síndrome de Epstein

El síndrome de Epstein es una enfermedad genética rara caracterizada por una mutación en el gen MYH9 de la miosina no muscular. Esta enfermedad afecta el sistema renal del paciente y puede provocar insuficiencia renal . El síndrome de Epstein se descubrió por primera vez en 1972 cuando dos familias presentaron síntomas similares al síndrome de Alport . ^{[ 1 ]} Se observó que el síndrome de Epstein y otros trastornos similares al síndrome de Alport eran causados ​​por mutaciones en el gen MYH9 (cadena pesada de miosina 9) ^{[ 2 ]} , sin embargo, el síndrome de Epstein se diferencia porque se vinculó más específicamente a una mutación en el codón R702 del gen MYH9. Las enfermedades con mutaciones en el gen MYH9 también incluyen la anomalía de May-Hegglin , el síndrome de Sebastian y el síndrome de Fechtner . ^{[ 3 ]}

Los síntomas iniciales a menudo se describen como tendencia al sangrado y trombocitopenia . La tendencia al sangrado puede observarse en epistaxis y púrpura . ^{[ 4 ]} Otros síntomas pueden incluir macroplaquetopenia, proteinuria , nefropatía, pérdida auditiva neurosensorial , recuento bajo de plaquetas, lesiones orales y cataratas . Los síntomas más comunes incluyen macroplaquetopenia, pérdida auditiva neurosensorial leve y nefritis . ^{[ 3 ]} Los síntomas y la gravedad de estos síntomas varían entre los pacientes donde la mayoría de los pacientes experimentan nefritis en la infancia y luego progresan a insuficiencia renal en la adolescencia. ^{[ 5 ]} En la macroplaquetopenia, los tamaños de las plaquetas pueden alcanzar aproximadamente 6,6  µm en comparación con un tamaño normal de plaqueta de 2,5  µm donde el 30 % de las plaquetas pueden alcanzar el tamaño de un eritrocito. Este gran tamaño de plaquetas se puede comparar con los trastornos MYH9, donde el tamaño de las plaquetas puede variar entre 4,5  µm y los 6,6  µm que se encuentran en el síndrome de Epstein con mutaciones en el codón R207 . ^{[ 6 ] [ 7 ]}

El síndrome de Epstein es causado por una mutación en el gen MYH9. ^{[ 6 ]} Esta mutación es autosómica dominante y, por lo tanto, se hereda si uno o ambos padres portan el gen mutado. Sin embargo, se han dado casos en los que el síndrome de Epstein ha sido esporádico o no congénito . ^{[ 8 ]} Las mutaciones se encuentran en la cadena pesada de miosina no muscular IIA y están asociadas con el cromosoma 22. El gen MYH9 codifica para tejidos como plaquetas, cóclea, células renales, neutrófilos y ojos. ^{[ 4 ]}

El síntoma principal del síndrome de Epstein es la trombocitopenia . La trombocitopenia generalmente se hereda como un gen autosómico dominante y se observa que las plaquetas se agregan con epinefrina o colágeno . Las plaquetas ayudan en la coagulación sanguínea y se coagulan cuando hay vasos sanguíneos dañados . Esta coagulación intenta detener el sangrado. La trombocitopenia significa que hay un bajo volumen de plaquetas en la sangre. Esto significa que hay menos plaquetas para coagular en presencia de un vaso sanguíneo dañado, lo que puede resultar en problemas de sangrado. ^{[ 9 ]} Las plaquetas son grandes (macrotrombocitopenia) y a menudo consisten en inclusiones de neutrófilos . ^{[ 10 ]} El gran tamaño de las plaquetas puede deberse a un exceso de espirales de microtúbulos y tubulina . Este gran tamaño de las plaquetas también afecta su capacidad para unirse entre sí para sellar los vasos sanguíneos dañados y detener el sangrado . ^{[ 11 ]}

La nefritis implica la inflamación del riñón , lo que reduce su capacidad para filtrar la sangre y eliminar los desechos nitrogenados . Esta acumulación excesiva de desechos provoca una acumulación continua de sustancias, incluida la urea, que interfiere con el metabolismo. ^{[ 12 ]}

Una de las funciones del riñón es la osmorregulación , que implica la regulación de la presión osmótica en la sangre mediante la regulación del contenido de agua en la sangre . A través de la ósmosis (movimiento del agua desde una zona de baja concentración de solutos a una de alta concentración), el agua se reabsorbe en la sangre desde los túbulos de las nefronas en el riñón. Este mantenimiento de la concentración de agua en la sangre es esencial para mantener la presión arterial y se ve afectado en la nefritis . ^{[ 12 ]}

El síntoma cardinal del síndrome de Epstein es la trombocitopenia con plaquetas gigantes (macrotrombocitopenia). Se toma una muestra de sangre periférica del paciente y se utiliza un microscopio óptico para identificar las plaquetas gigantes. También se examinan las inclusiones leucocitarias , ya que aproximadamente el 41,1 % de las mutaciones R207 presentan inclusiones leucocitarias. Estas suelen ser neutrófilos anormales de pequeño tamaño, aproximadamente inferior a 0,7  µm, y presentan una morfología anormal.

Ubicación en la cadena pesada de miosina no muscular IIA (NMMHC-II). Estos cuerpos de inclusión contienen ARN y no ADN . ^{[ 13 ]} El ARN en estos cuerpos de inclusión puede detectarse mediante análisis de inmunofluorescencia con el anticuerpo anti-cadena pesada no muscular IIA. ^{[ 7 ]}

Se pueden utilizar analizadores hematológicos o un hemocitómetro para determinar la cantidad de plaquetas. Se extrae una muestra de sangre del brazo del paciente. Una cantidad pequeña de plaquetas en los frotis de sangre, en comparación con el rango normal de 150 000 a 450 000 plaquetas por microlitro de sangre, sugiere trombocitopenia, un síntoma común del síndrome de Epstein. ^{[ 9 ]}

A menudo se recoge una muestra de orina para realizar un análisis que permita determinar la cantidad de proteínas excretadas. La detección de cantidades anormales de proteína indica proteinuria . Los pacientes con síndrome de Epstein suelen presentar proteinuria elevada, excretando más de 3,5 g de proteína en la orina al día. Este es uno de los primeros signos de enfermedad renal. ^{[ 14 ]}

También se describen hematomas fáciles y tendencias de sangrado anormal en el diagnóstico inicial . ^{[ 5 ]} Esto respalda el diagnóstico erróneo frecuente de púrpura trombocitopénica idiopática crónica en pacientes con síndrome de Epstein. Estos síntomas suelen notarse en la primera infancia debido a la causa congénita de la enfermedad. ^{[ 15 ]}

El síndrome de Epstein se considera una enfermedad refractaria. Los tratamientos incluyen el trasplante renal ; sin embargo, esto puede ser problemático ya que el bajo recuento de plaquetas del paciente ( trombocitopenia ) aumenta los riesgos de complicaciones en la cirugía . ^{[ 16 ]} Los trasplantes renales exitosos pueden provenir de cadáveres o de donantes vivos. ^{[ 11 ]} Para minimizar el riesgo de que el paciente pierda demasiada sangre durante el período perioperatorio , se pueden usar infusiones de plaquetas compatibles con HLA para mantener niveles de plaquetas satisfactorios. ^{[ 14 ]} La nefritis implica la inflamación del riñón y esta inflamación resulta en una capacidad reducida para filtrar la sangre. ^{[ 12 ]} Para asegurar que el riñón trasplantado sea reconocido como "propio" por las células del complejo mayor de histocompatibilidad, se usan medicamentos inmunosupresores después de la operación. La medicación inmunosupresora puede incluir inhibidores de la calcineurina , antimetabolitos y metilprednisolona y ayuda a suprimir la respuesta del sistema inmunitario al riñón trasplantado. ^{[ 14 ]}

Mantenimiento

Como consecuencia de la nefritis, resulta difícil mantener una presión arterial saludable, por lo que se pueden recetar medicamentos, como la vasopresina, para controlarla . La nefritis grave puede requerir diálisis renal para asegurar la filtración de la sangre. Esta puede incluir diálisis peritoneal o hemodiálisis ; sin embargo, la hemodiálisis es la más común, ya que los pacientes con síndrome de Epstein suelen recibir trasplantes renales. ^{[ 11 ]} La diálisis peritoneal consiste en filtrar la sangre a través de una membrana en el abdomen ( peritoneo ). En cambio, la hemodiálisis consiste en filtrar la sangre a través de un dializador, que consta de una membrana semipermeable donde se eliminan toxinas como la urea. La hemodiálisis también filtra la sangre más rápidamente que la diálisis peritoneal. ^{[ 17 ]}

Los tratamientos con inmunoglobulina intravenosa pueden utilizarse para reforzar el sistema inmunitario del paciente, así como la medicación con prednisolona para reducir la inflamación. ^{[ 18 ]}

La hipoacusia neurosensorial es un síntoma común del síndrome de Epstein y puede tratarse con implantes cocleares . ^{[ 4 ]} Los implantes cocleares constan de cuatro partes principales: la matriz de electrodos , el transmisor, el receptor/estimulador y el micrófono . El micrófono se coloca detrás de la oreja y recibe las ondas sonoras ; el procesador convierte el sonido en señales eléctricas. Estas señales eléctricas se convierten posteriormente en impulsos eléctricos en la cóclea , donde se ubica el transmisor, que a su vez envía la señal al nervio auditivo . Esto genera un impulso nervioso que se envía al cerebro , donde se interpreta el sonido. ^{[ 19 ]}

En la mayoría de los casos, los pacientes con síndrome de Epstein padecerán una enfermedad renal terminal (ERT) de aparición temprana al final de la adolescencia. La insuficiencia renal prevista implica que los pacientes necesitarán trasplantes renales en un futuro próximo. ^{[ 16 ]}

En un estudio que investigó el manejo adecuado para el síndrome de Epstein grave, se observaron cuatro pacientes. El paciente 1 presentó antecedentes y síntomas comunes para el síndrome de Epstein. El paciente 1 era un varón al que inicialmente se le diagnosticó púrpura trombocitopénica idiopática crónica en la primera infancia y posteriormente macrotrombocitopenia. Desarrolló insuficiencia renal y comenzó la hemodiálisis a los diecisiete años. Al paciente 1 se le diagnosticó el síndrome de Epstein a los treinta y tres años, cuando se detectó la mutación en la miosina no muscular. Su hijo mayor también portaba la misma mutación. ^{[ 15 ]}

Se registró el primer caso de una paciente con síndrome de Epstein y lesiones orales que presentó este síntoma. La paciente era una mujer de veintiséis años a quien se le diagnosticó trombocitopenia con púrpura a los cuatro años. Finalmente, a los veintidós años, se le diagnosticó síndrome de Epstein cuando desarrolló síntomas de pérdida auditiva , así como proteinuria y hematuria, lo que indicaba una función renal deficiente. Tras un examen oral, se observó púrpura palatina en su boca. ^{[ 20 ]}

Un varón japonés fue diagnosticado con síndrome de Epstein esporádico, ya que ninguno de sus padres presentaba la mutación R702H. Inicialmente, a los tres años, se le diagnosticó macroplaquetopenia crónica y, durante su infancia, presentó síntomas de pérdida auditiva y proteinuria. A los 24 años, su insuficiencia renal había progresado gravemente, al igual que su pérdida auditiva y trombocitopenia. Una prueba genética confirmó que portaba la mutación R702H, a pesar de no tener antecedentes familiares de síndrome de Epstein. ^{[ 8 ]}