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Traumatismos geriátricos

El trauma geriátrico se refiere a una lesión traumática que sufre una persona mayor . En todo el mundo, la esperanza de vida es mayor que nunca. Tanto en países desarrollados co...

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El trauma geriátrico se refiere a una lesión traumática que sufre una persona mayor . En todo el mundo, la esperanza de vida es mayor que nunca. Tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, el ritmo de envejecimiento de la población está aumentando. Para 2050, se espera que la población mundial de 60 años o más alcance los 2.000 millones, frente a los 900 millones de 2015. [ 1 ] Si bien esta tendencia ofrece oportunidades para la productividad y nuevas experiencias, también plantea desafíos para los sistemas de salud. Cada vez más, las personas mayores acuden a urgencias tras sufrir lesiones traumáticas. [ 2 ] Además, gracias a los avances en el tratamiento de enfermedades crónicas, un mayor número de adultos mayores lleva una vida activa y corre riesgo de sufrir lesiones traumáticas. En Estados Unidos, esta población representa el 14 % de todas las lesiones traumáticas, la mayoría de las cuales se deben principalmente a caídas. [ 3 ]

El trauma es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todos los grupos de edad; sin embargo, las poblaciones geriátricas son únicas en comparación con las más jóvenes debido a la cantidad de problemas de salud preexistentes y al riesgo inherente de discapacidad y muerte . [ 4 ] En general, las poblaciones mayores son más vulnerables a los traumas causados ​​por mecanismos de lesión menores y tienen menor capacidad de recuperación tras una lesión. [ 5 ] Al mismo tiempo, los medicamentos para controlar las afecciones crónicas y las comorbilidades preexistentes pueden afectar negativamente las respuestas fisiológicas de los adultos mayores a las lesiones traumáticas y aumentar el riesgo de complicaciones posteriores. [ 6 ]

Factores de riesgo

Biomecánica de las lesiones

Un deterioro progresivo de la función del sistema nervioso central conlleva una pérdida de propiocepción , equilibrio y coordinación motora general , así como una reducción de la coordinación óculo-manual , el tiempo de reacción y una marcha inestable . [ 7 ] Estos cambios degenerativos suelen ir acompañados de osteoartritis (enfermedad articular degenerativa), lo que reduce el rango de movimiento de la cabeza, el cuello y las extremidades. Además, las personas mayores suelen tomar varios medicamentos para controlar diversas enfermedades y afecciones. Los efectos secundarios de algunos de estos medicamentos pueden predisponer a lesiones o agravar un traumatismo leve. Por ejemplo, una persona que toma warfarina (Coumadin) o clopidogrel (Plavix) puede sufrir una hemorragia intracraneal potencialmente mortal tras un traumatismo craneoencefálico cerrado relativamente leve , debido al defecto en el mecanismo hemostático causado por estos medicamentos. La combinación de estos cambios predispone en gran medida a las personas mayores a sufrir lesiones traumáticas. Tanto la incidencia de caídas como la gravedad de las complicaciones asociadas aumentan con la edad. [ 7 ]

Diferencias fisiológicas en las personas mayores

Prácticamente todos los sistemas orgánicos experimentan un declive progresivo en su función como resultado del proceso de envejecimiento . [ 8 ] [ 9 ] Un ejemplo es el declive en la función del sistema circulatorio causado en parte por el engrosamiento del músculo cardíaco . Esto puede conducir a insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar . [ 10 ] [ 11 ] Otro ejemplo es la disminución de la masa muscular, que, aunque muy variable entre individuos, se acelera rápidamente en la vejez y puede disminuir hasta un 50 % en comparación con el peso del individuo. [ 12 ] Esta pérdida de masa muscular puede comprometer la capacidad del adulto mayor para mantener una postura erguida. [ 13 ]

La atrofia cerebral comienza a acelerarse alrededor de los setenta años de edad, [ 11 ] lo que conlleva una reducción significativa de la masa cerebral. Dado que el cráneo no disminuye de tamaño al mismo ritmo que el cerebro, se crea un espacio considerable entre ambos cuando esto ocurre, lo que aumenta el riesgo de hematoma subdural en las personas mayores tras sufrir un traumatismo craneoencefálico cerrado. [ 9 ] La reducción del tamaño cerebral puede provocar problemas de visión , cognición y audición . [ 11 ]

Cataratas

Debido a que las caídas son el mecanismo de lesión más común en pacientes geriátricos con lesiones graves, [ 14 ] los factores de riesgo de traumatismos geriátricos se superponen significativamente con aquellos que predisponen a los adultos mayores a las caídas. Las caídas a menudo se pueden describir como "mecánicas" o "no mecánicas". Una "caída mecánica" implica que un objeto o fuerza en el entorno externo del paciente causó la caída. Sin embargo, el uso de este término puede resultar en una evaluación incompleta de los factores intrínsecos relacionados con la caída. Incluso en casos de adultos mayores que viven en la comunidad y sufren caídas relacionadas con resbalones, tropiezos o caídas, las comorbilidades y el estado de salud de los pacientes a menudo están involucrados. Además, se ha demostrado que una proporción de pacientes con "caídas no mecánicas" reportadas tienen factores ambientales. [ 15 ] Por esta razón, es crucial considerar las interacciones entre los peligros ambientales y la mayor susceptibilidad individual debido a los efectos acumulados de los factores de riesgo intrínsecos al evaluar por qué ocurrió una caída en un adulto mayor.

A partir de un metaanálisis que examina los factores de riesgo de caídas tanto en poblaciones que viven en la comunidad como en poblaciones institucionalizadas, los determinantes intrínsecos más comunes de los riesgos de caídas incluyen: [ 16 ]

Otros factores de riesgo intrínsecos importantes para las caídas indicados por otros estudios incluyen la disfunción del nervio periférico con inestabilidad postural, [ 17 ] el uso de sedantes , hipnóticos , antidepresivos , benzodiazepinas , [ 18 ] y vasodilatadores , [ 19 ] y antecedentes de consumo problemático de alcohol . [ 20 ]

Por último, en un estudio, se demostró que las modificaciones en el hogar, como la adición de pasamanos para escaleras interiores y exteriores, barras de apoyo para baños, iluminación exterior y pisos antideslizantes, causaron una reducción del 26 % en la tasa de lesiones causadas por caídas en el hogar por año en comparación con un grupo de control sin estas intervenciones. Esto demuestra el valor de crear un entorno doméstico más cómodo y seguro para una persona mayor que vive en la comunidad, especialmente si tiene varios factores de riesgo intrínsecos de caídas. [ 21 ] Otro estudio encontró un menor riesgo de caídas asociado con el uso de zapatos deportivos y zapatos de lona en comparación con otros tipos de calzado, incluidos pantuflas, sandalias y tacones altos. [ 22 ]

Accidentes de vehículos de motor

Los accidentes de vehículos motorizados son el segundo mecanismo de lesión más frecuente que explica el trauma en los adultos mayores. [ 23 ] Los factores de riesgo que afectan el desempeño al conducir en los adultos mayores incluyen:

  • Antecedentes de caídas en los últimos dos años. Esto puede atribuirse a que las caídas y los choques comparten factores de riesgo muy similares. [ 24 ]
  • Déficits visuales. Un estudio demostró que los adultos mayores que presentaban una reducción del campo visual útil tenían seis veces más probabilidades de haber sufrido uno o más accidentes en los últimos cinco años. Otros parámetros de la función ocular, como el estado de salud ocular y la función sensorial visual, se correlacionaron con los accidentes. [ 25 ]
  • Déficits cognitivos. Un estudio utilizó una prueba de conducción en California que consistía en un circuito de seis etapas con intersecciones típicas, incorporación de carreteras, curvas, pasos de peatones, etc., para comparar las capacidades de conducción de participantes con deterioro cognitivo y controles sanos. Encontraron puntuaciones de conducción significativamente peores en los participantes con enfermedad de Alzheimer leve y demencia vascular en comparación con los grupos de control de mayor y menor edad. [ 26 ]
  • Historial de accidentes de vehículos motorizados en los últimos cinco años. [ 27 ]
  • Medicamentos psicotrópicos con efectos sobre el sistema nervioso central, incluyendo benzodiazepinas , ISRS y opioides . [ 28 ]
  • Afecciones médicas asociadas a la edad, como accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio , [ 27 ] glaucoma , [ 29 ] y enfermedad de Parkinson . [ 30 ]

Quemaduras

Aunque la tasa de supervivencia a las quemaduras sigue mejorando en todos los grupos de edad, esta mejora puede ser menor en las personas mayores. Esta observación podría atribuirse a una mayor prevalencia de comorbilidades y a una cicatrización más lenta de las heridas, lo que conlleva una mayor duración de la estancia hospitalaria y una mayor mortalidad en los ancianos en comparación con los pacientes menores de 60 años. [ 31 ] Por lo tanto, es importante reconocer y abordar los factores de riesgo que predisponen a los adultos mayores a sufrir quemaduras.

Entre los factores que aumentan el riesgo de sufrir quemaduras en adultos mayores se incluyen:

Abuso de ancianos

El trauma geriátrico puede ser causado por abuso físico, emocional o sexual de ancianos , lo que resulta en un mayor riesgo de muerte al final de un período de seguimiento de 13 años en un estudio. [ 35 ] Según una definición uniforme publicada por el Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones, División de Prevención de la Violencia, el abuso de ancianos es “un acto intencional o una omisión por parte de un cuidador u otra persona en una relación que implica una expectativa de confianza que causa o crea un riesgo de daño a un adulto mayor”. [ 36 ]

Para prevenir o identificar a los pacientes que puedan sufrir maltrato a personas mayores, es fundamental determinar qué adultos mayores presentan un mayor riesgo. A continuación, se presentan algunos hallazgos relacionados con el riesgo de maltrato a personas mayores:

  • Soledad . La soledad es un indicador de bienestar social y puede provocar intensos sentimientos de vacío y graves consecuencias para la salud, como síntomas depresivos y deterioro cognitivo. Es importante destacar que, cuando se manifiesta en adultos mayores, puede reflejar una mayor vulnerabilidad y dependencia, lo que puede propiciar el maltrato a las personas mayores. El aislamiento reduce la probabilidad de que el abuso sea detectado y detenido. Los sentimientos de soledad se asocian de forma independiente con el maltrato a las personas mayores autoinformado. [ 37 ]
  • Deterioro funcional. Un estudio demostró que un mayor deterioro funcional se asociaba con un mayor riesgo de abuso emocional y físico. Esto puede estar relacionado con una mayor vulnerabilidad, ya que los adultos mayores con capacidad reducida para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) e instrumentales de la vida diaria (AIVD) tienen una menor capacidad para defenderse o escapar de un maltrato cada vez mayor. [ 38 ]
  • Estado civil de separado o divorciado . Estas personas pueden tener mayor probabilidad de tener relaciones familiares inestables y conflictivas que aumentan el riesgo de maltrato. [ 38 ]
  • Bajos ingresos o pobreza . Los escasos recursos económicos pueden constituir un factor de estrés situacional que contribuye al maltrato de las personas mayores. [ 38 ]
  • Características de los maltratadores. Los ancianos suelen compartir vivienda con su maltratador. Entre los familiares con mayor probabilidad de convertirse en maltratadores se incluyen aquellos con enfermedades mentales, trastornos por consumo de sustancias, dependencia económica y de vivienda del anciano, y antecedentes de violencia fuera del ámbito familiar. [ 39 ]
  • Depresión y demencia . Se ha demostrado que ambas están relacionadas con el maltrato y la negligencia hacia las personas mayores. Pueden provocar una pérdida de la capacidad de autocuidado y protección. [ 40 ]

Tipos de lesiones

Las caídas y los accidentes de tráfico son los tipos de lesiones más comunes entre los adultos mayores. En general, las poblaciones de edad avanzada son más vulnerables a la mortalidad por traumatismos de cualquier causa, dado que tienen menor capacidad de compensación tras una lesión. [ 5 ]

Las caídas representan tres cuartas partes de todos los traumatismos en esta población. [ 14 ] En una revisión, la probabilidad estimada de caerse al menos una vez en un año determinado para personas de 65 años o más fue del 27 %. [ 41 ] Una de cada cinco caídas causa una lesión grave, como fracturas o traumatismo craneoencefálico. [ 42 ] En Estados Unidos, más de 800 000 pacientes al año son hospitalizados debido a lesiones por caídas, con mayor frecuencia por traumatismo craneoencefálico o fractura de cadera. [ 43 ]

Los accidentes de vehículos motorizados son el segundo mecanismo de lesión más común entre los adultos mayores y la causa más común de mortalidad traumática. [ 44 ] De las posibles lesiones, los adultos mayores tienen un riesgo especialmente alto de lesiones torácicas (como fracturas de costillas) que pueden interactuar negativamente con comorbilidades cardiopulmonares existentes, aumentando el riesgo de complicaciones como neumonía e insuficiencia respiratoria. [ 45 ] Además, la tasa de mortalidad más alta en traumatismos geriátricos se da entre los peatones mayores atropellados por un vehículo.

Las quemaduras también son especialmente peligrosas en la población geriátrica. Desde el punto de vista fisiológico, las comorbilidades y la lenta cicatrización de las heridas pueden provocar una mayor duración de la estancia hospitalaria y una mayor mortalidad en los ancianos en comparación con los pacientes menores de 60 años. [ 46 ]

Cataratas

Las caídas son la causa más común de lesiones en adultos mayores. Según el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de 2018, aproximadamente el 28 % de las personas mayores de 65 años reportaron una caída en el último año. Esto representaría aproximadamente 36 millones de caídas, de las cuales aproximadamente 8,4 millones resultaron en lesiones. [ 47 ] Estas caídas a menudo no se reportan y pueden amenazar significativamente la independencia de la persona.  

Cada año, alrededor del 5 por ciento de las caídas resultan en hospitalizaciones en la población geriátrica. Estas lesiones conducen a un aumento en la morbilidad y una mayor probabilidad de que sean ingresados ​​en un hogar de ancianos. [ 48 ] Aproximadamente el 95 por ciento de todas las fracturas de cadera reportadas se deben a una caída imprevista y entre el 25 y el 75 por ciento de esas no recuperan completamente la movilidad que tenían antes de la caída. [ 49 ] De los adultos mayores que se caen, solo alrededor de la mitad pueden levantarse por sí mismos, la otra mitad experimenta un “largo tiempo acostado” que hace que sean más propensos a experimentar un deterioro más pronunciado en sus actividades de la vida diaria que aquellos que pueden levantarse por sí mismos. [ 50 ] Además, las complicaciones médicas que surgen de estas caídas hacen que se conviertan en la principal causa de muerte por lesiones en poblaciones mayores de 65 años y la quinta causa general de muerte.

Como consecuencia de una caída, los adultos mayores también pueden experimentar el síndrome de ansiedad post-caída. Este miedo a caerse estaba presente en el 60 por ciento de la población geriátrica que vivía en la comunidad y se manifestaba en la reducción de sus niveles de actividad; el 15 por ciento de ellos restringía severamente su movilidad por temor a sufrir otra caída. [ 51 ] Esto contribuye aún más a la morbilidad, ya que puede provocar deterioro cognitivo, depresión, aislamiento, aumento de las tasas de obesidad y mayor limitación de la movilidad.  

Quemaduras

Fuente: [ 52 ]

La población geriátrica tiene un mayor riesgo de sufrir quemaduras. Si bien las quemaduras en personas mayores representan menos del 5 % del total en los países en desarrollo, en los países desarrollados afectan a este grupo poblacional en general, cerca del 20 %. Estas quemaduras suelen producirse en el hogar, especialmente en la cocina o el baño, y suelen ser causadas por llamas o escaldaduras.

Es importante destacar que los pacientes geriátricos tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones posteriores. Esto se debe, en parte, a la movilidad reducida, la menor capacidad de reacción ante amenazas y problemas médicos preexistentes, como la discapacidad visual y los efectos secundarios de los medicamentos. Además, debido al proceso natural de envejecimiento, la piel de los pacientes geriátricos presenta mecanismos de protección contra quemaduras deteriorados, como una menor sensibilidad neurosensorial, una menor permeabilidad cutánea y una menor capacidad de regeneración. Estas deficiencias provocan heridas más profundas, una cicatrización más prolongada y una menor probabilidad de recuperación completa.

Implicaciones del tratamiento

La reanimación con líquidos y el control del dolor son componentes clave del tratamiento de las quemaduras. En la población geriátrica, se debe prestar especial atención a la administración de líquidos adecuados, ya que la edad se asocia significativamente con un mayor requerimiento de volumen durante las primeras 48 horas posteriores a la lesión. Además, los pacientes geriátricos a menudo no reciben un control adecuado del dolor, en parte debido a la idea errónea de que el dolor disminuye con la edad (no existe evidencia que respalde esta afirmación). Un control adecuado del dolor es fundamental para la recuperación y debe considerar las comorbilidades, la función orgánica y la medicación actual del paciente.

El injerto de piel es otro tratamiento importante para las quemaduras. Sin embargo, la edad es un factor de riesgo para el fracaso del injerto debido al adelgazamiento natural de la piel que se produce con la edad. Otros factores de riesgo para el fracaso del injerto de piel en la población geriátrica incluyen tener más de 55 años, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus y problemas relacionados con la isquemia de las extremidades.

Resultados

Los estudios sugieren que pocos pacientes geriátricos recuperan su estado de salud previo tras una quemadura. Las consecuencias a largo plazo en esta población incluyen el empeoramiento de afecciones preexistentes, la disminución de la movilidad, la pérdida de independencia, el deterioro nutricional, el dolor y secuelas psicológicas como la depresión.

Activación del equipo de trauma

Un problema significativo en la evaluación aguda de pacientes geriátricos con traumatismos es el subtriaje . La activación del equipo de trauma (TTA) debe hacerse de forma liberal debido a los costos y recursos limitados. Por lo tanto, los criterios para la TTA son establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos y los centros de trauma individuales . Los criterios utilizados para identificar pacientes con mayor necesidad de atención de alto nivel incluyen signos vitales ( presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg o frecuencia cardíaca por encima de 120 lpm), nivel de conciencia y mecanismo de lesión. Sin embargo, los pacientes ancianos con traumatismos graves a menudo no cumplen con los criterios estándar de TTA debido a los cambios normales relacionados con la edad y las capacidades fisiológicas reducidas. Por ejemplo, los adultos mayores tienen una respuesta taquicárdica menos profunda a la hemorragia , el dolor o la ansiedad después de un traumatismo. Esto explica por qué la mortalidad aumenta en los ancianos por encima de una frecuencia cardíaca de 90 lpm, una asociación que no se observa hasta una frecuencia cardíaca de 130 lpm en pacientes más jóvenes. De manera similar, en los adultos mayores, la resistencia vascular sistémica está aumentada, lo que puede resultar en hipertensión basal . En el contexto de un shock , es posible que no se produzcan las disminuciones esperadas de la presión arterial, lo que lleva a una interpretación errónea del estado del paciente geriátrico. Esto explica por qué la mortalidad aumenta significativamente con una presión arterial sistólica inferior a 110 mmHg en adultos mayores, pero no hasta los 95 mmHg en pacientes más jóvenes. [ 53 ] [ 54 ] Por ello, varios centros y estudios respaldan el uso de la edad avanzada como criterio TTA para reducir la mortalidad en esta población, independientemente del mecanismo de la lesión. [ 55 ]

Véase también

Referencias

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