Hemoglobinuria

La hemoglobinuria es una afección en la que la hemoglobina, proteína transportadora de oxígeno , se encuentra en concentraciones anormalmente altas en la orina . ^{[ 1 ]} Esta afección es causada por una hemólisis intravascular excesiva , en la que se destruyen grandes cantidades de glóbulos rojos , liberando así hemoglobina libre al plasma . ^{[ 2 ]} El exceso de hemoglobina es filtrado por los riñones , que la excretan en la orina, dándole a esta un aspecto descolorido. ^{[ 3 ]}

Cuando los glóbulos rojos se lisan, la hemoglobina libre se une a la proteína de unión a la hemoglobina conocida como haptoglobina para evitar que llegue al sistema de filtración de los riñones, formando en su lugar grandes complejos que son atacados y eliminados por los macrófagos . ^{[ 3 ] [ 4 ]} En ausencia de defensas adecuadas para eliminar el exceso de hemoglobina, esta puede causar daño a los riñones debido a efectos citotóxicos directos , estrés oxidativo y disfunción endotelial . ^{[ 4 ]} En condiciones de hemólisis intravascular, la capacidad de unión de la haptoglobina disponible puede saturarse completamente con la hemoglobina libre. Posteriormente, se filtra a través del glomérulo y es reabsorbida activamente por las células del túbulo proximal hasta que se supera la capacidad de reabsorción. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Esto da como resultado la aparición de hemoglobina en la orina, o hemoglobinuria.

Esta condición puede ser resultado de diferentes mecanismos de destrucción de glóbulos rojos, que pueden ser genéticos, adquiridos o estar relacionados con factores físicos o infecciosos. ^{[ 4 ]}

Los trastornos hereditarios consisten en afecciones como la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), la deficiencia de G6PD y la enfermedad de células falciformes . ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]} La HPN produce glóbulos rojos con genes defectuosos para las proteínas de superficie CD55 y CD59, destruyendo las células sanguíneas y dando lugar a la apariencia clásica de orina oscura por la mañana. ^{[ 5 ]} En la deficiencia de G6PD, la falta de la enzima G6PD permite la destrucción mediada por el complemento contra los glóbulos rojos, potenciada por ciertas exposiciones como medicamentos, habas e infecciones. ^{[ 6 ] [ 8 ]} Los pacientes con enfermedad de células falciformes tienen glóbulos rojos que se destruyen constantemente debido a anomalías de la membrana falciforme. ^{[ 7 ]}

La hemólisis también se observa en afecciones autoinmunes e inmunomediadas cuando los glóbulos rojos son atacados debido a sus componentes o incompatibilidad con su huésped. ^{[ 4 ] [ 9 ]} Una etiología adquirida es la anemia hemolítica autoinmune (AHAI), que se ha demostrado que es la causa más común de nefropatía por cilindros de hemoglobina ; causando casi el 30% del total de casos estudiados, la AHAI puede causar hemólisis intravascular en casos graves. ^{[ 10 ]} Otras causas adquiridas incluyen la hemólisis inducida por medicamentos y las reacciones hemolíticas agudas a las transfusiones . ^{[ 4 ]}

Algunas otras causas conocidas de hemoglobina libre en plasma incluyen lesiones físicas o mecánicas, como la hemoglobinuria de March provocada por impactos repetitivos en los vasos de los pies. ^{[ 11 ]} Típicamente observada en corredores y militares, un ejemplo de esto se observó por primera vez en 1881, cuando un soldado alemán orinó orina oscura después de una marcha prolongada. ^{[ 11 ]} En las anemias hemolíticas microangiopáticas (AHMA), los pacientes sufren la rotura de glóbulos rojos en vasos anormalmente pequeños o a partir de microtrombos formados; un par de afecciones que entran en esta categoría son el síndrome hemolítico-urémico (SHU) y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). ^{[ 9 ]}

Los pacientes con hemoglobinuria pueden experimentar orina de color rojo a marrón/negro, fatiga, ictericia , disnea , taquicardia e hipotensión . ^{[ 3 ] [ 12 ]} El dolor abdominal, el espasmo esofágico , la disfagia y el dolor esternal ocurren con la hemólisis intravascular de manera dosis-dependiente . ^{[ 4 ]}

El diagnóstico suele basarse en la historia clínica, análisis de sangre y análisis de orina. La ausencia de glóbulos rojos y cilindros eritrocitarios en la orina, observada microscópicamente a pesar de una prueba rápida positiva, sugiere hemoglobinuria o mioglobinuria . El término médico para la presencia de glóbulos rojos en la orina es hematuria .

Una complicación importante de la hemoglobinuria es el daño a las células tubulares debido a los efectos nocivos del exceso de hemoglobina y sus derivados. Un tipo de lesión renal aguda es la necrosis tubular aguda causada por la toxicidad del hemo , los cilindros de hemoglobina que provocan obstrucción tubular y la disminución del flujo sanguíneo a los riñones. ^{[ 9 ]} La necrosis tubular aguda puede causar insuficiencia renal aguda con oliguria y aumento de los niveles de creatinina , y a menudo resulta en la muerte de pacientes que se recuperan de un traumatismo grave. ^{[ 14 ]}

El tratamiento adecuado para la hemoglobinuria requiere tratar la causa subyacente de la hemólisis; en el estudio que incluyó a 27 pacientes con nefropatía por cilindros de hemoglobina confirmada por biopsia, el 78 % recuperó la función renal normal después del tratamiento de sus respectivas causas. ^{[ 10 ]} Esto implica brindar atención de apoyo renal inmediata y otras intervenciones según sea necesario. Algunos ejemplos de medidas de protección renal incluyen reanimación con líquidos intravenosos , alcalinización de la orina, monitorización de electrolitos , diuréticos según sea necesario y, en algunos casos, diálisis . ^{[ 15 ]}

Algunas afecciones también requerirán terapias complementarias o tratamientos específicos para la causa subyacente. Los corticosteroides y los anticuerpos monoclonales como el rituximab se utilizan para tratar la AIHA con tasas de respuesta inicial de hasta el 80 por ciento. ^{[ 16 ]} La interrupción o eliminación del agente causante es el pilar del tratamiento para la reacción hemolítica aguda transfusional y la hemólisis inducida por medicamentos. ^{[ 16 ] [ 17 ]} Los inhibidores del complemento como el eculizumab se utilizan para tratar la HPN, y el trasplante de células madre hematopoyéticas se reserva para casos refractarios o pacientes con insuficiencia medular grave . ^{[ 4 ] [ 5 ]}

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