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embarazo de alto riesgo

Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que la gestante subrogada o el feto tienen un mayor riesgo de resultados adversos en comparación con los embarazos sin complicaciones. ...

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Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que la gestante subrogada o el feto tienen un mayor riesgo de resultados adversos en comparación con los embarazos sin complicaciones. Actualmente no existen directrices concretas para distinguir los embarazos de "alto riesgo" de los de "bajo riesgo"; sin embargo, se han estudiado ciertas afecciones que han demostrado aumentar el riesgo de resultados adversos para la gestante subrogada o el feto. [ 1 ] Estas afecciones se pueden clasificar en tres categorías principales: problemas de salud de la gestante subrogada que ocurren antes del embarazo, problemas de salud de la gestante subrogada que ocurren durante el embarazo y ciertas afecciones de salud del feto. [ 2 ] Generalmente existen maneras de manejar médicamente todas estas complicaciones, así como manejarlas emocionalmente mediante el manejo de la ansiedad y especialistas en embarazos de alto riesgo.

En 2012, los CDC estimaron que en Estados Unidos se producen aproximadamente 65 000 embarazos considerados de "alto riesgo" cada año. [ 3 ] En todo Estados Unidos, entre el 6 % y el 8 % de las mujeres desarrollan una complicación de alto riesgo durante el embarazo. [ 4 ] A nivel mundial, se producen 20 millones de embarazos de alto riesgo cada año. [ 3 ]

Causas

Fuente: [ 5 ]

Los embarazos pueden considerarse de alto riesgo si la madre gestante presenta ciertas afecciones preexistentes . Estas incluyen la edad avanzada, hipertensión arterial crónica, diabetes preexistente, enfermedades cardíacas y enfermedades autoinmunes.

La edad avanzada se considera un factor de riesgo en los embarazos. Los embarazos en madres gestantes mayores de 35 años se consideran de " edad avanzada ". Las madres gestantes primerizas en este grupo de edad pueden tener embarazos normales, pero la investigación indica que estas mujeres tienen un mayor riesgo de tener: aborto espontáneo en el primer trimestre , anomalías cromosómicas en el feto y restricción del crecimiento fetal (RCF). [ 6 ] La edad avanzada se asocia con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas fetales como el síndrome de Down ( trisomía 21 ) y la trisomía 13. [ 6 ] Algunas de estas anomalías cromosómicas se asocian además con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre . [ 6 ] Todavía no se entiende bien cómo la edad avanzada conduce a un mayor riesgo de RCF, pero los estudios han sugerido que podría estar relacionado con la disfunción placentaria . [ 6 ] [ 7 ] Además, la edad más joven también puede ser un factor de riesgo en los embarazos. Las adolescentes embarazadas tienen más probabilidades de desarrollar anemia , tener partos prematuros y tener bebés con bajo peso al nacer . [ 8 ]

Tener presión arterial alta crónica puede aumentar el riesgo de embarazos de alto riesgo. Los CDC estiman que la tasa de hipertensión crónica en los EE. UU. es de 166,9 por cada 100 000 partos hospitalarios. [ 9 ] La hipertensión se considera un factor de riesgo para el embarazo de alto riesgo porque aumenta el riesgo de preeclampsia , restricción del crecimiento fetal y parto prematuro. [ 10 ] [ 11 ] Aún no se comprende bien cómo la hipertensión aumenta el riesgo de estos resultados. Sin embargo, se cree que la hipertensión reduce el flujo sanguíneo a la placenta . [ 11 ] La disminución del flujo sanguíneo al feto podría restringir el crecimiento y desencadenar otros cambios que aumentan el riesgo de preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro. [ 12 ]

La diabetes preexistente no controlada durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de abortos espontáneos en las primeras semanas de gestación y un mayor riesgo de malformaciones congénitas , como defectos cardíacos congénitos y defectos del tubo neural . [ 13 ] [ 14 ] El mecanismo por el cual la hiperglucemia produce estas malformaciones aún se está estudiando, pero el aumento del estrés oxidativo resultante de la hiperglucemia es un posible factor contribuyente. La diabetes preexistente también se asocia con un mayor riesgo de peso elevado al nacer o macrosomía y parto prematuro. La macrosomía puede poner al feto en riesgo de lesión del plexo braquial debido a la distocia de hombros durante el parto vaginal . [ 13 ] [ 14 ]

Durante el embarazo, se produce un aumento del volumen de sangre circulante. [ 15 ] En madres gestantes con cardiopatía , este aumento del volumen sanguíneo puede empeorar o exacerbar la cardiopatía preexistente . [ 16 ] Las enfermedades autoinmunes también pueden provocar embarazos de alto riesgo, ya que sus diversos síntomas pueden inducir estrés crónico, fatiga y otras enfermedades. [ 17 ]

En algunos embarazos, ciertas afecciones que se presentan en el feto o fetos en desarrollo pueden convertir el embarazo en un embarazo de alto riesgo. En estos casos, se debe prestar especial atención durante el embarazo para abordar estos factores mientras el feto aún se encuentra en el útero , con el fin de reducir las probabilidades de morbilidad y mortalidad. Entre los factores fetales comunes que pueden causar un embarazo de alto riesgo se incluyen los defectos congénitos , los embarazos múltiples y la restricción del crecimiento fetal .

Otros motivos por los que un embarazo puede clasificarse como de alto riesgo incluyen que la madre gestante desarrolle una afección médica durante el embarazo o que se produzcan complicaciones durante el mismo.

Las afecciones que pueden desarrollarse durante el embarazo incluyen preeclampsia , eclampsia , síndrome HELLP y diabetes gestacional . Otros factores de riesgo incluyen el momento del embarazo, la placenta, las infecciones, el embarazo con un dispositivo intrauterino (DIU), el síndrome de transfusión feto-fetal , el abuso de sustancias , la negligencia médica , el nivel socioeconómico , la raza y la etnia .

La preeclampsia es un síndrome caracterizado por un aumento repentino de la presión arterial de la madre gestante después de la semana 20 de embarazo. Puede afectar los riñones , el hígado y el cerebro . Si no se trata, puede ser mortal para la madre gestante y/o el feto y provocar problemas de salud a largo plazo. [ 18 ] La eclampsia es una forma más grave de preeclampsia , caracterizada por convulsiones y coma en la madre. [ 7 ] [ 19 ]

El síndrome HELLP [ 20 ] es una complicación del embarazo que afecta al hígado y al flujo sanguíneo. Se asocia comúnmente con la preeclampsia. Para prevenir el síndrome HELLP, se recomienda la detección y prevención tempranas. [ 20 ] Los profesionales médicos también pueden inducir el parto como una forma de reducir la mortalidad. [ 20 ] En el posparto, los padres gestantes deben ser monitoreados para detectar signos de complicaciones derivadas del síndrome HELLP.

La diabetes gestacional (DG) es la diabetes que se desarrolla por primera vez durante el embarazo de una gestante subrogada. Muchas gestantes subrogadas pueden tener embarazos saludables si controlan su diabetes, siguiendo una dieta y un plan de tratamiento indicados por su médico . La diabetes gestacional no controlada aumenta el riesgo de resultados perinatales adversos , como parto prematuro , preeclampsia y otras afecciones relacionadas con la hipertensión durante el embarazo. Además, algunas evidencias sugieren que la DG se asocia con consecuencias a largo plazo, como el desarrollo de diabetes tipo 2 en la madre y la obesidad futura en el bebé. [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]

El momento del embarazo, como el parto prematuro (bebés nacidos antes de las 37 semanas de gestación), [ 24 ] [ 25 ] la rotura prematura de membranas ( RPM ), [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] y el embarazo postérmino (bebés nacidos después de las 42 semanas de gestación) [ 29 ] pueden provocar complicaciones en el embarazo. Además, la placenta es una estructura dentro del útero que facilita el intercambio de nutrientes , oxígeno y productos de desecho entre la madre y el feto. Cuando esta conexión entre la gestante subrogada y el feto se encuentra en una posición anómala, el embarazo se complica y requiere una técnica de parto cuidadosa. Los problemas incluyen el desprendimiento de placenta , [ 30 ] la placenta previa , [ 31 ] y el espectro de placenta accreta . [ 32 ] [ 33 ]

Diferentes tipos de infecciones pueden transmitirse de la madre gestante al feto, predisponiendo a resultados adversos del embarazo. Una infección existente en la madre gestante puede transmitirse al feto durante el embarazo a través de la placenta. Un recién nacido también está expuesto directamente a patógenos durante el parto a través del canal vaginal o la lactancia materna . Las infecciones fetales que se desarrollan durante el embarazo pueden provocar un aborto espontáneo o afectar el crecimiento y desarrollo fetal típicos. [ 34 ] Varias infecciones que están notablemente asociadas con el embarazo incluyen el estreptococo del grupo B , [ 35 ] vaginosis bacteriana , [ 36 ] infecciones por hongos , [ 37 ] y el virus Zika . [ 38 ] Algunas de estas infecciones pueden ser raras pero están asociadas con una morbilidad y mortalidad infantil significativa, particularmente si la infección se propaga por todo el sistema nervioso fetal . La evidencia temprana muestra que la infección de la portadora gestacional de COVID-19 en el embarazo puede aumentar los resultados adversos como la preeclampsia. [ 39 ] [ 40 ] Además, si bien el DIU es un método anticonceptivo altamente efectivo, los embarazos aún ocurren en raras ocasiones. Estos embarazos se caracterizan por un mayor riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, placenta previa, desprendimiento de placenta, corioamnionitis y cesáreas . [ 41 ] [ 42 ] Se ha demostrado que la extracción del DIU en el primer trimestre disminuye las complicaciones del embarazo y reduce los riesgos de parto prematuro y aborto espontáneo. [ 43 ] [ 41 ]

El consumo y abuso de diferentes tipos de sustancias puede provocar embarazos de alto riesgo. El uso de cigarrillos electrónicos, en particular, se asocia con riesgos durante el embarazo. [ 44 ] Estos riesgos incluyen un aumento de la morbilidad y mortalidad fetal y de la madre gestante, [ 44 ] así como bajo peso al nacer y partos prematuros. El consumo de alcohol y marihuana se asocia con riesgos similares. [ 44 ] Además, la negligencia médica, la irresponsabilidad y la violencia conllevan complicaciones y factores de riesgo adicionales durante el embarazo. [ 45 ] La discriminación contra las gestantes subrogadas, las prácticas poco éticas y el acceso limitado a la atención médica se asocian con embarazos de alto riesgo. [ 45 ] Estas acciones propician la mortalidad infantil y el agravamiento de enfermedades preexistentes. [ 45 ] Además, la negligencia médica puede provocar que se pasen por alto los factores de riesgo en las gestantes subrogadas, lo que conlleva la persistencia de embarazos de alto riesgo. [ 45 ]

Las gestantes subrogadas con un estatus socioeconómico bajo se asocian con riesgos como la preeclampsia y los partos prematuros. [ 46 ] Las personas con un estatus socioeconómico más bajo tienden a vivir más lejos de los centros médicos, tienen menos acceso a los servicios de salud, trabajan más horas y tienen niveles educativos más bajos. [ 46 ]

Gestión

El manejo del embarazo de alto riesgo depende de la etiología y la situación específicas de cada embarazo. Los diferentes riesgos requieren diferentes métodos de manejo.

Para controlar la diabetes, se recomienda el autocontrol mediante la medición de la glucosa en sangre con punción digital. [ 47 ] También se recomienda la terapia nutricional médica y la insulinoterapia , así como los medicamentos orales antihiperglucémicos . [ 47 ] Los partos deben tener lugar en centros de salud, con la gestante subrogada asistida por personal médico capacitado. El personal también debe estar capacitado en soporte vital avanzado. Después del parto, se deben controlar los niveles de glucosa en sangre de la gestante subrogada de forma continua; cualquier otra prueba debe posponerse hasta que haya signos de complicaciones.

Para controlar la hipertensión crónica, deben utilizarse agentes antihipertensivos que sean seguros durante el embarazo. [ 48 ] El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) también recomienda aspirina en dosis bajas en madres gestantes con hipertensión crónica y otros factores de riesgo de preeclampsia. [ 49 ]

El manejo de los defectos congénitos en el feto depende de la condición específica. Por ejemplo, ciertas anomalías cardíacas deben corregirse para evitar daños irreversibles durante el período gestacional, como el uso de cateterismo cardíaco fetal para corregir la atresia pulmonar con tabique ventricular intacto . [ 17 ] La espina bífida es otra condición común que puede repararse antes del nacimiento. [ 50 ] Otras anomalías, como el síndrome de hipoplasia del ventrículo izquierdo , pueden monitorearse durante todo el embarazo y tratarse con cirugía poco después del nacimiento. [ 51 ]

Además, si bien las afecciones más comunes en gestaciones múltiples, como el parto prematuro, deben ser monitoreadas adecuadamente durante el embarazo, actualmente existe evidencia limitada para evaluar la capacidad de la atención prenatal especializada para mejorar los resultados para la madre o el bebé. [ 52 ]

Para prevenir infecciones, es importante la atención prenatal temprana y regular . Se debe consultar con un profesional de la salud sobre las opciones, incluyendo la prevención mediante profilaxis farmacológica o vacunas [ 53 ] y el tratamiento , como el uso apropiado de antibióticos (por ejemplo, para la sífilis congénita ) o antifúngicos . Otra opción para prevenir la transmisión es el parto por cesárea [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] .

Para evitar complicaciones asociadas al consumo de sustancias, educar a los padres gestantes sobre los riesgos del consumo de sustancias durante el embarazo ayuda a prevenir los riesgos asociados. [ 44 ] Los cigarrillos electrónicos no son una alternativa viable durante el embarazo, ya que su uso también conlleva riesgos. [ 44 ] Se desaconseja encarecidamente el consumo de sustancias durante el embarazo y se necesitan más campañas de salud pública para educar sobre sus peligros. [ 44 ]

Modificar los factores del estilo de vida es importante para prevenir los riesgos asociados con un bajo nivel socioeconómico. [ 46 ] Se deben evaluar y reducir las licencias parentales, las intervenciones sociales generales, el apoyo social, la disminución de las brechas educativas y otras barreras para ayudar a prevenir embarazos de alto riesgo. [ 46 ] Estos cambios pueden ser implementados por instituciones como lugares de trabajo, escuelas, instituciones religiosas, entre otras.

Ansiedad en torno a la etiqueta de "embarazo de alto riesgo".

Cesárea en acción.

Se ha demostrado que el concepto de embarazo de alto riesgo provoca una fuerte respuesta emocional en algunas mujeres embarazadas, incluyendo miedo, ira y culpa. [ 57 ] Además, algunos estudios muestran que un embarazo etiquetado como de "alto riesgo" puede conllevar más pruebas innecesarias que sin dicha etiqueta, lo que aumenta estos temores y reduce la sensación de control de la gestante subrogada sobre la situación. [ 58 ] El manejo de la ansiedad en embarazos considerados de alto riesgo se ha considerado un foco importante en la investigación, aunque actualmente existen pocos estudios de alta calidad sobre el tema. [ 59 ]

Especialistas en embarazos de alto riesgo

Las personas con afecciones médicas preexistentes o que desarrollan afecciones o complicaciones durante el embarazo pueden ser remitidas a un médico capacitado en el manejo de embarazos de alto riesgo. Estos pueden incluir un especialista en medicina materno-fetal o MFM es un obstetra capacitado en el manejo de embarazos complejos y de alto riesgo, [ 60 ] También se les conoce como perinatólogos o OBGYN de alto riesgo, [ 61 ] o especialista en planificación familiar compleja. Los especialistas en planificación familiar compleja son OBGYN capacitados en el manejo del embarazo en personas o fetos con afecciones de salud complejas. También son especialistas en anticoncepción , embarazos no planificados y atención del aborto . Debido a esto, pueden ser consultados antes o durante el embarazo para aquellas con necesidades de salud complejas. [ 62 ] Los especialistas en embarazos de alto riesgo brindan apoyo, asesoramiento y organizan citas médicas y estancias hospitalarias.

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