Reemplazo de fluidos

Los fluidos de reanimación se pueden clasificar a grandes rasgos en: solución de albúmina, coloides semisintéticos y cristaloides. ^{[ 3 ]}

Los fluidos intravenosos utilizados para la reposición de líquidos suelen pertenecer a la clase de expansores de volumen . La solución salina fisiológica , o solución de cloruro de sodio al 0,9% , se usa con frecuencia porque es isotónica y, por lo tanto, no provoca cambios de volumen potencialmente peligrosos . Asimismo, si se prevé la transfusión de sangre, se utiliza solución salina normal, ya que es el único fluido compatible con la transfusión sanguínea.

La transfusión de sangre es el único sustituto de fluidos aprobado capaz de transportar oxígeno; actualmente se están desarrollando algunos sustitutos sanguíneos que transportan oxígeno .

La solución de Ringer lactato es otra solución cristaloide isotónica diseñada para asemejarse lo máximo posible al plasma sanguíneo . Si se administra por vía intravenosa, los fluidos cristaloides isotónicos se distribuirán a los espacios intravascular e intersticial.

Plasmalyte es otro cristaloide isotónico.

En la reposición de líquidos se utilizan hemoderivados, productos no sanguíneos y combinaciones de estos, incluyendo soluciones coloides y cristaloides. Los coloides se utilizan cada vez más, pero son más caros que los cristaloides. Una revisión sistemática no encontró evidencia de que la reanimación con coloides, en lugar de cristaloides, reduzca el riesgo de muerte en pacientes con traumatismos o quemaduras, o después de una cirugía. ^{[ 4 ]}

Los líquidos de mantenimiento se utilizan en personas que actualmente están normalmente hidratadas pero no pueden beber lo suficiente para mantener esta hidratación. En niños, generalmente se recomiendan líquidos isotónicos para mantener la hidratación. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Se debe incluir cloruro de potasio y dextrosa . ^{[ 6 ]} La cantidad de líquido intravenoso de mantenimiento requerida en 24 horas se basa en el peso del paciente utilizando la fórmula de Holliday-Segar . ^{[ 7 ] [ 8 ]} Para pesos que van de 0 a 10  kg, el gasto calórico es de 100 cal/kg/día; de 10 a 20  kg el gasto calórico es de 1000 cal más 50 cal/kg por cada kilogramo de peso corporal por encima de 10; por encima de 20  kg el gasto calórico es de 1500 cal más 20 cal/kg por cada kilogramo por encima de 20. Raramente se requieren cálculos más complejos (por ejemplo, los que utilizan la superficie corporal). ^{[ 9 ]}

Es importante lograr un estado de hidratación adecuado para evitar la baja producción de orina . La baja producción de orina tiene diversos límites y varía entre niños, lactantes y adultos (véase baja producción de orina ). La fórmula de Parkland no es perfecta y la fluidoterapia deberá ajustarse según los valores hemodinámicos y la producción de orina.

La velocidad de reposición de líquidos puede variar según el procedimiento. Por ejemplo, la planificación de la reposición de líquidos para pacientes con quemaduras  se basa en la fórmula de Parkland (4 ml de solución de Ringer lactato x peso en kg x % de superficie corporal total quemada = cantidad de líquido (en ml) a administrar en 24 horas). La fórmula de Parkland indica la cantidad mínima a administrar en 24 horas. La mitad del volumen se administra durante las primeras ocho horas después de la quemadura (no desde el ingreso hospitalario) y la otra mitad durante las siguientes 16 horas. En caso de deshidratación, se pueden administrar 2/3 del déficit en 4 horas y el resto durante aproximadamente 20 horas.

La reposición de líquidos en pacientes con shock séptico se puede dividir en cuatro etapas, como se muestra a continuación:

• Fase de reanimación : el objetivo de esta fase es corregir la hipotensión . Los cristaloides intravenosos son la primera opción de tratamiento. La Campaña para la Supervivencia a la Sepsis recomienda una reanimación con líquidos de 30 ml/kg en esta fase. La reanimación con líquidos más temprana se asocia con una mayor supervivencia. La presión arterial media debe ser objetivo de más de 65 mmHg. ^{[ 10 ]} Mientras tanto, para la terapia dirigida por objetivos tempranos (EGDT), los líquidos deben administrarse dentro de las primeras seis horas del choque séptico hasta que la presión venosa central (PVC) alcance entre 8 y 12 mmHg, con mejora de los niveles de lactato en sangre , saturación de oxígeno venoso central > 70% y diuresis ≥ 0,5 ml/kg/hora. ^{[ 11 ]} Se pueden usar presiones arteriales medias más altas en pacientes con hipertensión crónica para reducir el uso de terapia de reemplazo renal . Sin embargo, si el reemplazo de líquidos es insuficiente para elevar la presión arterial, entonces se deben usar vasopresores . Sin embargo, no hay un momento definido para comenzar con los vasopresores. La administración de vasopresores durante la primera hora de sepsis puede provocar una perfusión y disfunción orgánica. El inicio tardío de los vasopresores puede causar daño orgánico y aumentar el riesgo de muerte. Es necesario un control frecuente del estado de hidratación del paciente para prevenir la sobrecarga de líquidos. ^{[ 10 ]}
• Fase de optimización : En esta fase, el objetivo es aumentar el suministro de oxígeno a los tejidos para satisfacer sus demandas. El suministro de oxígeno se puede mejorar aumentando el volumen sistólico del corazón (mediante la administración de líquidos), la concentración de hemoglobina (mediante transfusión sanguínea ) y la saturación arterial de oxígeno (mediante oxigenoterapia ). La administración de líquidos consiste en administrar grandes cantidades de líquido en un corto período de tiempo. ^{[ 12 ]} Sin embargo, el 50 % de los pacientes no responden a la administración de líquidos. Las administraciones adicionales solo provocan sobrecarga de líquidos. No obstante, no existe un método estándar para determinar la respuesta a los líquidos. Entre otras formas de determinar la respuesta a los líquidos y el punto final de la reanimación con líquidos se encuentran: la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), la prueba de elevación pasiva de las piernas , las mediciones ecográficas de la variación de la presión del pulso , la variación del volumen sistólico y las variaciones respiratorias en la vena cava superior , la vena cava inferior y la vena yugular interna . ^{[ 10 ]}
• Fase de estabilización : En esta etapa, la perfusión tisular comienza a estabilizarse y la necesidad de líquidos o vasopresores comienza a disminuir. Solo se pueden administrar líquidos adicionales a quienes respondan. La administración de líquidos de mantenimiento puede suspenderse si el estado de perfusión es adecuado. ^{[ 10 ]}
• Fase de evacuación : En esta fase, el objetivo es eliminar el exceso de líquidos de aquellos que han alcanzado una perfusión tisular adecuada. El balance hídrico negativo se asocia con un menor riesgo de muerte. Sin embargo, no existe consenso sobre el momento óptimo para la eliminación de líquidos y el riesgo de reducción de la perfusión tras la eliminación de líquidos tampoco es concluyente. Un enfoque razonable es comenzar la restricción de líquidos cuando la perfusión tisular es adecuada y considerar el tratamiento diurético para aquellos con evidencia clínica de sobrecarga de líquidos y balance hídrico positivo. Según el protocolo del ensayo FACTT (Fluid and Catheter Treatment Trial), aquellos con una presión arterial media superior a 60 mmHg, sin vasopresores durante más de 12 horas y con una diuresis adecuada, pueden recibir furosemida para alcanzar una presión venosa central inferior a 4 mmHg y una presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) inferior a 8 mmHg. Los niveles de péptido natriurético cerebral también pueden utilizarse para guiar la eliminación de líquidos. ^{[ 10 ]}

La sepsis representa el 50% de los pacientes con lesión renal aguda en la unidad de cuidados intensivos (UCI). ^{[ 11 ]} Se recomienda la solución cristaloide intravenosa como terapia de primera línea para prevenir o tratar la lesión renal aguda (LRA) en comparación con los coloides , ya que estos últimos aumentan el riesgo de LRA. ^{[ 13 ]} Se puede utilizar albúmina humana al 4% en pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea, ya que puede reducir la tasa de insuficiencia renal y mejorar la supervivencia. ^{[ 11 ]} Sin embargo, la sobrecarga de líquidos puede exacerbar la lesión renal aguda. El uso de diuréticos no previene ni trata la LRA, incluso con la ayuda de la terapia de reemplazo renal . Las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) de 2012 establecieron que los diuréticos no deben usarse para tratar la LRA, excepto para el manejo de la sobrecarga de volumen. ^{[ 13 ]} En el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el manejo conservador de líquidos se asocia con una mejor oxigenación y función pulmonar con menor prevalencia de diálisis en los primeros 60 días de hospitalización en comparación con el manejo liberal de líquidos. ^{[ 11 ]}

El manejo de líquidos durante procedimientos quirúrgicos mayores es un aspecto importante de la atención quirúrgica. ^{[ 14 ]} El objetivo de la terapia de líquidos es mantener los niveles de líquidos y electrolitos y restaurar los niveles que puedan estar agotados. ^{[ 14 ]} La terapia de líquidos intravenosos se utiliza cuando una persona no puede controlar su propia ingesta de líquidos y también puede reducir las náuseas y los vómitos. ^{[ 14 ]} La terapia de líquidos dirigida por objetivos es una estrategia perioperatoria en la que la persona recibe líquidos de forma continua y la cantidad de líquidos administrados se basa en las mediciones fisiológicas y hemodinámicas (flujo sanguíneo) de la persona. ^{[ 14 ]} Un segundo enfoque para el manejo de líquidos durante los procedimientos quirúrgicos se llama terapia de líquidos perioperatoria restrictiva, también conocida como enfoque de líquidos perioperatorios de equilibrio cero o cercano a cero; este enfoque recomienda cantidades más bajas de líquidos durante la cirugía, reponiendo líquidos cuando la persona tiene niveles bajos (requerimientos basales de líquidos) o pierde líquidos debido a un procedimiento quirúrgico o sangrado. ^{[ 14 ]} La efectividad de la terapia de líquidos dirigida por objetivos en comparación con la terapia de líquidos restrictiva no está clara ya que la evidencia que compara ambos enfoques tiene muy poca certeza. ^{[ 14 ]}