcare exige que los proveedores le notifiquen los cambios, pero también cuenta con un programa de divulgación de verificación profesional para solicitar información a los proveedores de forma proactiva. ^{[ 19 ]} Sin embargo, los proveedores se ven sobrecargados al tener que mantener su información en múltiples redes (por ejemplo, competidores de UnitedHealthcare). El costo total de mantener estos directorios se estima en 2100 millones de dólares anuales, y en 2018 se inició una iniciativa de blockchain para compartir el directorio. ^{[ 21 ]}

Cuando los pacientes reciben atención de médicos que no pertenecen a la red, pueden estar sujetos a facturación adicional ; esto es particularmente común en la atención de emergencia u hospitalaria, donde es posible que el paciente no sea notificado de que un proveedor no pertenece a la red. ^{[ 22 ]}

La gestión de la utilización (GU) o revisión de la utilización consiste en el uso de técnicas de atención administrada, como la autorización previa , que permiten a las aseguradoras gestionar el costo de los beneficios de atención médica evaluando su pertinencia antes de su prestación, utilizando criterios o guías basados ​​en la evidencia. Los criterios de GU son guías médicas que pueden desarrollarse internamente, adquirirse de un proveedor o adquirirse y adaptarse a las condiciones locales. Dos marcos de criterios de GU de uso común son los criterios McKesson InterQual ^{[ 23 ]} y MCG (anteriormente conocidas como las Guías de Atención Milliman) ^{[ 24 ] .}

En el siglo XXI, las aseguradoras comerciales recurrieron cada vez más a los litigios contra los proveedores para combatir el presunto fraude o abuso. ^{[ 25 ]} Algunos ejemplos incluyen el litigio entre Aetna y un grupo de centros quirúrgicos por un esquema de sobrefacturación fuera de la red y sobornos por derivaciones, en el que Aetna finalmente recibió una indemnización de 37 millones de dólares. ^{[ 25 ]} Si bien Aetna lideró la iniciativa, otras compañías de seguros de salud emprendieron esfuerzos similares. ^{[ 26 ]}

En 2017, los planes comerciales más grandes eran Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcare y Centene Corporation . ^{[ 27 ]} En 2017, había 907 compañías de seguros de salud en los Estados Unidos, ^{[ 28 ]} aunque las 10 principales representan aproximadamente el 53% de los ingresos y las 100 principales representan el 95% de los ingresos. ^{[ 29 ] : 70}

Oscar Health , Moda Health y Premera ofrecen planes regionales o para empresas emergentes de menor tamaño .

Los planes de salud patrocinados por proveedores pueden formar sistemas de prestación de servicios integrados ; el más grande de ellos en 2015 era Kaiser Permanente . ^{[ 30 ]}

Kaiser Permanente fue el plan comercial mejor clasificado por satisfacción del consumidor en 2018 ^{[ 31 ]} mientras que otra encuesta encontró que estaba empatado con Humana. ^{[ 32 ]}

Desde 2017, Medicaid y Medicare se han convertido en una parte cada vez más importante de la industria de seguros de salud privados, particularmente con el auge de los programas Medicare Advantage. ^{[ 33 ]} En 2018, dos tercios de los afiliados a Medicaid estaban en planes administrados por compañías privadas a cambio de una tarifa fija. ^{[ 34 ]} Estos pueden incluir algún tipo de sistema basado en el valor ; además, las compañías contratadas pueden ser evaluadas en función de estadísticas de salud de la población , como en el caso de Medi-Cal de California, que encomendó a sus compañías la tarea de mejorar la salud de sus miembros. ^{[ 35 ]}

Propuesto en la década de 1960 por el Dr. Paul Elwood en la "Estrategia para el Mantenimiento de la Salud", el concepto de HMO fue promovido por la administración Nixon como una solución al aumento de los costos de la atención médica y se plasmó en la Ley de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud de 1973. Según lo definido en la ley, una HMO calificada a nivel federal, a cambio de una cuota de suscripción (prima), permitiría a sus miembros el acceso a un panel de médicos empleados o a una red de médicos e instalaciones, incluidos hospitales . A cambio, la HMO obtenía acceso obligatorio al mercado y podía recibir fondos federales para su desarrollo.

Están autorizados a nivel estatal, bajo una licencia conocida como certificado de autorización (COA), en lugar de bajo una licencia de seguros. ^{[ 36 ]} En 1972, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros adoptó la Ley Modelo de HMO, que tenía como objetivo proporcionar una estructura regulatoria modelo para que los estados la usaran para autorizar el establecimiento de HMO y en el monitoreo de sus operaciones. En la práctica, una HMO es un sistema de prestación coordinada que combina tanto la financiación como la prestación de atención médica para los afiliados. En el diseño del plan, a cada miembro se le asigna un "guardián", un médico de atención primaria (PCP) responsable de la atención general de los miembros asignados. Los servicios especializados requieren una derivación específica del PCP al especialista. Los ingresos hospitalarios no urgentes también requieren una autorización previa específica del PCP. Por lo general, los servicios no están cubiertos si son realizados por un proveedor que no es empleado de la HMO o no está específicamente aprobado por ella, a menos que se defina la situación como una emergencia.

Las sanciones económicas por el uso de instalaciones de emergencia en situaciones que no son de emergencia fueron en su momento un problema, pero ahora se aplica un lenguaje prudente y comprensible a toda utilización de los servicios de emergencia, y las sanciones son poco frecuentes.

Desde la década de 1980, en virtud de la Ley ERISA , aprobada por el Congreso en 1974, y su efecto de prevalencia sobre las demandas por responsabilidad civil extracontractual basadas en el derecho consuetudinario estatal relacionadas con los planes de beneficios para empleados, las HMO que administran beneficios a través de planes de salud privados para empleadores han estado protegidas por la ley federal contra litigios por negligencia médica , con el argumento de que las decisiones relativas a la atención al paciente son de naturaleza administrativa y no médica. Véase Cigna v. Calad , 2004.

Una Asociación de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas en inglés) es una entidad legal que contrata a un grupo de médicos para brindar servicios a los miembros de la HMO. Generalmente, los médicos reciben un pago por capitación , lo que en este contexto significa una cantidad fija por cada persona inscrita asignada a ese médico o grupo de médicos, independientemente de si esa persona busca atención médica o no. El contrato no suele ser exclusivo, por lo que los médicos individuales o el grupo pueden firmar contratos con varias HMO. Los médicos que participan en las IPA también suelen atender a pacientes que reciben pago por servicio y que no están asociados con la atención administrada.

Las IPA suelen tener una junta directiva que determina las mejores prácticas.

En lugar de contratar con las distintas aseguradoras y administradores externos, los proveedores pueden afiliarse a organizaciones de proveedores preferenciales. Esta afiliación les permite obtener un descuento sustancial sobre las tarifas habituales de los profesionales asociados a la organización. Estas organizaciones obtienen ingresos cobrando una cuota de acceso a la aseguradora por el uso de su red (a diferencia de los seguros tradicionales, donde las primas y los pagos correspondientes son abonados total o parcialmente por la aseguradora al médico).

En cuanto al uso de este tipo de plan, a diferencia de un plan HMO, que incluye un copago (un pago nominal que generalmente se realiza al momento del servicio), un plan PPO generalmente no tiene copago, pero ofrece un deducible y un coseguro. El deducible debe pagarse en su totalidad antes de recibir cualquier beneficio. Una vez cubierto el deducible, se aplican los beneficios del coseguro. Si el plan PPO tiene un coseguro del 80 % con un deducible de $1,000, el paciente paga el 100 % de la tarifa del proveedor permitida hasta $1,000. La aseguradora pagará el 80 % de los demás cargos, y el paciente pagará el 20 % restante. Los cargos que superen el monto permitido no son pagaderos por el paciente ni por la aseguradora, sino que el médico los condona como un descuento.

Debido a que el paciente cubre una parte sustancial de los "primeros dólares" de la cobertura, los planes PPO son los tipos de cobertura menos costosos. ^{[ 37 ]}

Un plan POS utiliza algunas de las características de cada uno de los planes anteriores. Los miembros de un plan POS no eligen qué sistema usar hasta que comienzan a utilizar el servicio.

En cuanto al uso de este tipo de plan, un plan POS presenta niveles de participación financiera del paciente progresivamente mayores a medida que el paciente se aleja de las funciones más administradas del plan. Por ejemplo, si el paciente permanece dentro de la red de proveedores y solicita una derivación para consultar a un especialista, es posible que solo tenga que pagar un copago. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red pero no solicita una derivación, pagará más.

Los planes POS se están volviendo más populares porque ofrecen mayor flexibilidad y libertad de elección que las HMO estándar.

Básicamente, existen dos tipos de seguro médico: el de pago por servicio (indemnización) y el de atención administrada. Las pólizas varían desde las de bajo costo hasta las que ofrecen cobertura total, para satisfacer las diferentes necesidades, preferencias y presupuesto de los clientes. El seguro de pago por servicio es un tipo tradicional de póliza de salud: las aseguradoras pagan los honorarios del personal médico por cada servicio prestado a un paciente asegurado. Estos planes ofrecen una amplia variedad de médicos y hospitales.

La cobertura de pago por servicio se divide en dos categorías: Protección Médica Básica y Protección Médica Mayor. La protección básica cubre los costos de una habitación de hospital, servicios hospitalarios, atención y suministros, cirugía (tanto dentro como fuera del hospital) y consultas médicas. La Protección Médica Mayor cubre los costos de enfermedades y lesiones graves, que generalmente requieren un tratamiento y rehabilitación prolongados. La combinación de la cobertura básica y la mayor se denomina Plan Integral de Atención Médica. Algunas pólizas no cubren ciertos servicios.

Muchos planes de seguro médico "tradicionales" o de " indemnización " ahora incorporan algunas características de atención administrada, como la preautorización para hospitalizaciones no urgentes y revisiones de utilización. A veces se les denomina planes de "indemnización administrada".