Stent coronario

Un stent coronario es un dispositivo tubular que se coloca en las arterias coronarias que irrigan el corazón para mantenerlas abiertas en pacientes con cardiopatía coronaria . La gran mayoría de los stents utilizados en cardiología intervencionista moderna son stents liberadores de fármacos (SLF). Se utilizan en un procedimiento médico llamado intervención coronaria percutánea (ICP). Los stents coronarios se dividen en dos grandes tipos: stents liberadores de fármacos y stents metálicos convencionales . En 2023, los stents liberadores de fármacos se utilizaban en más del 90 % de todos los procedimientos de ICP. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Los stents reducen la angina (dolor en el pecho) y se ha demostrado que mejoran la supervivencia y disminuyen los eventos adversos después de que un paciente haya sufrido un infarto agudo de miocardio . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

Se utilizan stents y procedimientos de colocación de stents similares en la aterosclerosis de los vasos arteriales de las extremidades, particularmente en las piernas, como en la enfermedad arterial periférica . ^{[ 5 ]}

La colocación de stents cardíacos mediante procedimientos de ICP se realiza en dos situaciones médicas distintas: cuando un paciente ha sufrido un infarto de miocardio y, por lo tanto, se utiliza la ICP/stent en una situación de emergencia, denominada «ICP primaria»; y cuando presenta síntomas clínicos prolongados de estrechamiento de las arterias coronarias (angina, evidencia de pruebas de esfuerzo, diversas técnicas de imagen, etc.). ^{[ 6 ]}

Los pacientes que no se someten a una ICP primaria suelen estar despiertos durante la colocación de un stent coronario, aunque se utilizan anestésicos locales en el punto de entrada del catéter para garantizar la ausencia de dolor. En la práctica, las prácticas varían, si bien la comodidad del paciente es una prioridad. Durante los procedimientos actuales de colocación de stents en la ICP se emplean diversas técnicas de control del dolor y anestesia. ^{[ 7 ]}

El sistema de catéter/stent se introduce en el cuerpo penetrando una arteria periférica (una arteria ubicada en el brazo o la pierna) y se hace pasar a través del sistema arterial para liberar el DES en la arteria coronaria obstruida. El stent se expande para dilatar (abrir) las arterias coronarias obstruidas o estrechadas (estrechadas por la acumulación de placa), causada por una afección conocida como aterosclerosis. El acceso arterial periférico generalmente se realiza a través de la arteria femoral (parte superior de la pierna) o la arteria radial (brazo/muñeca) y, con menos frecuencia, a través de la arteria braquial o cubital (muñeca/brazo). Históricamente, controlar el sangrado en el punto de acceso arterial después del procedimiento era un problema; actualmente existen bandas de presión arterial y sistemas de cierre arterial que han ayudado a controlar el sangrado posterior al procedimiento, pero el sangrado después del procedimiento sigue siendo motivo de preocupación. ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

La malla del tubo del stent se comprime inicialmente sobre el catéter, el cual contiene un componente de balón inflable. En este estado comprimido, es lo suficientemente pequeño como para pasar a través de arterias relativamente estrechas y luego se infla y comprime firmemente contra la pared arterial enferma mediante la presión de aire introducida a través del catéter aún conectado. El tiempo y la presión de inflado se registran durante este procedimiento de colocación. Considérese como una metáfora de un paraguas, inicialmente cerrado y luego abierto. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

Muchas decisiones importantes sobre el tratamiento se toman en tiempo real durante la colocación del stent. El cardiólogo intervencionista utiliza ecografía intravascular (IVUS) y datos de imágenes fluoroscópicas para evaluar la ubicación exacta y el estado real de la oclusión. Se introduce un medio de contraste radiopaco a través del catéter para visualizar las arterias y evaluar la ubicación del vaso estrechado. Esta información se utiliza en tiempo real para decidir la mejor manera de tratar la oclusión. También se puede evaluar la salud y la anatomía del suministro sanguíneo coronario en general, ya que la vasculatura coronaria varía de un individuo a otro. Estos datos se capturan en vídeo y son valiosos si se requieren tratamientos adicionales para el paciente. ^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}

Para muchos pacientes, los procedimientos de colocación de stents no requieren hospitalización. Gran parte del tiempo de recuperación inmediata tras la colocación del stent se dedica a asegurar que el sitio de acceso no sangre. Generalmente, se monitoriza al paciente mediante ECG, etc. Los medicamentos para prevenir la formación de coágulos sanguíneos dentro del stent se administran inmediatamente después del procedimiento (si no se han administrado previamente), comúnmente en forma de una dosis de carga oral inmediata de aspirina en combinación con otro antiagregante plaquetario, típicamente clopidogrel , ticagrelor o prasugrel , según la situación. El tratamiento antiagregante plaquetario dual de mantenimiento suele continuarse después de la colocación del stent durante un tiempo determinado. Para los pacientes sometidos a ICP tras un infarto de miocardio prolongado, la estancia hospitalaria depende en gran medida del grado de daño causado por el evento. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

Dado que un stent/DES es un dispositivo médico, a los pacientes se les entrega una «tarjeta de dispositivo médico» con información sobre el DES implantado y un número de serie del dispositivo; esto es importante y útil para futuros procedimientos médicos. Esto también se aplica a varios sistemas de cierre arterial, que también son dispositivos médicos. Generalmente, se presenta dolor en el punto de entrada al sistema arterial, y son muy comunes los hematomas de tamaño considerable (moretones significativos). Este dolor suele mejorar después de una semana aproximadamente. Por lo general, se recomienda a los pacientes que guarden reposo durante una o dos semanas y que tengan cuidado de no levantar objetos pesados. Esto es principalmente para asegurar la cicatrización del sitio de acceso. Las citas de seguimiento con un cardiólogo o médico de atención primaria/médico general dentro de las dos semanas posteriores al procedimiento son una práctica estándar. ^{[ 20 ]}

Es práctica habitual realizar exámenes de seguimiento cada tres a seis meses durante el primer año, aunque estas prácticas varían. No se indica de forma rutinaria una angiografía coronaria diagnóstica adicional tras la implantación de un stent coronario. Si se sospecha progresión de la cardiopatía, se puede realizar una prueba de esfuerzo; los pacientes que desarrollan síntomas o muestran evidencia de isquemia en una prueba de esfuerzo pueden someterse a un nuevo cateterismo cardíaco diagnóstico. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

Los exámenes físicos desempeñan un papel importante después de los procedimientos de angioplastia coronaria con colocación de stent. En pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones y en aquellos con problemas coronarios más complejos, puede estar indicada la angiografía independientemente de los resultados de las pruebas de esfuerzo no invasivas. ^{[ 23 ]}

Las actividades de rehabilitación cardíaca dependen de muchos factores, pero en gran medida están relacionadas con el grado de daño del músculo cardíaco previo al procedimiento PCI/DES. Muchos pacientes que se someten a este procedimiento no han sufrido un infarto y pueden no presentar daños significativos en el corazón. Otros, en cambio, pueden haber sufrido un infarto y el daño en la capacidad del corazón para bombear sangre oxigenada al cuerpo puede ser considerable. Las actividades de rehabilitación se prescriben según las necesidades de cada persona. ^{[ 24 ]}

Aunque las probabilidades de sufrir complicaciones por una ICP son bajas, algunas complicaciones graves incluyen el desarrollo de arritmias, reacciones adversas o efectos del contraste utilizado en el procedimiento, infección, reestenosis, coagulación, daño vascular y sangrado en el sitio de inserción del catéter. ^{[ 25 ]}

El valor de la colocación de stents en pacientes que sufren un infarto (al aliviar inmediatamente la obstrucción) está claramente definido en múltiples estudios, pero estos no han encontrado una reducción en los eventos adversos graves con los stents en comparación con el tratamiento médico en pacientes con angina estable (véanse las controversias en Intervención coronaria percutánea ). El stent que abre la arteria puede aliviar temporalmente el dolor torácico, pero no contribuye a la longevidad. ^{[ 29 ]}

La gran mayoría de los infartos no se originan por obstrucciones que estrechan las arterias. Además, los investigadores afirman que la mayoría de los infartos no se producen por el estrechamiento de una arteria debido a la placa. En cambio, los infartos ocurren cuando una placa se rompe, se forma un coágulo sobre ella y el flujo sanguíneo se bloquea abruptamente. En el 75 al 80 por ciento de los casos, la placa que se rompe no obstruía una arteria y no requeriría la colocación de un stent ni un bypass. La placa peligrosa es blanda y frágil, no produce síntomas y no se consideraría una obstrucción al flujo sanguíneo. ^{[ 30 ]} El uso de estatinas para crear placas más estables ha sido ampliamente estudiado, y su uso junto con la ICP/colocación de stent y las terapias anticoagulantes se considera una estrategia de tratamiento más amplia. ^{[ 31 ]}

Algunos cardiólogos creen que los stents se usan en exceso; sin embargo, en ciertos grupos de pacientes, como los ancianos, los estudios han encontrado evidencia de un uso insuficiente. ^{[ 32 ]}

Si bien la revascularización (mediante la colocación de stents o cirugía de bypass) ofrece claros beneficios para reducir la mortalidad y la morbilidad en pacientes con síntomas agudos (síndromes coronarios agudos), incluido el infarto de miocardio, su beneficio es menos marcado en pacientes estables. Los ensayos clínicos no han logrado demostrar que los stents coronarios mejoren la supervivencia en comparación con el mejor tratamiento médico.

• El ensayo COURAGE comparó la ICP con la terapia médica óptima . Cabe destacar que el ensayo excluyó a un gran número de pacientes al inicio y realizó una angiografía a todos los pacientes al inicio, por lo que los resultados solo se aplican a un subconjunto de pacientes y no deben generalizarse en exceso. COURAGE concluyó que, en pacientes con enfermedad coronaria estable, la ICP no redujo la mortalidad, el infarto de miocardio ni otros eventos cardíacos mayores cuando se añadió a la terapia médica óptima. ^{[ 33 ]}
• El ensayo MASS-II comparó la ICP, la CABG y la terapia médica óptima para el tratamiento de la enfermedad coronaria multivaso. El ensayo MASS-II no mostró diferencias en la mortalidad cardíaca ni en el infarto agudo de miocardio entre los pacientes de los grupos de CABG , ICP o MT. Sin embargo, sí mostró una necesidad significativamente mayor de procedimientos de revascularización adicionales en los pacientes sometidos a ICP. ^{[ 34 ] [ 35 ]}
• El ensayo SYNTAX ^{[ 36 ]} es un ensayo financiado por el fabricante con un criterio de valoración principal de muerte, eventos cardiovasculares e infarto de miocardio, y también la necesidad de revascularización, en pacientes con arterias bloqueadas o estrechadas. Los pacientes fueron aleatorizados a cirugía de revascularización coronaria (CABG) o a un stent liberador de fármacos (el stent liberador de paclitaxel TAXUS de Boston Scientific). SYNTAX encontró que las dos estrategias eran similares para los criterios de valoración duros (muerte e infarto de miocardio). Aquellos que recibieron ICP requirieron más revascularizaciones repetidas (por lo tanto, el análisis del criterio de valoración principal no encontró que la ICP fuera no inferior), pero aquellos sometidos a CABG tuvieron significativamente más accidentes cerebrovasculares preoperatorios o perioperatorios. Se está investigando el uso de la puntuación de riesgo SYNTAX como método para identificar a aquellos pacientes con enfermedad multivaso en quienes la ICP es una opción razonable frente a aquellos en quienes la CABG sigue siendo la estrategia preferida.
• Ischemia, un ensayo a gran escala con 5179 participantes, con un seguimiento medio de tres años y medio y financiado por el gobierno federal de EE. UU., se mostró escéptico respecto a los beneficios de los stents coronarios. ^{[ 37 ]} Dividió a los participantes en dos grupos: aquellos que recibieron únicamente terapia farmacológica y aquellos que también recibieron cirugía de bypass o stents. El grupo que recibió solo terapia farmacológica no presentó diferencias significativas con respecto al grupo que recibió tanto los stents como la terapia farmacológica. Sin embargo, Ischemia sí observó que los stents parecían ayudar a algunos pacientes con angina . ^{[ 38 ]}

Se han realizado varios ensayos clínicos para examinar la eficacia de la colocación de stents coronarios y compararla con otras opciones de tratamiento. No existe un consenso en la comunidad médica.

El primer stent fue patentado en 1972 por Robert A. Ersek, MD, basándose en el trabajo que había realizado en animales en 1969 en la Universidad de Minnesota. Además de los stents intravasculares, también desarrolló la primera válvula porcina con soporte de stent que puede implantarse por vía transcutánea en 7 minutos, eliminando la necesidad de cirugía a corazón abierto. ^{[ 39 ]}

Actualmente se están desarrollando stents con recubrimientos superficiales biocompatibles que no liberan fármacos, así como stents absorbibles (de metal o polímero).

• Stents según el órgano de destino:
  • Stent ureteral – Dispositivo médico Páginas que muestran descripciones breves de destinos de redireccionamiento 
  • stent prostático
  • stent esofágico
• stents por propiedades
  • stent de metal desnudo
  • Stent biorreabsorbible : stent médico que se disuelve o es absorbido por el cuerpo. 
  • Stent liberador de fármacos : implante médico para tratar arterias estrechadas.