Glomerulation

Glomerulation refers to bladderhemorrhages which are thought to be associated with some types of interstitial cystitis (IC).

The presence of glomerulations, also known as petechialhemorrhages, in the bladder suggests that the bladder wall has been damaged, irritated, and/or inflamed. Petechial hemorrhages originate from punctuate hemorrhages.^[1] The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Diagnostic Criteria for IC, developed in 1987, required the presence of glomerulations or Hunner's Ulcers for diagnosis of IC and is still used today, to determine eligibility for some clinical trials.^[2] However other research has theorized that the hydrodistention procedure used for the diagnosis of IC itself may have created these tiny broken blood vessels.^[3] Studies have found glomerulations in asymptomatic populations, suggesting that they are not applicable as a marker for IC.^[4] Thus, a diagnosis of IC is now based upon other, less invasive methods, such as the PUF Scale (Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Scale). Glomerulation has been observed to be one of the feature for prostate cancer.^[5] However, efforts to determine whether this is association or causation have concluded that while glomerulations may be a common finding in individuals with prostate cancer, they are not a significant predictor.^[6]

Glomerulations appear as checkerboard/lattice patterns, splotches, or pinpoint-sized red marks on the bladder.^[7][8] Glomerulations are classified into five grades that take into consideration the type and location of injury: Grade 0 (normal mucosa), Grade I (petechiae in at least two quadrants), Grade II (large submucosal bleeding), Grade III (diffuse global submucosal bleeding), and Grade IV (mucosal disruption, with or without bleeding).^[9][10]

Según los criterios del NIDDK para la inclusión en estudios de CI, el examen de glomerulaciones se realiza tras la hidrodistensión de la vejiga. En este procedimiento, se instila agua en la vejiga a una presión de 80-100  cm durante 1-2 minutos. Al drenar el agua de la vejiga, pueden aparecer glomerulaciones. Para ser consideradas como CI, estas hemorragias submucosas deben estar presentes en al menos 3 cuadrantes de la vejiga con más de 10 glomerulaciones por cuadrante. Las glomerulaciones no deben estar a lo largo del trayecto del cistoscopio , ya que esto podría sugerir un traumatismo. ^{[ 11 ]}

El mecanismo fisiopatológico de las glomerulaciones es desconocido y objeto de debate. ^{[ 4 ]} Algunos investigadores sugieren que podría ser la respuesta de la vejiga a períodos prolongados de llenado insuficiente. ^{[ 12 ]} Otro posible mecanismo de glomerulación es la sobreexpresión de factores de crecimiento angiogénicos en la vejiga. ^{[ 13 ]}

Se ha demostrado que también se presentan glomerulaciones durante los procedimientos de hidrodistensión. ^{[ 9 ]} Durante la fase de llenado de la hidrodistensión, se pueden observar haces fibrosos blancos a medida que la vejiga se estira. Al estirarse, se interrumpe el flujo sanguíneo en estos haces fibrosos. Tras esta fase de estiramiento, la fase de vaciado permite que se reanude el flujo sanguíneo. Es en este punto donde se puede observar sangrado de los capilares. ^{[ 9 ]}

En relación con la cistitis intersticial, cuando hay estímulos nocivos presentes, se produce una lesión en la mucosa vesical que resulta en el reclutamiento de células inflamatorias . ^{[ 3 ]} La alteración de la capa de glicosaminoglicanos (GAG) ^{[ 14 ]} junto con el aumento de la presencia de mastocitos , linfocitos T y linfocitos B hace que el epitelio vesical se vuelva más permeable. La lesión de la capa de GAG ​​puede conducir a una mayor liberación de factores de adhesión que se unen a moléculas angiogénicas, que generalmente tienen poca presencia en condiciones normales, para promover la cicatrización de heridas . En última instancia, el aumento de factores de adhesión y la sobreproducción de factores angiogénicos por parte de los mastocitos y la alteración de la capa de GAG ​​dan como resultado fibrosis tisular . ^{[ 3 ]} Como se mencionó anteriormente, la técnica de hidrodistensión es un método utilizado para diagnosticar la cistitis intersticial , en la que la vejiga atrófica se llena y se vacía y, por lo tanto, el estiramiento de la pared vesical es un posible mecanismo de glomerulaciones. ^{[ 9 ]}

El diagnóstico de dolor o malestar pélvico crónico , acompañado de síntomas urinarios, parece ser el factor de riesgo más probable para la glomerulación. ^{[ 9 ]} Las investigaciones han demostrado que hasta el 7,5 % de la población femenina adulta está asociada con dolor pélvico crónico (DPC), en el que se observa comúnmente micción irritativa. El daño del tejido vesical es un componente que podría conducir al DPC. Estos síntomas también se observan en la cistitis intersticial (CI), que puede haber llevado a la patogénesis de la glomerulación a través de la hidrodistensión. ^{[ 15 ] [ 3 ]}

Se especula que el llenado insuficiente crónico de la vejiga contribuye a la glomerulación. Por ejemplo, se pueden observar glomerulaciones después de la radioterapia , en personas sometidas a diálisis y después de la derivación urinaria . ^{[ 12 ]}

La identificación de glomerulaciones como criterios diagnósticos para la cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical no está clara. ^{[ 4 ]} La cistitis intersticial (CI)/síndrome de dolor vesical (SDV) se asocia con dolor pélvico crónico, presión y molestias dentro del sistema urinario . ^{[ 16 ]} En 1987, el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) desarrolló criterios diagnósticos para la CI que incluían la presencia de glomerulaciones o hemorragias petequiales. ^{[ 2 ]} El propósito de los criterios diagnósticos del NIDDK era facilitar grupos comparables para la investigación. ^{[ 17 ]} No se pretendía establecer criterios estrictos para el diagnóstico de la CI.

La cistitis intersticial también puede inducir factores angiogénicos, incluidos el VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) y el PD-ECGF (factor de crecimiento de células endoteliales derivado de plaquetas), lo que resulta en neovascularización . ^{[ 3 ]} Los factores angiogénicos son cruciales en el desarrollo vascular, ya que valores altos pueden conducir a vasos sin suficiente cobertura de pericito . ^{[ 18 ]} La formación de estos vasos más nuevos y débiles en la submucosa , asociada específicamente con CI o SBP, puede romperse durante la hidrodistensión causando glomerulación. ^{[ 3 ]}

Además de las glomerulaciones relacionadas con la hidrodistensión, un estudio de Rosamilia et al. ha demostrado que las vejigas biopsiadas de mujeres con cistitis intersticial presentan una densidad vascular reducida en el subepitelio. Asimismo, los datos recopilados por Irwin et al. también mostraron una reducción de la perfusión sanguínea en las vejigas con cistitis intersticial. Por lo tanto, la disminución de la perfusión sanguínea puede aumentar aún más la expresión de los factores angiogénicos VEGF y PD-ECGF . ^{[ 9 ]} Junto con el VEGF, se observa un aumento del factor inducible por hipoxia-1 (HIF-1), ya que el HIF-1 se une al VEGF cuando la disponibilidad de oxígeno es limitada. ^{[ 19 ]}

Muchas guías no utilizan las glomerulaciones como criterio diagnóstico para el síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial (SDV/CI). En una revisión de 2014 de búsquedas sistemáticas de literatura en PubMed , no hubo una correlación consistente entre el grado o la gravedad de la glomerulación y el SDV/CI. ^{[ 4 ]} En la guía ESSIC, las glomerulaciones solo se utilizan para diferenciar aún más el síndrome de dolor vesical (SDV) sin úlceras de Hunner en diferentes categorías: SDV tipo 1 (sin glomerulaciones) y SDV tipo 2 (con glomerulaciones). ^{[ 20 ] [ 16 ]} La guía de la Asociación Urológica Americana menciona que las glomerulaciones pueden detectarse en la cistoscopia, pero que no es específica para el SDV/CI. ^{[ 21 ]} Se han observado altas tasas de glomerulaciones en otras afecciones urológicas como la hiperplasia prostática benigna , los cálculos del tracto urinario superior, la prostatitis , etc. , lo que cuestiona su uso como marcador diagnóstico. ^{[ 4 ]}

De hecho, los signos de cistitis intersticial pueden abarcar desde glomerulaciones hasta úlceras de Hunner y fibrosis . En muchos casos, el diagnóstico de CI en un individuo puede no ser preciso hasta el momento en que ya la padece. Por lo tanto, la presencia o ausencia de glomerulaciones durante un procedimiento de hidrodistensión no implica necesariamente que esté asociada con cistitis intersticial.

La glomerulación puede ser potencialmente mortal cuando la tasa de pérdida de sangre es mayor que la tasa de transfusión sanguínea . El sangrado grave puede deberse a la cistitis intersticial y al carcinoma de vejiga . ^{[ 22 ]} En casos de hemorragias vesicales graves, puede producirse una hospitalización prolongada. Sin embargo, la glomerulación puede ocurrir tanto en el síndrome de dolor vesical sintomático como en el asintomático. ^{[ 23 ]}

No existe evidencia consistente de que las glomerulaciones se correlacionen con la gravedad de los síntomas urinarios, la calidad de vida, la inflamación de la vejiga o la capacidad vesical. ^{[ 4 ]} Un estudio sugiere que la gravedad de las glomerulaciones puede cambiar con el tiempo, como se observa en algunos individuos que han experimentado un empeoramiento o una disminución de las glomerulaciones en sus evaluaciones posteriores. ^{[ 4 ]}

Aunque la investigación sobre el tratamiento de la glomerulación es limitada, algunos investigadores han descubierto que la embolización arterial transcatéter de las arterias prostáticas o vesicales es segura para controlar de forma sostenible la hemorragia vesical. Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo con una tasa de éxito del 90 % y bien tolerado en la mayoría de los casos. Se ha demostrado que mejora la calidad de vida . ^{[ 22 ]}

Dado que no existen muchos tratamientos establecidos, el mejor tratamiento para la glomerulación es la prevención, por ejemplo, asegurar una hidratación adecuada para eliminar la infección, tener cuidado con el sangrado inducido por medicamentos y la irrigación continua de la vejiga. ^{[ 24 ]}

En personas con cistitis intersticial, las guías como la Asociación Urológica Americana (AUC) y la Asociación Urológica Canadiense (CUA) no diferencian las estrategias de tratamiento entre quienes tienen y quienes no tienen glomerulaciones. Si bien la fulguración se menciona como una opción de tratamiento de tercera línea para la cistitis intersticial con lesiones de Hunner , las guías no la recomiendan para tratar las glomerulaciones. ^{[ 25 ]} En cambio, las guías han establecido el control de los síntomas y la calidad de vida como algunos de los objetivos principales del tratamiento para la CI. ^{[ 26 ] [ 25 ]} Sin embargo, hay una falta de evidencia consistente de que la presencia de glomerulaciones afecte los resultados del tratamiento.

Además de las terapias tradicionales para la cistitis intersticial, la modificación de la dieta sigue siendo una estrategia fundamental de autocuidado, ya que los alimentos que irritan la vejiga empeoran drásticamente los síntomas. Deben evitarse los alimentos con alto contenido de ácido y/o cafeína (como todos los cafés , tés regulares , tés verdes, refrescos , refrescos dietéticos , edulcorantes artificiales y la mayoría de los zumos de frutas ). ^{[ 27 ]} El objetivo diario debe ser calmar, en lugar de irritar, la pared de la vejiga. ^{[ 26 ]}