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marcha parkinsoniana

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marcha en la enfermedad de Parkinson
Marcha parkinsoniana (en interiores)
marcha en la enfermedad de Parkinson
Marcha parkinsoniana (en exteriores)
Las características de la marcha en la enfermedad de Parkinson son más evidentes en la vista lateral. [ 1 ]

La marcha parkinsoniana (o marcha festinante , del latín festinare [apresurarse]) es el tipo de marcha que presentan los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). [ 2 ] Las personas con Parkinson a menudo la describen como una sensación de quedarse atascadas en el sitio al iniciar un paso o girar, y puede aumentar el riesgo de caídas. [ 3 ] Este trastorno es causado por una deficiencia de dopamina en el circuito de los ganglios basales que conduce a déficits motores . La marcha es una de las características motoras más afectadas de este trastorno, aunque los síntomas de la enfermedad de Parkinson son variados.

La marcha parkinsoniana se caracteriza por pasos cortos y arrastrados y una lentitud general del movimiento ( hipocinesia ), o incluso la pérdida total del movimiento ( acinesia ) en casos extremos. [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] Los pacientes con EP muestran una longitud de zancada reducida , velocidad de marcha durante la deambulación libre y frecuencia de cadencia , mientras que la duración del doble apoyo está aumentada. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] El paciente tiene dificultad para comenzar, pero también tiene dificultad para detenerse después de comenzar. Esto se debe a la hipertonía muscular. [ 11 ]

Características anormales de la marcha

Paciente con enfermedad de Parkinson que muestra una postura flexionada para caminar fotografiada en 1892, de Nouvelle Iconographie de la Salpètrière , vol. 5

Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan características de la marcha que difieren notablemente de la marcha normal. Si bien la lista de características anormales de la marcha que se presenta a continuación es la más comentada, no es exhaustiva.

Características del talón a la punta

Mientras que en la marcha normal el talón toca el suelo antes que los dedos (también llamada marcha talón-punta), en la marcha parkinsoniana el movimiento se caracteriza por el apoyo plano del pie (donde todo el pie se coloca en el suelo al mismo tiempo) [ 12 ] o, con menos frecuencia y en las etapas más avanzadas de la enfermedad, por la marcha punta-talón (donde los dedos tocan el suelo antes que el talón). Además, los pacientes con EP tienen una elevación reducida del pie durante la fase de balanceo de la marcha, lo que produce una menor separación entre los dedos y el suelo. [ 13 ]

Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan un impacto reducido al apoyar el talón, y se ha observado que este mecanismo está relacionado con la gravedad de la enfermedad, disminuyendo el impacto a medida que esta progresa. Asimismo, los pacientes con Parkinson muestran una tendencia hacia cargas relativas más elevadas en la región del antepié , combinada con un desplazamiento de la carga hacia la zona medial del pie. Se cree que este desplazamiento de la carga ayuda a compensar el desequilibrio postural . La variabilidad intraindividual en el patrón de apoyo del pie es sorprendentemente menor en pacientes con enfermedad de Parkinson en comparación con aquellos con una marcha típica. [ 14 ]

fuerza de reacción vertical del suelo

En la marcha normal, la gráfica de la fuerza de reacción vertical del suelo (GRF) tiene dos picos: uno cuando el pie golpea el suelo y el segundo pico es causado por la fuerza de impulso desde el suelo. La forma de la señal de GRF vertical es anormal en la EP. [ 15 ] [ 16 ] En las etapas iniciales de la enfermedad, se encuentran fuerzas reducidas (o alturas de pico) para el contacto del talón y la fase de impulso que se asemejan a las de los sujetos ancianos. En las etapas más avanzadas del trastorno, donde la marcha se caracteriza por pasos cortos y arrastrados, los pacientes con EP muestran solo un pico estrecho en la señal de GRF vertical.

Caídas y bloqueo de la marcha

Las caídas y el bloqueo de la marcha son dos fenómenos episódicos comunes en la marcha parkinsoniana. Generalmente se considera que las caídas y el bloqueo de la marcha en la EP están estrechamente relacionados por varias razones, principalmente porque ambos síntomas son frecuentes en las etapas avanzadas de la enfermedad y menos frecuentes en las etapas iniciales, y el bloqueo de la marcha suele provocar caídas. Ambos síntomas suelen responder mal, y a veces de forma paradójica, al tratamiento con medicación dopaminérgica, lo que podría indicar una fisiopatología subyacente común . [ 17 ] Es posible demostrar una respuesta deficiente y paradójica a la medicación dopaminérgica mediante un paradigma de desafío en el que se evalúa la marcha tras la suspensión de la medicación y en estado de medicación completa. [ 18 ]

Congelación de la marcha : La congelación de la marcha (CGM) suele ser un episodio transitorio, de menos de un minuto de duración, en el que la marcha se detiene y el paciente refiere que siente los pies pegados al suelo. Una vez superado el bloqueo, puede caminar con relativa normalidad. La fisiopatología de este fenómeno no se comprende del todo, pero probablemente se extienda a través de una red funcional-anatómica diseminada. [ 19 ] Los tratamientos actuales para la CGM ofrecen beneficios limitados, pero se están explorando activamente diversos enfoques novedosos, [ 20 ] y se está considerando la mejor manera de coordinar las futuras estrategias de investigación. [ 21 ]

La forma más común de FOG es la "vacilación al inicio" (que ocurre cuando el paciente quiere empezar a caminar) seguida en frecuencia por la "vacilación al girar" [ 22 ] [ 23 ] FOG también puede experimentarse en espacios estrechos o reducidos como una puerta, al ajustar los pasos al llegar a un destino, y en situaciones estresantes como cuando suena el teléfono o el timbre o cuando se abre la puerta del ascensor. A medida que la enfermedad progresa, FOG puede aparecer espontáneamente incluso en un espacio abierto como una pista de aterrizaje. [ 17 ] Está demostrado que las intervenciones psicológicas pueden ayudar a reducir el efecto negativo de los factores psicosociales, como la ansiedad o la depresión, que pueden empeorar el bloqueo de la marcha o el temblor en pacientes con Parkinson. [ 24 ] Basándose en eso, todo paciente podría beneficiarse de la intervención psicológica, no solo para reducir la ansiedad, la depresión, el dolor y el insomnio, sino también para reducir el efecto de los factores psicosociales en el empeoramiento de los síntomas motores.

Caídas : Las caídas, al igual que los episodios de congelación de la marcha (FOG), son poco frecuentes en las primeras etapas del trastorno y se vuelven más frecuentes a medida que la enfermedad progresa. Las caídas se producen principalmente debido a cambios repentinos de postura, en particular giros del tronco, o intentos de realizar más de una actividad simultáneamente con caminar o mantener el equilibrio. Las caídas también son comunes durante las transferencias, como levantarse de una silla o cama. Los pacientes con EP caen principalmente hacia adelante (45 % de todas las caídas) y alrededor del 20 % caen lateralmente. [ 17 ] Las caídas que ocurren con frecuencia muy temprano en el curso de la enfermedad pueden indicar que se debe considerar otro diagnóstico (como la parálisis supranuclear progresiva). [ 25 ]

Balanceo postural

La inestabilidad postural en bipedestación es común en la enfermedad de Parkinson (EP) en etapa terminal y compromete la capacidad de mantener el equilibrio durante tareas cotidianas como caminar , girar y levantarse de la posición sentada . La incapacidad para equilibrar adecuadamente el centro de masa del cuerpo sobre la base de sustentación, junto con la inflexibilidad en los movimientos corporales (debido a una mayor rigidez), provoca caídas en pacientes con EP avanzada. Si bien el balanceo postural en bipedestación normal suele aumentar en pacientes con trastornos del equilibrio derivados de un accidente cerebrovascular , un traumatismo craneoencefálico y ataxia cerebelosa , a menudo se reduce en pacientes con EP. Esto se debe a que, en la EP, el problema parece ser una falta de flexibilidad en las respuestas posturales de cambio. Esta inflexibilidad aumenta la tendencia a caerse en estos pacientes. [ 26 ] [ 27 ]

Estudios electromiográficos

Los estudios electromiográficos (EMG) de los músculos de las piernas en pacientes con EP han mostrado una reducción extrema en la activación del músculo tibial anterior en la fase inicial de apoyo y en las fases inicial y final de balanceo, y una reducción en la activación del músculo tríceps sural durante el impulso. Por otro lado, los músculos cuádriceps e isquiotibiales muestran una activación prolongada en la fase de apoyo de la marcha. [ 28 ] Esto implica que los pacientes con EP tienen mayor rigidez pasiva de las articulaciones del tobillo, muestran mayor actividad EMG de fondo y mayor cocontracción de los músculos de las piernas en la fase de apoyo. Las articulaciones más rígidas conducen a un balanceo postural anormal en los pacientes con EP. [ 29 ] [ 30 ]

Análisis digital de la marcha en pacientes con parkinsonismo

El análisis digital de la marcha ha surgido como un enfoque transformador para evaluar objetivamente las alteraciones de la marcha en la EP, proporcionando datos cuantitativos que superan la observación clínica tradicional. Los dos métodos más importantes son las tecnologías basadas en sensores y en vídeo . Los sistemas basados ​​en sensores, como las unidades de medición inercial (IMU) portátiles y las plantillas sensibles a la presión, se suelen colocar en las extremidades inferiores, el tronco o el calzado. Estos dispositivos capturan parámetros espaciotemporales y cinemáticos —incluida la longitud de la zancada, la velocidad de la marcha, la cadencia, los tiempos de paso y de balanceo, y la variabilidad de la marcha— con alta precisión y fiabilidad tanto en entornos clínicos como en la vida real. [ 31 ] [ 32 ] Los métodos basados ​​en vídeo utilizan la captura de movimiento sin marcadores y algoritmos avanzados de visión artificial para extraer las posiciones de las articulaciones y las trayectorias de las extremidades a partir de grabaciones de cámaras estándar o de profundidad. Los recientes avances en el aprendizaje profundo han permitido que estos sistemas cuantifiquen con precisión las características de la marcha y los movimientos de la parte superior del cuerpo, lo que los hace adecuados tanto para entornos de laboratorio como domésticos. [ 33 ] [ 34 ]

Los patrones clave de la marcha observados en la EP mediante análisis digital incluyen una velocidad y longitud de zancada reducidas, un aumento de la cadencia y del tiempo de doble apoyo, una mayor variabilidad entre pasos y una disminución del balanceo de los brazos. A medida que la enfermedad progresa, los episodios de arrastrar los pies, festinación y bloqueo de la marcha se vuelven más prominentes. Los marcadores tempranos, como el aumento de la variabilidad del tiempo de paso y la asimetría, pueden detectarse con precisión mediante herramientas digitales, mientras que las etapas avanzadas revelan reducciones más pronunciadas en el rango de movimiento del tronco y las extremidades. [ 35 ]

Clínicamente, el análisis digital de la marcha apoya el diagnóstico precoz al identificar anomalías sutiles antes de que sean evidentes en el examen rutinario, y ayuda al diagnóstico diferencial al distinguir la EP de otros trastornos del movimiento basándose en patrones de marcha únicos. [ 35 ] Permite un seguimiento objetivo y preciso de la progresión de la enfermedad, ya que los cambios longitudinales en los biomarcadores digitales de la marcha se correlacionan con el deterioro clínico, lo que permite diseños de ensayos clínicos optimizados con un menor número de pacientes. [ 32 ] Los patrones de marcha específicos se asocian con un mayor riesgo de progresión más rápida de la enfermedad y mayor mortalidad. [ 36 ] Además, la integración de datos digitales de la marcha con información clínica y otra información biológica mejora la predicción de los síntomas clínicos, la progresión de la enfermedad y el pronóstico. [ 37 ]

Estrategias para mejorar la marcha

Drogas

L-dopa (activa el receptor D1 ), el fármaco más utilizado para el tratamiento del Parkinson.

El tratamiento más utilizado es la L-dopa en diversas presentaciones. La L-dopa , como profármaco, puede atravesar la barrera hematoencefálica y se descarboxila en el cerebro para convertirse en el neurotransmisor dopamina mediante la enzima L-aminoácido aromático descarboxilasa. De esta forma, la L-dopa puede compensar parte del déficit de dopamina observado en el parkinsonismo. Sin embargo, debido a la inhibición por retroalimentación, la L-dopa reduce la producción endógena de L-dopa, lo que eventualmente resulta contraproducente.

Efecto sobre los parámetros de la marcha : La longitud de la zancada y los parámetros cinemáticos (velocidad de oscilación, velocidad máxima) relacionados con la energía son sensibles a la dopamina. Los parámetros temporales (duración de la zancada y de la oscilación, variabilidad de la duración de la zancada), relacionados con el ritmo, son resistentes a la dopamina. [ 38 ]

Efecto sobre las caídas y el bloqueo de la marcha : El tratamiento con levodopa disminuye la frecuencia y el tipo acinético de FOG, con una tendencia a episodios de FOG más cortos. Los resultados indican que esto se debe principalmente a que la L-dopa aumenta el umbral para que ocurra el FOG, pero la fisiopatología fundamental del FOG no cambió. [ 39 ] También se ha demostrado que otros agonistas dopaminérgicos como ropinirol , pramipexol y pergolida que tienen una fuerte afinidad por los receptores D2 (a diferencia de la L-dopa que tiene una fuerte afinidad por el receptor D1 ) aumentan la frecuencia de FOG. [ 40 ]

Efectos sobre el balanceo postural : La enfermedad de Parkinson presenta un balanceo postural anormal en bipedestación, y el tratamiento con levodopa aumenta estas anomalías. [ 41 ] Durante el movimiento, se ha demostrado que las alteraciones posturales autonómicas tempranas solo se corrigen parcialmente, mientras que las correcciones posturales posteriores no se ven afectadas por la dopamina. Estos resultados indican que las lesiones no dopaminérgicas desempeñan un papel en el desequilibrio postural en pacientes con EP. [ 42 ]

Metrónomo utilizado para proporcionar señales auditivas rítmicas a pacientes con enfermedad de Parkinson.
El sonido del metrónomo se utiliza como señal auditiva.

Pistas auditivas y visuales

La disfunción de los ganglios basales en la enfermedad de Parkinson provoca que dejen de funcionar como una señal interna para la marcha en los pacientes. Por lo tanto, se han desarrollado diversas señales sensoriales externas, como las auditivas y visuales, para sortear las funciones de señalización de los ganglios basales.

Señales visuales : Las señales visuales suelen ser líneas transversales o varillas en el suelo (marcadores de suelo). Se ha demostrado que estas señales mejoran la longitud y la velocidad de la zancada en la marcha parkinsoniana al sustituir la retroalimentación cinestésica por retroalimentación visual para regular la amplitud del movimiento. [ 43 ] Además, se ha demostrado que el inicio de la marcha mejora significativamente en pacientes con EP en comparación con las señales auditivas. [ 44 ] Se ha informado que las señales visuales administradas mediante "bastones láser" mejoran el inicio de la marcha. [ 45 ] Recientemente también se han desarrollado gafas de realidad virtual para ayudar a caminar en pacientes con EP. [ 46 ]

Señales auditivas : Las señales auditivas suelen ser señales rítmicas generadas por un metrónomo o equivalente, a veces integradas en la música, ajustadas a la cadencia habitual del sujeto o ligeramente por encima de ella. Las señales auditivas rítmicas se han asociado con aumentos en la velocidad y la cadencia y, a veces, en la longitud de la zancada después de que se haya iniciado la marcha. Se ha demostrado que las señales auditivas tienen poco o ningún efecto en el inicio de la marcha. [ 44 ] Además, existen algoritmos de predicción para apoyar una señalización auditiva más eficiente. [ 47 ] Estos algoritmos predicen episodios de congelación para que se pueda iniciar una señalización.

estimulación cerebral profunda

Estimulación cerebral profunda en un paciente con Parkinson. La imagen muestra el proceso de implantación de un electrodo de estimulación cerebral profunda en el cerebro del paciente.

Se ha demostrado que la estimulación cerebral profunda (ECP) en el núcleo pedunculopontino , una parte del tronco encefálico involucrada en la planificación motora , [ 48 ] mejora la función de la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson. [ 49 ]

También se ha demostrado que la DBS en el núcleo subtalámico (NST) y el globo pálido tiene efectos positivos en las anomalías de la marcha que presentan los pacientes con enfermedad de Parkinson. Se ha informado que la DBS en el NST reduce significativamente el bloqueo de la marcha en el seguimiento de 1 y 2 años. [ 50 ] Se han reportado resultados contradictorios sobre los efectos de la DBS en la estabilidad postural [ 41 ] [ 51 ] Los resultados parecen ser altamente específicos de la ubicación. Los estudios que sí reportan efectos positivos sugieren que la efectividad de la DBS para mejorar la estabilidad postural se debe a su capacidad para afectar las vías no dopaminérgicas (además de las vías dopaminérgicas) que se cree que causan el balanceo postural en pacientes con EP. [ 41 ] Varios estudios sugieren que la estimulación del NST con bajas frecuencias (60–80  Hz) alivia mejor los déficits de la marcha que con las altas frecuencias comúnmente utilizadas (>130  Hz). [ 52 ]

Otras estrategias de tratamiento

Estrategias de atención : Al prestar más atención conscientemente a la marcha y ensayar cada paso antes de darlo, los pacientes con EP han demostrado mejorar su marcha. A veces, un acompañante que camina al lado le recuerda al paciente que se concentre en la marcha o crea una señal visual para que pase por encima colocando un pie delante de la persona con EP, sobre el cual esta debe pasar. Esto hace que el paciente centre su atención en la acción de pasar, convirtiéndola así en una acción voluntaria y, por lo tanto, evitando la vía defectuosa de los ganglios basales (que es responsable de acciones involuntarias como caminar). También se ha demostrado que evitar tareas duales que requieren atención motora o cognitiva normaliza la marcha en los pacientes con EP. [ 53 ] [ 54 ]

Ejercicio : Se ha demostrado que la fisioterapia y el ejercicio tienen efectos positivos en los parámetros de la marcha en pacientes con EP. [ 55 ]

Los fisioterapeutas pueden ayudar a mejorar la marcha mediante la creación de programas de entrenamiento para alargar la longitud de la zancada del paciente, ampliar la base de apoyo, mejorar el patrón de marcha talón-punta , enderezar la postura del paciente y aumentar los patrones de balanceo de los brazos. [ 56 ]

Las investigaciones han demostrado que el entrenamiento de la marcha que combina un arnés superior con caminar en una cinta de correr mejora tanto la velocidad como la longitud de la zancada. [ 57 ] El arnés ayuda al paciente a mantener una postura erguida al eliminar la necesidad de usar una ayuda para la movilidad , una práctica que normalmente promueve una postura flexionada hacia adelante. [ 56 ] Se cree que la activación del generador central de patrones conduce a la mejora del patrón de marcha. [ 56 ]

Mejorar la flexibilidad del tronco, junto con el fortalecimiento de los músculos centrales y las extremidades inferiores, se ha asociado con un mayor equilibrio y una mejora en el patrón de marcha. [ 58 ] Los ejercicios aeróbicos, como el ciclismo en tándem y la gimnasia acuática, también son cruciales para mejorar la fuerza y ​​el equilibrio general. [ 58 ] Debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad de Parkinson, es importante mantener una rutina de ejercicio para conservar sus beneficios. [ 58 ]

Estrategias como el uso de un bastón vertical también pueden ayudar a mejorar la alineación postural erguida. El terapeuta también puede usar baldosas o huellas en el suelo para mejorar la colocación de los pies y ampliar la base de apoyo del paciente. [ 56 ] La visualización creativa de la marcha con un patrón de marcha más normalizado y el ensayo mental del movimiento deseado también han demostrado ser eficaces. [ 58 ]

También se debe desafiar al paciente a caminar sobre diversas superficies, como baldosas, alfombras, césped o superficies espumosas, lo que también beneficiará el progreso del individuo hacia la normalización de su patrón de marcha. [ 56 ]

Comparación con otros trastornos de la marcha

La encefalopatía arteriosclerótica subcortical (EAS), también llamada parkinsonismo de las extremidades inferiores, y la ataxia cerebelosa son otros dos trastornos de la marcha cuyos síntomas parecen asemejarse mucho a los de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, estudios de análisis de regresión han revelado que, en la enfermedad de Parkinson, el aumento de la velocidad al caminar modifica la longitud de la zancada de forma lineal (similar a la de los controles). En cambio, en la EAS y la ataxia cerebelosa, la longitud de la zancada tuvo una contribución desproporcionada al aumento de la velocidad, lo que indica que la EAS y la ataxia cerebelosa comparten mecanismos subyacentes distintos a los de la enfermedad de Parkinson. [ 50 ]

Impacto socioeconómico

Los problemas de movilidad asociados con las caídas y el bloqueo de la marcha tienen un impacto devastador en la vida de los pacientes con EP. El miedo a caerse puede ser incapacitante y provocar aislamiento social, lo que los aísla y puede derivar en depresión . La inmovilidad también puede causar osteoporosis , lo que a su vez facilita el desarrollo de fracturas. Esto crea un círculo vicioso: las caídas provocan inmovilidad, y la inmovilidad facilita futuras caídas. Las fracturas de cadera por caídas son la forma más común de fractura entre los pacientes con EP. Las fracturas aumentan los costos del tratamiento asociados con los gastos de atención médica en la EP. [ 17 ] Además, cuando la marcha se ve afectada, suele ser un presagio de la aparición de la demencia con cuerpos de Lewy . [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ]

Referencias

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  • Medfriendly: Marcha festinante
  • Acerca de la fisioterapia. Archivado el 7 de julio de 2011 en Wayback Machine.
  • Cuaderno de notas de medicina general
  • Discriminación de etapas basada en la marcha