hematoma epidural

El hematoma epidural se produce cuando hay sangrado entre la duramadre, la membrana externa resistente que recubre el cerebro , y el cráneo . ^{[ 4 ]} Cuando esta afección se produce en el canal espinal, se conoce como hematoma epidural espinal . ^{[ 4 ]}

Tras un traumatismo craneoencefálico, puede producirse una pérdida de conciencia , una breve recuperación de la misma y una nueva pérdida. ^{[ 2 ]} Otros síntomas pueden incluir dolor de cabeza , confusión, vómitos e incapacidad para mover partes del cuerpo . ^{[ 1 ]} Entre las complicaciones pueden presentarse convulsiones . ^{[ 1 ]}

La causa suele ser un traumatismo craneoencefálico que produce una fractura del hueso temporal y sangrado de la arteria meníngea media . ^{[ 4 ]} En ocasiones, puede ocurrir como resultado de un trastorno hemorrágico o una malformación de los vasos sanguíneos . ^{[ 1 ]} El diagnóstico se realiza generalmente mediante una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) . ^{[ 1 ]}

El tratamiento generalmente consiste en una cirugía urgente en forma de craneotomía o trepanación , ^{[ 1 ]} o (en el caso de un hematoma epidural espinal) laminotomía con descompresión espinal .

Esta afección se presenta en entre el uno y el cuatro por ciento de las lesiones craneales . ^{[ 1 ]} Típicamente ocurre en adultos jóvenes. ^{[ 1 ]} Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. ^{[ 1 ]}

Muchas personas con hematomas epidurales experimentan un período de lucidez inmediatamente después de la lesión, con un retraso antes de que los síntomas se hagan evidentes. ^{[ 5 ]} Debido a este período inicial de lucidez, se le ha llamado síndrome de "Hablar y Morir". ^{[ 6 ]} A medida que la sangre se acumula, comienza a comprimir las estructuras intracraneales, lo que puede afectar al tercer nervio craneal , causando una pupila fija y dilatada en el lado de la lesión. ^{[ 5 ]} El ojo se posicionará hacia abajo y hacia afuera debido a la inervación sin oposición de los nervios craneales cuarto y sexto .

Otros síntomas incluyen dolor de cabeza intenso ; debilidad en las extremidades del lado opuesto a la lesión debido a la compresión de las vías piramidales cruzadas ; y pérdida de visión, también en el lado opuesto, debido a la compresión de la arteria cerebral posterior . En raras ocasiones, los hematomas pequeños pueden ser asintomáticos . ^{[ 3 ]}

Si no se tratan con prontitud, los hematomas epidurales pueden causar herniación amigdalina , lo que resulta en paro respiratorio . El nervio trigémino puede verse afectado tardíamente debido a la compresión del puente troncoencefálico , pero esta no es una presentación importante, ya que la persona puede haber fallecido para entonces. ^{[ 7 ]} En el caso de hematoma epidural en la fosa craneal posterior , la herniación amigdalina causa la tríada de Cushing : hipertensión , bradicardia y respiración irregular.

La causa más común de hematoma epidural intracraneal es el traumatismo craneoencefálico , aunque también se han registrado hemorragias espontáneas. Los hematomas epidurales se presentan en aproximadamente el 10 % de los traumatismos craneoencefálicos, principalmente debido a accidentes automovilísticos, agresiones o caídas. ^{[ 3 ]} Suelen ser causados ​​por traumatismos de aceleración-desaceleración y fuerzas transversales. ^{[ 8 ] [ 9 ]}

El hematoma epidural suele producirse por un golpe en el lateral (hueso temporal) de la cabeza. La región del pterion , que recubre la arteria meníngea media , es relativamente débil y propensa a lesiones. ^{[ 10 ]} Solo entre el 20 y el 30 % de los hematomas epidurales se producen fuera de la región del hueso temporal. ^{[ 11 ]} El cerebro puede lesionarse al rozar con las prominencias del interior del cráneo. El hematoma epidural se suele encontrar en el mismo lado del cerebro que recibió el impacto, pero en muy raras ocasiones puede deberse a una lesión por contragolpe . ^{[ 12 ]}

Un hematoma térmico es un hematoma epidural causado por una quemadura térmica grave , que provoca la contracción y exfoliación de la duramadre y su desprendimiento del cráneo, lo que a su vez causa la exudación de sangre de los senos venosos. ^{[ 13 ]} El hematoma puede observarse en la autopsia como de color rojo ladrillo o como radiolúcido en la tomografía computarizada , debido a la coagulación del hematoma inducida por el calor. ^{[ 13 ]}

La fractura del hueso temporal provoca sangrado de la arteria meníngea media , ^{[ 4 ]} por lo que el sangrado epidural suele ser rápido, ya que las arterias presentan un flujo de alta presión. Sin embargo, en el 10% de los casos, proviene de las venas y puede progresar más lentamente. ^{[ 10 ]} Un hematoma venoso puede ser agudo (aparece dentro de las 24 horas posteriores a la lesión y se presenta como una masa de sangre turbulenta sin coágulo), subagudo (aparece entre 2 y 4 días después y se presenta como sólido) o crónico (aparece entre 7 y 20 días después y se presenta como mixto o radiolúcido). ^{[ 3 ]}

En adultos, la región temporal representa el 75% de los casos. En niños, sin embargo, ocurren con frecuencia similar en las regiones occipital , frontal y de la fosa posterior . ^{[ 3 ]} Las hemorragias epidurales de las arterias pueden crecer hasta alcanzar su tamaño máximo 6-8 horas después de la lesión, derramando 25-75 centímetros cúbicos de sangre en el espacio intracraneal . ^{[ 8 ]} A medida que el hematoma se expande, arranca la duramadre del interior del cráneo , causando un dolor de cabeza intenso. También aumenta la presión intracraneal , lo que provoca que el cerebro se desplace, pierda el suministro de sangre, se aplaste contra el cráneo o se hernie. Los hematomas más grandes causan más daño. Las hemorragias epidurales pueden comprimir rápidamente el tronco encefálico , causando inconsciencia , postura anormal y respuestas pupilares anormales a la luz. ^{[ 14 ]}

El diagnóstico se realiza típicamente mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) . ^{[ 1 ]} Las RM tienen mayor sensibilidad y deben utilizarse si existe una alta sospecha de hematoma epidural y una TC es negativa. ^{[ 3 ]} Los diagnósticos diferenciales incluyen un ataque isquémico transitorio , una masa intracraneal o un absceso cerebral . ^{[ 3 ]}

Los hematomas epidurales suelen tener forma convexa porque su expansión se detiene en las suturas del cráneo , donde la duramadre se adhiere firmemente al mismo. Por lo tanto, se expanden hacia el cerebro en lugar de hacerlo a lo largo del interior del cráneo, como ocurre en los hematomas subdurales . La mayoría de las personas también presentan una fractura de cráneo. ^{[ 3 ]}

Los hematomas epidurales pueden presentarse junto con hematomas subdurales, o bien, pueden aparecer solos. ^{[ 10 ]} Las tomografías computarizadas revelan hematomas subdurales o epidurales en el 20 % de las personas inconscientes. ^{[ 15 ]} En el caso característico del hematoma epidural, las personas pueden recuperar la conciencia y parecer completamente normales durante lo que se denomina un intervalo lúcido , para luego caer repentina y rápidamente en la inconsciencia. Este intervalo lúcido, que depende de la extensión de la lesión, es clave para diagnosticar un hematoma epidural. ^{[ 3 ]}

• 
  Hematoma epidural no traumático en una mujer joven. La zona gris en la parte superior derecha corresponde a un hematoma en organización, que provoca un desplazamiento de la línea media y compresión del ventrículo.
• 
  Tomografía computarizada sin contraste de un hematoma agudo traumático en la región frontotemporal derecha.
• 
  Diagrama que muestra un hematoma epidural.

El hematoma epidural es una emergencia quirúrgica . La cirugía tardía puede provocar daño cerebral permanente o la muerte. Sin cirugía, la muerte suele sobrevenir debido al agrandamiento del hematoma, que causa una herniación cerebral . ^{[ 3 ]} Al igual que con otros tipos de hematomas intracraneales , la sangre casi siempre debe eliminarse quirúrgicamente para reducir la presión sobre el cerebro. ^{[ 9 ]} El hematoma se evacua a través de un orificio de trépano o craneotomía . Si no es posible el traslado a un centro con neurocirugía, se puede realizar una trepanación prolongada (perforación de un orificio en el cráneo) en el servicio de urgencias. ^{[ 16 ]} Los hematomas grandes y los coágulos de sangre pueden requerir una craneotomía abierta. ^{[ 17 ]}

Es posible que se administren medicamentos después de la cirugía. Estos pueden incluir anticonvulsivos y agentes hiperosmóticos para reducir la inflamación cerebral y la presión intracraneal. ^{[ 17 ]}

Es extremadamente raro que no se requiera cirugía. Si el volumen del hematoma epidural es menor de 30 ml, el diámetro del coágulo es menor de 15  mm, la Escala de Coma de Glasgow es superior a 8 y no hay síntomas neurológicos visibles, entonces puede ser posible tratarlo de forma conservadora. Se debe realizar una tomografía computarizada y esperar a que el paciente se recupere, ya que el hematoma puede expandirse repentinamente. ^{[ 3 ]}

El pronóstico es mejor si hubo un intervalo lúcido que si la persona estuvo en coma desde el momento de la lesión. Los hematomas epidurales arteriales suelen progresar rápidamente. Sin embargo, los hematomas epidurales venosos, causados ​​por una rotura del seno dural, son más lentos. ^{[ 3 ]}

Los resultados son peores si hay más de 50 ml de sangre en el hematoma antes de la cirugía. La edad, las anomalías pupilares y la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow al llegar al servicio de urgencias también influyen en el pronóstico. A diferencia de la mayoría de las formas de traumatismo craneoencefálico, las personas con hematoma epidural y una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de 15 (la puntuación más alta, que indica el mejor pronóstico) suelen tener un buen resultado si se les opera rápidamente. ^{[ 3 ]}

Aproximadamente el 2 % de las lesiones craneales y el 15 % de las lesiones craneales mortales implican un hematoma epidural. Esta afección es más común en adolescentes y adultos jóvenes que en personas mayores, ya que la duramadre se adhiere más al cráneo con la edad, lo que reduce la probabilidad de que se forme un hematoma. Los hombres se ven más afectados que las mujeres. ^{[ 3 ]}

• MedPix: Hematoma epidural
• Hematoma epidural | Caso de radiología | Radiopaedia.org