Parche sanguíneo epidural

Un parche sanguíneo epidural ( EBP ) es un procedimiento quirúrgico que utiliza sangre autóloga , es decir, la propia sangre del paciente, para cerrar uno o varios orificios en la duramadre de la médula espinal , que se produjeron como complicación de una punción lumbar o colocación epidural . ^{[1] [2]} La duramadre perforada provoca fuga de líquido cefalorraquídeo (fuga de LCR). ^[1] El procedimiento se puede utilizar para aliviar los dolores de cabeza ortostáticos , más comúnmente el dolor de cabeza posterior a una punción dural (CPPD).

Este procedimiento conlleva los riesgos típicos de cualquier procedimiento epidural. Las EBP se administran generalmente cerca del lugar de la fuga de líquido cefalorraquídeo (fuga de LCR), pero en algunos casos se apunta a la parte superior de la columna vertebral. ^[3] Se inserta una aguja epidural en el espacio epidural como en un procedimiento epidural tradicional. La sangre modula la presión del LCR y forma un coágulo, sellando la fuga. ^{[4] [5] [6]} Las EBP fueron descritas por primera vez por el anestesiólogo estadounidense Turan Ozdil y el cirujano James B Gormley alrededor de 1960. ^[7]

Los parches de EBP son un procedimiento invasivo, pero son seguros y efectivos; a veces es necesaria una intervención adicional y se pueden administrar parches repetidos hasta que se resuelvan los síntomas. ^{[6] [4] [8]} Se considera el tratamiento de referencia para la CPPD. Los efectos secundarios comunes incluyen dolor de espalda y dolor de cabeza. La hipertensión intracraneal de rebote en personas con hipotensión intracraneal espontánea (HIE) es común y las personas con HIE pueden tener menos éxito con los parches de EBP. Si bien el procedimiento utiliza sangre, no conlleva un riesgo infeccioso significativo, incluso en personas inmunodeprimidas. ^[9] El procedimiento no es completamente benigno: se han informado siete casos de aracnoiditis como resultado de la administración. ^[10]

Las EBP se administran para dolores de cabeza ortostáticos espontáneos o relacionados con el tratamiento . ^[11] El procedimiento se utiliza con mayor frecuencia para aliviar la CPPD después de una inyección epidural o una punción lumbar .

La cefalea pospunción dural (CPPD) es un efecto secundario de la anestesia espinal, en el que el médico perfora accidentalmente la duramadre con la aguja espinal y provoca una fuga de LCR. Factores como el embarazo, tener un índice de masa corporal bajo, ser mujer y joven, aumentan el riesgo de punción dural. ^{[12] [7]} La ​​población de riesgo más común son las pacientes embarazadas, ya que suelen ser mujeres jóvenes, que comúnmente se someten a la colocación de la epidural para el control del dolor. Se estima que la probabilidad de que se produzca una punción dural como resultado de la colocación de un catéter epidural es del 1,5%, y la CPPD se produce en hasta el 50% de estos casos. ^{[6] [3]}

Las punciones durales suelen presentarse con dolor de cabeza o de espalda dentro de los 3 días posteriores al procedimiento. ^[13] El dolor de cabeza causa dolor en la frente y la parte posterior de la cabeza. Una característica distintiva entre la CPPD y otros tipos de dolores de cabeza es la exacerbación del dolor de cabeza al estar de pie, y no es pulsátil como los dolores de cabeza tensionales comunes. ^[13] Como resultado, muchos médicos recomiendan a los pacientes que se acuesten y se hidraten bien para minimizar el riesgo, pero la eficacia de esta práctica ha sido cuestionada. ^[3]

La mayoría de las CPPD son autolimitadas, por lo que los parches de sangre epidurales solo se utilizan para personas con casos moderados a severos que no responden al tratamiento conservador. ^{[2] [9]} En estos pacientes, el dolor de cabeza suele ser tan intenso que afecta la capacidad del paciente para realizar tareas diarias normales y, en los casos de mujeres posparto, la preocupación es que no puedan cuidar de sí mismas ni de sus recién nacidos. ^[13]

La EBP también se utiliza para tratar la hipotensión intracraneal espontánea (SIH). ^{[5] [9]} La EBP se ha utilizado para tratar pseudomeningoceles y fugas alrededor de bombas intratecales . ^[14] Para la SIH, se utiliza la misma técnica de administración pero en un lugar diferente y con una cantidad diferente de sangre inyectada. ^[15]

La epidural se inyecta en el espacio epidural, dentro del canal espinal óseo pero justo fuera de la duramadre . En contacto con la superficie interna de la duramadre hay otra membrana llamada aracnoides , que contiene el líquido cefalorraquídeo. En los adultos, la médula espinal termina alrededor del nivel del disco entre L1 y L2, mientras que en los neonatos se extiende hasta L3 pero puede llegar hasta L4. ^[16] Debajo de la médula espinal hay un haz de nervios conocido como cauda equina o "cola de caballo". Por lo tanto, las inyecciones epidurales lumbares conllevan un bajo riesgo de lesionar la médula espinal. La inserción de una aguja epidural implica enhebrar una aguja entre los huesos, a través de los ligamentos y dentro del espacio epidural sin perforar la capa inmediatamente inferior que contiene LCR bajo presión. ^[16] Para la administración de una EBP debido a CPPD, se apunta al nivel de la punción epidural previa; ^[15] la sangre inyectada en su mayor parte se extiende cranealmente. ^[4] En el caso de SIH con puntos de fuga no identificados, se apunta inicialmente a L2 y L3. ^[15]

Para las EBP, se extrae sangre autóloga de una vena periférica; ^{[2] [17]} el procedimiento utiliza una aguja epidural típica . ^[2] Se recomiendan 20 ml de sangre para las EBP, aunque la inyección debe detenerse si el paciente no la tolera. ^[9] Esta cantidad de sangre también se recomienda para personas en obstetricia . ^{[18] La EBP dirigida se realiza bajo} fluoroscopia en tiempo real si se conoce la ubicación de la fuga de LCR. ^[9] Este enfoque fluoroscópico es estándar, ^[15] pero con casos de SIH la inyección ciega en dos sitios tiene resultados similares. No se han realizado ensayos clínicos aleatorizados para esto debido a la rareza de SIH. ^[1] También se puede utilizar la tomografía computarizada . ^[9] La sangre de las EBP se extiende a lo largo de varios segmentos dentro del espacio epidural, por lo que no necesita inyectarse al mismo nivel que la punción. ^[17] Para el tratamiento de SIH, la medicación con acetazolamida antes de una EBP y la administración en la posición de Trendelenburg es eficaz. ^[19]

Cuando se administra una EBP se produce un efecto de masa que comprime el espacio subaracnoideo , aumentando y modulando así la presión del LCR, lo que se traduce intracranealmente. La sangre mantiene un aumento de presión durante más tiempo que los líquidos cristaloides . Simultáneamente, se forma un "tapón epidural" como resultado de la formación del coágulo ; el coágulo se adhiere al saco tecal , convirtiéndose potencialmente en un tapón permanente. ^{[9] [15] [8]} Después de aproximadamente medio día, el efecto de masa se detiene y queda un coágulo maduro. ^[8]

Los parches de sangre epidurales están contraindicados en personas con trastornos hemorrágicos , infección en el sitio de punción, fiebre e infecciones del torrente sanguíneo o sepsis . ^[9] Algunos médicos recomiendan obtener hemocultivos antes de la administración de EBP para asegurar la ausencia de infecciones. ^[8] La EBP puede estar contraindicada en personas con una deformidad espinal , VIH/SIDA y leucemia . Las epidurales se recomiendan para pacientes perioperatorios de COVID-19 sobre la anestesia general: las EBP tienen un riesgo extremadamente bajo de transferir una infección al sistema nervioso central incluso con una infección en curso, pero son un último recurso después de los tratamientos conservadores y los bloqueos nerviosos. ^[9] Aunque se han realizado pocos estudios clínicos a gran escala y hasta ahora no se han informado efectos adversos, las EBP son una contraindicación relativa en pacientes con neoplasias malignas. ^[17]

Los efectos secundarios comunes son dolor de cabeza, dolor de espalda , dolor de cuello y fiebre leve. Se informa dolor de espalda en aproximadamente el 80% de las personas, que podría ser el resultado del aumento de la presión. También puede ocurrir dolor radicular . ^[9] La hipotensión intracraneal de rebote es muy común en personas con SIH después de una EBP, y puede tratarse con acetazolamida , topiramato o, en casos graves , punción lumbar terapéutica ; la mayoría de los casos no son graves. Los efectos secundarios raros incluyen sangrado subdural o espinal, infección y convulsiones, ^[9] aunque las EBP no conllevan un riesgo infeccioso significativo incluso en personas inmunodeprimidas. ^[14] Ocasionalmente, se desarrollan síntomas neurológicos como resultado de la administración. ^[4] Se han documentado siete casos de aracnoiditis . ^[10] Como resultado del procedimiento, puede ocurrir una punción dural adicional, lo que puede aumentar la posibilidad de inyectar sangre intratecalmente de forma inadvertida . ^[9]

Las EBP son invasivas ^[8] pero son altamente efectivas con una tasa de éxito del 50-80%, y tienen un riesgo relativamente bajo, excepto los riesgos asociados con la administración epidural. ^{[2] [4]} Esperar 24 horas antes de la administración reduce significativamente la tasa de fracaso de la misma, ^[8] aunque realizarla dentro de las 48 horas posteriores a la punción se asocia con una mayor necesidad de parches repetidos. ^[4] Se ha informado del tratamiento exitoso de la CPPD con EBP meses después del inicio. ^[14] Las tasas de éxito pueden ser superiores al 96% con EBP repetidos, incluso en la población pediátrica. ^[17] Es más probable que las EBP tengan éxito con más de 22,5 ml de sangre inyectada y en personas con fuga de LCR espinal menos grave. En personas con fuga grave, el resultado del tratamiento no depende de la cantidad de sangre inyectada. ^[20] Es más probable que se produzca una EBP ineficaz en personas con HSI donde no se identificó la fuga de LCR y puede ser necesaria una EBP repetida. También puede producirse una compresión nerviosa que puede provocar un daño neurológico transitorio; Con menor frecuencia, esto puede ser permanente. ^[15] Algunas personas pueden beneficiarse del pegamento de fibrina mezclado con la sangre. ^[21] El EBP puede causar más efectos secundarios que un bloqueo nervioso tópico del grupo de células neuronales esfenopalatinas en mujeres posparto , aunque no se han realizado ensayos clínicos a gran escala. ^[22] Se pueden administrar múltiples EBP según sea necesario; esto es más probable que suceda con personas con dolor de cabeza espontáneo o múltiples fugas. ^[11] Aproximadamente el 20% de las personas necesitan un segundo EBP, y hasta el 20% de las mujeres no resuelven sus síntomas. ^[4]

Los estudios han demostrado que las EBP profilácticas no reducen el riesgo de contraer CPPD. ^[2] El uso de EBP como tratamiento para la CPPD, aunque históricamente se ha considerado agresivo, está aumentando en adolescentes, ya que es menos probable que sus dolores de cabeza se resuelvan con un tratamiento conservador. ^[17] Las EBP fluoroscópicas son más exitosas que las administradas a ciegas, ya que permiten la visualización en tiempo real. La tasa de fracaso es de alrededor del 15-20%, ^[9] aunque puede llegar al 30%. ^[8]

El tratamiento de la CPPD fue históricamente incierto: existían 49 recomendaciones para su tratamiento. Originalmente se pensó que era más una enfermedad psicógena , que puede haber retrasado el desarrollo de las EBP. Turan Ozdil, un instructor de anestesiología en la Universidad de Tennessee , planteó la hipótesis de que la sangre coagulada podría tapar un orificio en la duramadre mientras observaba la reparación de un neumático de automóvil. ^[14] Trabajó con su asociado W. Forrest Powell, lo que llevó a realizar ensayos en modelos caninos y luego en humanos alrededor de 1960. ^[14] James B. Gormley, un cirujano general, observó por primera vez cómo las punciones lumbares sangrientas conducían a tasas reducidas de CPPD también en 1960; ^[9] Gormley usaría solo de 2 a 3 ml de sangre para experimentar con EBP, y no estaba capacitado en administración epidural. Ozdil desconocía el trabajo de Gormley, y Ozdil diseñó su técnica para que fuera profiláctica. El anestesiólogo Anthony DiGiovanni perfeccionó la técnica de Ozdil y Powell, utilizando 10 ml de sangre para tratar a una persona con lugares de fuga desconocidos. El miembro del personal de DiGiovanni, Burdett Dunbar, quería difundir más ampliamente su técnica, aunque su estudio fue rechazado inicialmente por Anesthesiology hasta su publicación en Anesthesia & Analgesia en 1970. Detractores como Charles Bagley en la Universidad Johns Hopkins aportaron pruebas en contra del tratamiento desde 1928, ya que según sus estudios la sangre en el LCR tenía efectos secundarios significativos hasta "convulsiones graves"; DiGiovanni refutó esto en 1972. ^[14] J. Selwyn Crawford descubrió en 1980 que el uso de un mayor volumen de sangre era más exitoso. ^[9] El procedimiento sería ampliamente aceptado a finales de la década de 1970. ^[14]