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artroscopia de cadera

La artroscopia de cadera consiste en la visualización del interior de la articulación acetabulofemoral (de la cadera) mediante un artroscopio y el tratamiento de patologías de l...

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La artroscopia de cadera consiste en la visualización del interior de la articulación acetabulofemoral (de la cadera) mediante un artroscopio y el tratamiento de patologías de la cadera mediante un abordaje mínimamente invasivo. Esta técnica se utiliza a veces para tratar diversos trastornos articulares y ha ganado popularidad debido a las pequeñas incisiones y a los tiempos de recuperación más cortos en comparación con las técnicas quirúrgicas convencionales (a veces denominadas "cirugía abierta"). Hasta hace poco, la artroscopia de cadera no era factible; sin embargo , las nuevas tecnologías, tanto en los instrumentos utilizados como en la capacidad de distracción de la articulación de la cadera, han propiciado un auge reciente en su realización y en su popularidad.

Historia

En 1912, Severin Nordentoft, danés, fue el primero en describir el uso del artroscopio para visualizar el interior de una articulación. Desde entonces, la artroscopia ha evolucionado hasta abarcar procedimientos diagnósticos y terapéuticos en diversas articulaciones. Los avances técnicos en la fabricación de instrumental y las tecnologías ópticas han permitido, en parte, que el cirujano obtenga imágenes fiables de espacios articulares cada vez más reducidos. Actualmente, existe la Sociedad Internacional de Artroscopia de Cadera (ISHA), integrada por algunos de los principales especialistas en artroscopia de cadera del mundo.

Las técnicas artroscópicas se han convertido en un método cada vez más popular para el tratamiento de afecciones de la cadera. Si bien se describieron por primera vez en la década de 1970, desde aproximadamente el año 2000 las indicaciones y el número de procedimientos artroscópicos de cadera realizados en todo el mundo se han expandido considerablemente. Esto se debe principalmente a la identificación de afecciones patológicas como el pinzamiento femoroacetabular (PFA) y las roturas del labrum acetabular .

El concepto de FAI fue descrito por primera vez por Smith-Petersen. [ 1 ] Sin embargo, el diagnóstico y tratamiento modernos del FAI fueron impulsados ​​por Ganz en 2003, [ 2 ] [ 3 ] quien inicialmente abogó por el uso de una técnica de luxación quirúrgica abierta para el tratamiento de la patología intraarticular. Esto implicaba el uso del abordaje de "rotación trocantérica" ​​para acceder a la articulación de la cadera. Este es un abordaje extenso, que requiere una incisión a menudo grande en el lateral de la cadera, con el desprendimiento del trocánter mayor del fémur y su musculatura adherida para acceder a la articulación. Mediante este abordaje, la cabeza del fémur puede rotarse fuera de la cavidad (denominada "luxación quirúrgica"), lo que proporciona acceso de 360 ​​grados a toda la articulación. Este abordaje, aunque generalmente se considera seguro, conlleva riesgos inherentes, como ocurre con toda cirugía de incisión grande. Los riesgos de infección y coágulos sanguíneos siempre están presentes, y Ganz y sus colegas citan complicaciones como la osificación heterotópica (formación de hueso nuevo alrededor de la cadera), lesiones nerviosas, falta de cicatrización adecuada del trocánter mayor, dolor persistente tras la formación de tejido cicatricial ( adherencias ) en la articulación de la cadera y un pequeño riesgo de daño al suministro sanguíneo de la cabeza femoral. El paciente generalmente necesita permanecer en el hospital durante algunos días, y la rehabilitación postoperatoria después de una cirugía tan extensa puede ser prolongada. Como resultado, los cirujanos han buscado utilizar el artroscopio de forma más extensa en la articulación de la cadera en un intento de evitar los posibles inconvenientes de la cirugía abierta de gran tamaño. Las ventajas percibidas de esto son la evitación de grandes cicatrices, menor pérdida de sangre, períodos de recuperación más rápidos y menos dolor. [ 4 ] La artroscopia de cadera se puede realizar como un procedimiento ambulatorio (es decir, no es necesario permanecer en el hospital durante la noche).

Indicaciones

Figura 6. Diagrama de la patología ósea del pinzamiento tipo leva y tipo pinza.
Figura 7. Desgarro complejo del labrum. Se observa una sonda artroscópica en la unión del labrum y el borde acetabular.

La artroscopia de cadera se utilizó inicialmente para el diagnóstico de dolor de cadera inexplicable , pero ahora se usa ampliamente en el tratamiento de afecciones tanto dentro como fuera de la articulación de la cadera. La indicación más común es para el tratamiento del FAI (pinzamiento femoroacetabular) [ 5 ] y sus patologías asociadas, como desgarros del labrum [ 6 ] y anomalías del cartílago, [ 7 ] entre otras ( ver Tabla 1 ).

Tabla 1. Selección de afecciones de cadera que pueden tratarse mediante artroscopia.

Técnica

El procedimiento se realiza con el paciente dormido ( anestesia general ) o bajo anestesia raquídea . Existen dos métodos ampliamente utilizados: uno con el paciente en decúbito supino (boca arriba) y otro en decúbito lateral (columna vertebral). La elección del método depende de la preferencia del cirujano. Para acceder al compartimento central de la articulación de la cadera (entre la cabeza del fémur y el acetábulo), se aplica tracción a la pierna afectada tras colocar el pie en una bota ortopédica especial. (Véase la figura 2). Existe equipo diseñado específicamente para esto, aunque algunos cirujanos utilizan una mesa de tracción, inicialmente diseñada para facilitar la fijación quirúrgica de fracturas de fémur y pierna. La cantidad de tracción necesaria se evalúa mediante fluoroscopia (rayos X portátiles de baja dosis). (Véase la figura 3). Por lo general, no es posible separar la cabeza del fémur del acetábulo solo con tracción más de unos pocos milímetros. Una vez que el cirujano está satisfecho de que podrá acceder a la articulación de la cadera (es decir, que la cabeza del fémur se separará ligeramente del acetábulo), se aplica un antiséptico al paciente y se colocan los campos quirúrgicos.

El siguiente paso consiste en insertar una aguja fina en la articulación de la cadera bajo guía radiológica. Esto rompe el "sello de succión" de la articulación y permite una mayor distracción si es necesario (véase la figura 4). El cirujano busca que la cabeza del fémur se desplace fuera del acetábulo aproximadamente 1  cm, para poder acceder a la articulación de la cadera con un riesgo mínimo de dañar las superficies articulares. La mayoría de los cirujanos inyectan líquido en la articulación en esta etapa, nuevamente para asegurar que haya suficiente espacio entre la cabeza del fémur y el acetábulo para un acceso seguro de los instrumentos. Luego se retira la aguja. El siguiente paso es la colocación de los "portales", o los pequeños orificios que se realizan para introducir los instrumentos en la articulación. Esto se logra introduciendo una nueva aguja hueca en la articulación bajo control radiológico, generalmente en una posición ligeramente diferente. El motivo es que el cirujano puede asegurarse de que la aguja, y las cánulas posteriores, no penetren ni dañen el labrum acetabular ni las superficies articulares cartilaginosas (véase la figura 5). Nuevamente, cada cirujano tendrá sus propias preferencias en cuanto a la ubicación preferida. A través de esta aguja hueca, se introduce un alambre guía largo, delgado y flexible en la articulación, y se retira la aguja sobre él, dejando el alambre guía en su lugar. Se realiza una pequeña incisión en la piel alrededor del alambre para permitir la colocación de cánulas de mayor diámetro a través del portal. De esta manera, el alambre guía las cánulas de mayor diámetro hacia la articulación. Los diámetros externos más comunes de las cánulas utilizadas oscilan entre 4,5 y 5,5  mm. Una vez que el cirujano confirma que la cánula está en la posición correcta, mediante palpación y guía radiológica, se puede retirar el alambre guía. Una vez colocado correctamente el primer portal, se pueden crear portales adicionales una vez que la cámara esté en posición, para asegurar que se coloquen con el mínimo riesgo para las superficies articulares. Este proceso se puede repetir para obtener tantos puntos de entrada a la articulación de la cadera como el cirujano necesite, normalmente entre dos y cuatro. Algunos de estos puntos de entrada se utilizarán para el artroscopio de visualización y otros para los instrumentos quirúrgicos.

A continuación, comienza la intervención, en la que se utilizan diversos instrumentos. Mientras el cirujano visualiza el interior de la articulación de la cadera mediante el artroscopio, se introducen otros instrumentos quirúrgicos a través de las demás incisiones. Una vez finalizado el procedimiento necesario entre la cabeza del fémur y el acetábulo, a menudo denominado «compartimento central» de la cadera, se libera la tracción, permitiendo que la cabeza del fémur vuelva a su posición correcta en el acetábulo. Posteriormente, el artroscopio se desplaza al «compartimento periférico», una zona que aún se encuentra dentro de la articulación de la cadera, pero fuera de la cabeza del fémur y el acetábulo.

Las herramientas artroscópicas más utilizadas son la sonda de gancho, que se emplea para evaluar la integridad y consistencia de la cadera; las sondas de radiofrecuencia, que eliminan tejido blando y también pueden alisar las superficies tisulares; y diversas fresas o instrumentos de corte que eliminan el tejido enfermo. Si el labrum acetabular requiere reparación, se pueden utilizar anclajes especialmente diseñados. Esta lista no es exhaustiva, ya que constantemente se desarrollan nuevos instrumentos.

Pinzamiento femoroacetabular tipo leva

Figura 8. Desprendimiento del cartílago. Una pequeña área del cartílago acetabular se ha desprendido del hueso subyacente, lo cual se observa mediante el uso de la sonda artroscópica.

El pinzamiento tipo leva se produce por el desarrollo anómalo de la unión cabeza-cuello femoral, lo que provoca lo que se ha descrito como una «deformidad en empuñadura de pistola». Este tipo de deformidad se caracteriza por cantidades variables de hueso anormal en la parte anterior y superior del cuello femoral, en la unión cabeza-cuello (véase la figura 6). La unión cabeza-cuello se encuentra en la base de la cabeza del fémur, donde se une al cuello corto, que a su vez se extiende hacia abajo hasta el fémur. Una protuberancia ósea en la unión cabeza-cuello se ha comparado con una leva, una parte excéntrica de un dispositivo giratorio. Esto provoca daño articular debido a que la cabeza femoral no esférica se fuerza contra el acetábulo, principalmente con la flexión y/o la rotación interna. Esto puede ejercer fuerzas de compresión y cizallamiento sobre el cartílago articular y provocar desgarros del labrum y el desprendimiento del cartílago articular del hueso subyacente, lo que se conoce como delaminación del cartílago . [ 9 ] [ 10 ]

El tratamiento artroscópico estándar del FAI tipo leva sintomático implica el desbridamiento (resección) o la reparación de cualquier lesión labral [ 10 ] y condral en el compartimento central de la cadera, [ 11 ] y la posterior remodelación de la unión cabeza-cuello del fémur superior (osteocondroplastia) en el compartimento periférico mediante fresas motorizadas de alta velocidad. [ 12 ] [ 13 ]

Pinzamiento femoroacetabular tipo pinza

En cambio, el pinzamiento tipo pinza es el resultado de una anomalía en el lado acetabular de la articulación de la cadera. [ 2 ] El acetábulo puede tener una orientación más posterior de lo normal, también conocida como retroversión acetabular (observada como el signo de cruce en las radiografías AP), o puede haber hueso adicional alrededor del borde. Esto produce un contacto del cuello femoral contra el labrum y el borde del acetábulo durante el movimiento de la cadera antes de lo que ocurriría normalmente. El contacto repetido entre el cuello femoral y el borde del acetábulo puede provocar daños en el labrum y el cartílago articular adyacente. La formación ósea, u osificación dentro del labrum, puede observarse comúnmente como resultado de este contacto repetido. Se cree que este tipo de pinzamiento también puede predisponer al desarrollo de osteoartritis .

El objetivo del tratamiento artroscópico del pinzamiento tipo pincer es reducir la sobrecobertura acetabular de la cadera. Los métodos para reducir esta sobrecobertura incluyen el desprendimiento o la resección del labrum, el recorte del reborde acetabular con fresas y, a menudo, la reinserción del labrum con anclajes al final del procedimiento. Salvo en casos de sobrecobertura global grave de la cadera o situaciones en las que el labrum existente se ha osificado, debe evitarse la resección excesiva del reborde acetabular para prevenir aumentos iatrogénicos de las presiones de contacto en la articulación de la cadera. [ 14 ]

Desgarros labrales

El labrum acetabular es una estructura fibrosa que rodea la cabeza femoral. Forma un sello con la articulación de la cadera, [ 15 ] aunque su verdadera función no se comprende del todo. Evidencia reciente ha demostrado que este sello hidráulico es vital para mantener la estabilidad de la articulación esférica [ 16 ] y reducir las presiones de contacto del fémur con el acetábulo. [ 17 ] También se ha demostrado que el labrum tiene inervación y, como tal, puede causar dolor si se daña. [ 18 ] La parte inferior del labrum es continua con el cartílago articular acetabular, por lo que cualquier fuerza compresiva que afecte al labrum también puede causar daño al cartílago articular, particularmente en la unión entre ambos, la unión condrolabral. El labrum puede dañarse o desgarrarse como parte de un proceso subyacente, como el FAI o la displasia (cavidad de la cadera poco profunda), o puede lesionarse directamente por un evento traumático. Dependiendo del tipo de desgarro, el labrum puede recortarse (desbridarse) o repararse. La extirpación o el desbridamiento del labrum es cada vez menos frecuente, ya que las últimas investigaciones demuestran que los resultados a largo plazo son más predecibles si se repara el labrum. Existen diversas técnicas para la reparación del labrum, principalmente mediante anclajes, que se utilizan para estabilizarlo contra el hueso subyacente, permitiendo que cicatrice en su posición.

En la artroscopia de cadera, las nuevas técnicas son frecuentes. Existe buena evidencia que respalda la creación de un nuevo labrum mediante una reconstrucción labral si el paciente ha tenido previamente un desbridamiento labral, tiene un labrum osificado o el labrum actual es demasiado pequeño o está lesionado para su reparación. [ 16 ] La reconstrucción labral implica la creación de un nuevo labrum a partir del propio tejido del paciente (autoinjerto) o de tejido de cadáver (aloinjerto). El nuevo labrum se ancla en su posición con anclajes óseos y la cadera se somete a una rehabilitación intensiva.

Síndromes extraarticulares

El artroscopio de cadera también puede utilizarse para tratar otras afecciones que se encuentran fuera de la cápsula articular de la cadera. Estas incluyen el síndrome de dolor trocantérico mayor (SDTM), la banda iliotibial chasqueante , [ 19 ] el síndrome piriforme , el síndrome glúteo profundo [ 20 ] y el pinzamiento isquiofemoral. Si bien la mayoría de estas técnicas son de reciente descripción, los resultados parecen favorables.

Complicaciones

La artroscopia de cadera es, en general, una técnica muy segura. Sin embargo, como en cualquier procedimiento quirúrgico, existen posibles riesgos y complicaciones. Estas se pueden dividir en complicaciones generales de la operación y complicaciones específicas de la artroscopia de cadera. [ 21 ]

Complicaciones anestésicas

Afortunadamente, las complicaciones anestésicas son poco frecuentes, pero incluyen infección torácica postoperatoria, retención urinaria (incapacidad para orinar), problemas gastrointestinales ( estreñimiento , náuseas), complicaciones cardíacas (como un ritmo anormal) e incluso la muerte.

Complicaciones operatorias

Aunque poco frecuente (menos del 1%), el riesgo de infección tras una artroscopia de cadera siempre está presente. El desarrollo de coágulos sanguíneos ( trombosis venosa profunda ) también es un riesgo, probablemente causado por la disminución del flujo sanguíneo en las venas como consecuencia de la reducción de la movilidad.

Puede producirse daño en los nervios que rodean la articulación de la cadera, a veces debido a un daño directo con los instrumentos quirúrgicos o como resultado de la tracción necesaria para acceder a la articulación. Por esta razón, los cirujanos prefieren aplicar la menor tracción posible, durante el menor tiempo posible, para acceder a la articulación de forma segura. El nervio que se lesiona con mayor frecuencia es el nervio cutáneo lateral del muslo. Este nervio proporciona sensibilidad a la parte superior y externa del muslo. Otros nervios que pueden verse afectados son el ciático (que provoca debilidad al levantar el pie, es decir, pie caído), el femoral (debilidad de los músculos del muslo), el obturador (entumecimiento en la parte interna del muslo y debilidad de esos músculos) y el pudendo. El nervio pudendo proporciona sensibilidad a los órganos reproductores. La inflamación persistente de los tejidos blandos alrededor de la cadera después de una artroscopia de cadera es frecuente. Generalmente, esta inflamación remite espontáneamente y mejora con el tiempo, aunque en ocasiones requiere tratamiento antiinflamatorio. La zona más afectada suele ser la que rodea la parte externa de la cadera (trocánter mayor), aunque también puede producirse una inflamación del iliopsoas (el músculo que pasa directamente por la parte frontal de la cadera).

Como en todos los procedimientos artroscópicos, debido a que la artroscopia de cadera se realiza con líquido en la articulación, existe el riesgo de que parte de este se filtre a los tejidos circundantes durante la cirugía y cause inflamación local. En ocasiones, esto provoca ampollas en la piel. Sin embargo, la inflamación suele desaparecer después de 24 horas sin intervención. En casos muy raros, parte de este líquido de irrigación puede ascender hacia el abdomen. Si esto ocurriera, el paciente podría quejarse de dolor de espalda inmediatamente después de la cirugía.

Rehabilitación postoperatoria

Cada cirujano tendrá su propio programa de fisioterapia preferido. Muchos se encuentran en sus sitios web. Es común usar muletas durante un período variable después de una artroscopia de cadera, aunque muchos consideran que la fisioterapia desempeña un papel muy importante en la recuperación postoperatoria. El programa generalmente comienza con ejercicios que fomentan la amplitud de movimiento libre, estiramientos y ejercicios isométricos, seguidos de ejercicios dinámicos, pliométricos y con pesas. Se desaconsejan las actividades de impacto durante un mínimo de tres meses y los deportes de contacto durante cuatro. Usar un dispositivo de pedales fijos sencillo el primer día después de la cirugía puede ser clave para lograr flexibilidad y movilidad inmediatas.

Resultados

Los resultados de las técnicas artroscópicas de cadera dependerán de la indicación de la operación y, posiblemente, también de la experiencia del cirujano. Los informes publicados son ciertamente alentadores, [ 22 ] [ 23 ] y el número de artículos de investigación que informan sobre los resultados de la cirugía artroscópica de cadera está aumentando rápidamente. Como aproximación, para la cirugía de FAI realizada por artroscopia, el 80% de los pacientes sienten que sus caderas mejoran un año después de la operación, el 15% sienten que sus síntomas no se modifican, mientras que el 5% pueden empeorar. Si el procedimiento se realiza para la artrosis temprana (desgaste), los resultados no son tan claros y una mayor proporción puede no sentir ningún beneficio. [ 24 ]

Anatomía

Figura 1. Anatomía básica de la articulación de la cadera

La cadera es esencialmente una articulación esférica. Consta de la cabeza del fémur (la esfera) y el acetábulo (la cavidad). Tanto la esfera como la cavidad son congruentes y están cubiertas de cartílago hialino (o articular), lo que permite un deslizamiento suave y casi sin fricción entre ambas superficies. El borde del acetábulo está rodeado por el labrum acetabular , una estructura fibrosa que envuelve la cabeza del fémur. (Véase la figura 1). El labrum actúa como un sello o junta alrededor de la cabeza del fémur. Sin embargo, esta no es su única función, ya que se ha demostrado que contiene terminaciones nerviosas, que pueden causar dolor si se dañan. [ 18 ] También se ha demostrado la irrigación sanguínea del labrum. [ 25 ] La articulación en sí está rodeada por una cápsula articular fibrosa y gruesa, revestida por sinovial . Los ligamentos que mantienen la articulación de la cadera en su lugar son, de hecho, áreas engrosadas de la cápsula articular, en lugar de estructuras diferenciadas. La membrana sinovial genera un líquido que lubrica la articulación; este líquido contiene los nutrientes necesarios para mantener vivas las células del cartílago. Un total de 27 músculos atraviesan la articulación de la cadera, lo que la convierte en una zona muy profunda del cuerpo para el acceso artroscópico. Esta es una de las razones por las que la artroscopia de cadera puede ser técnicamente muy compleja.

El cartílago que recubre la cavidad tiene forma de herradura invertida. Su parte central se denomina fosa cotiloidea. El ligamento redondo, que se origina en la fosa cotiloidea y se conecta con la cabeza femoral, es objeto de debate. Si bien su función en el adulto es objeto de debate, en la infancia el ligamento redondo transporta un vaso sanguíneo desde la pelvis hasta la cabeza femoral. Este vaso sanguíneo suele volverse redundante con la edad. Los cirujanos artroscópicos de cadera están cada vez más convencidos de que el ligamento redondo actúa como estabilizador interno de la articulación de la cadera, y la lesión patológica de este ligamento es ahora una causa reconocida de dolor e inestabilidad de cadera. [ 8 ] [ 26 ]

Referencias

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