Reingreso hospitalario

Un reingreso hospitalario es un episodio en el que un paciente que había sido dado de alta de un hospital es readmitido dentro de un intervalo de tiempo específico. Las tasas de reingreso se han utilizado cada vez más como medida de resultado en la investigación de servicios de salud y como referencia de calidad para los sistemas de salud. Generalmente, una tasa de reingreso más alta indica ineficacia del tratamiento durante hospitalizaciones anteriores. Las tasas de reingreso hospitalario se incluyeron formalmente en las decisiones de reembolso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) como parte de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (ACA) de 2010, que penaliza a los sistemas de salud con tasas de reingreso superiores a las esperadas a través del Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Desde la implementación de esta penalización, se han introducido otros programas con el objetivo de disminuir los reingresos hospitalarios. El Programa de Transición de Atención Basada en la Comunidad, el Programa de Demostración de Independencia en el Hogar y la Iniciativa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención son ejemplos de estos programas. Si bien históricamente se han utilizado muchos plazos, el más común es dentro de los 30 días posteriores al alta, y este es el que utiliza CMS.

Las readmisiones hospitalarias aparecieron por primera vez en la literatura médica en 1953 en un trabajo de Moya Woodside que examinaba los resultados en pacientes psiquiátricos en Londres. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Gradualmente, la investigación en servicios de salud examinó cada vez más las readmisiones hospitalarias, en parte como respuesta al aumento de los costos de la atención médica y al reconocimiento de que ciertos grupos de pacientes eran grandes consumidores de recursos de atención médica. Estos pacientes a menudo tenían múltiples afecciones crónicas y eran hospitalizados repetidamente para su manejo. Con el tiempo, las tasas de readmisión hospitalaria se han convertido en un resultado común en la investigación en servicios de salud, con una gran cantidad de literatura que las describe, incluyendo su frecuencia, sus causas, qué pacientes y qué hospitales tienen más probabilidades de tener altas tasas de readmisión y varios métodos para prevenirlas. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

En 2007, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) presentaron un informe al Congreso titulado "Promoción de una mayor eficiencia en Medicare. ^{[ 8 ]} " En su sección sobre reingresos, CMS argumentó a favor de un seguimiento más exhaustivo de los reingresos hospitalarios y de vincular el reembolso a su reducción, citando una tasa de reingreso a 30 días del 17,6% para los afiliados a Medicare en 2005, con un costo de 15 mil millones de dólares. La sección concluyó con varias recomendaciones de política, incluyendo la publicación de informes sobre las tasas de reingreso hospitalario, así como una serie de estructuras de reembolso que incentivarían una reducción de dichas tasas. En 2009, CMS comenzó a publicar informes sobre las tasas de reingreso por infarto de miocardio , insuficiencia cardíaca y neumonía para todos los hospitales de cuidados intensivos no federales. En un esfuerzo por utilizar el reingreso como medida de la calidad hospitalaria, CMS contrató a Yale-New Haven Services Corporation/Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE) para desarrollar una medida de reingreso hospitalario (HWR), que comenzó a publicar en Hospital Compare en 2013. ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]}

En términos generales, un reingreso hospitalario se produce cuando un paciente dado de alta de un hospital vuelve a ingresar en ese mismo hospital o en otro dentro de un plazo determinado. La estancia hospitalaria inicial se suele denominar "ingreso inicial" y la estancia posterior, "reingreso". Se han utilizado diferentes plazos para la investigación, siendo los más comunes los de 30 días, 90 días y un año. Algunos investigadores comienzan a contar los días desde la fecha de alta del ingreso inicial, mientras que otros lo hacen desde el día de un procedimiento o intervención quirúrgica durante dicho ingreso.

La Sección 3025 de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 estableció el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) como una adición a la sección 1886(q) de la Ley de Seguridad Social de 1965. ^{[ 1 ]} Esto fue en parte resultado del informe de 2007 "Promoción de una mayor eficiencia en Medicare" que reconoció la prevalencia y el costo de los reingresos en todo el país. Este programa estableció un método para calcular la tasa de reingreso esperada de un sistema de salud y creó un sistema para penalizar financieramente a los sistemas hospitalarios que excedieron su tasa de reingreso esperada. El HRRP comenzó oficialmente en 2013 y se aplicó a todos los hospitales de atención aguda excepto los siguientes: hospitales psiquiátricos, de rehabilitación, pediátricos, oncológicos y de acceso crítico. Los hospitales de Maryland fueron excluidos, debido al modelo único de reembolso de todos los pagadores del estado . En los primeros dos años, solo se contaron los reingresos por ataque cardíaco , insuficiencia cardíaca y neumonía ; En 2015, se añadieron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las cirugías electivas de reemplazo de cadera y rodilla . CMS planea añadir la cirugía de revascularización coronaria (CABG) a la lista en 2017.

Se calcula la tasa de reingreso de un hospital y luego se ajusta según el riesgo. Se calcula una razón entre los reingresos previstos o medidos y los reingresos esperados (basados ​​en hospitales similares), denominada razón de exceso de reingresos. Esta razón se calcula para cada una de las afecciones aplicables. Posteriormente, esta razón se utiliza para calcular los pagos estimados que CMS realiza al hospital por los reingresos en exceso, como una proporción de los pagos de CMS por todas las altas. Esto crea un factor de ajuste de reingresos, que luego se utiliza para calcular una sanción financiera para el hospital por los reingresos en exceso. Para realizar estos cálculos, se utilizan datos de hasta tres años anteriores del hospital y un mínimo de 25 casos para cada afección aplicable.

Un estudio de 2018 halló que la implementación del programa se correlacionó con un aumento de muertes en los 30 días posteriores al ingreso de pacientes con insuficiencia cardíaca o neumonía, pero no con infarto. No se estableció una relación causal, pero una hipótesis es que el programa desincentivó el ingreso de pacientes con estado límite desde las salas de urgencias, lo que provocó que solo se ingresara a los pacientes más graves. ^{[ 12 ]}

La Sección 3026 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible creó el Programa de Transiciones de Atención Basada en la Comunidad (CCTP, por sus siglas en inglés) el 1 de enero de 2011 ^{[ 13 ]} con el fin de reducir las tasas de reingreso. El Congreso acordó financiar con 500 millones de dólares este programa piloto de 5 años, con la esperanza de ayudar a las Organizaciones Basadas en la Comunidad (CBO, por sus siglas en inglés) a brindar una atención de mejor calidad. ^{[ 14 ]} Una CBO es una “organización pública o privada sin fines de lucro (incluida una iglesia o entidad religiosa) que representa a una comunidad o a un segmento significativo de una comunidad, y que se dedica a satisfacer las necesidades humanas, educativas, ambientales o de seguridad pública de la comunidad”. ^{[ 13 ]}

Los CBO están obligados a proporcionar atención continua después del alta de los pacientes de una de cinco maneras diferentes. Deben iniciar la transición a más tardar 24 horas después del alta del paciente, proporcionar educación oportuna, cultural y lingüísticamente precisa al paciente, brindar apoyo específico para la condición del paciente, revisar y administrar la medicación del paciente, o proporcionar una interacción oportuna entre los proveedores de atención posterior y los servicios ambulatorios. Los CBO proporcionan educación y administración de medicamentos a los pacientes dados de alta de una manera que se ajuste a sus necesidades culturales y lingüísticas. Revisarán los medicamentos con los pacientes y supervisarán la administración de los mismos. ^{[ 14 ]} Lo más importante es que ayudan a crear planes de atención que se comparten entre todos los aspectos de la atención médica del paciente. ^{[ 13 ]} Estos planes de atención se personalizan para cada individuo y se comunican en un intercambio de información colaborativo. ^{[ 13 ]} Al tener una comunicación clave entre los equipos de atención médica de origen y destino, los CBO ayudan a reducir los reingresos. ^{[ 13 ]}

La Sección 3024 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible creó el Programa de Demostración de Independencia en el Hogar (IAH, por sus siglas en inglés), que se anunció en 2010 y comenzó en 2012. ^{[ 15 ] [ 16 ]} Originalmente se concibió como un programa de 3 años, pero se extendió por 2 años más en junio de 2015. ^{[ 15 ]} Los objetivos del IAH son utilizar equipos móviles de médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos, farmacéuticos, trabajadores sociales y otros para ayudar en el tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas de Medicare en sus hogares. ^{[ 15 ] [ 16 ]} Al utilizar equipos móviles con tecnología de la información electrónica, el IAH puede mejorar la coordinación de la atención médica y permitir que los pacientes con enfermedades crónicas sean atendidos con la frecuencia necesaria. ^{[ 15 ] [ 16 ]} Para calificar, los pacientes deben tener al menos 2 enfermedades crónicas, haber estado en un centro de atención médica en los últimos 12 meses y haber recibido rehabilitación en los últimos 12 meses. ^{[ 16 ]} Los equipos de médicos y enfermeros practicantes deben atender a 200 o más pacientes de este tipo cada año. ^{[ 16 ]} Al centrarse en pacientes con alto costo y movilidad reducida, estos equipos pueden utilizar tecnología móvil para alinear incentivos y elaborar el mejor plan posible para los pacientes. ^{[ 16 ]} Al hacer esto, el IAH ha ahorrado más de 25 millones de dólares en costos desde su creación. ^{[ 16 ]} El equipo con mejor desempeño incluso ha reducido los costos en general en un 32 %. ^{[ 16 ]}

Los beneficiarios se han beneficiado del IAH de múltiples maneras. En promedio, tienen menos ingresos hospitalarios en un plazo de 30 días, se les contacta para un seguimiento en un plazo de 48 horas y su proveedor identifica su medicación en un plazo de 48 horas. ^{[ 17 ]} En promedio, ahorraron $3070 en el primer año de desempeño y $1010 por año durante el segundo año de desempeño, y aún así contaron con los beneficios de una atención de calidad. ^{[ 18 ]}

El programa piloto de la Iniciativa de Pago Agrupado para la Mejora de la Atención (BPCI) ^{[ 19 ]} ofrece a los proveedores de atención médica un pago agrupado por toda la atención brindada en el centro de hospitalización, el centro de atención postaguda y otros servicios ambulatorios. ^{[ 20 ]} El período de tiempo para esta atención varía, pero el tiempo de agrupación puede comenzar 3 días antes de la atención aguda. ^{[ 20 ]} Una de las ventajas del programa de pago agrupado es que incentiva a los hospitales a no dar de alta a los pacientes demasiado pronto, ya que el centro de atención postaguda tendrá que lidiar con las consecuencias que esto conlleva. ^{[ 20 ]} Durante un período de 5 años, el programa de pago agrupado ahorró $35 millones al gobierno. ^{[ 19 ]}

La Iniciativa BPCI incorpora cuatro modelos diferentes. El primero se basa exclusivamente en el pago por servicio y se paga según el DRG. El segundo y el tercero combinan el pago por servicio con pagos agrupados. Finalmente, el cuarto modelo se basa exclusivamente en el pago agrupado. Al 1 de abril de 2016, el número de participantes por modelo era de 1, 649, 862 y 10, respectivamente. Como se observa, existe una mayor transición hacia los pagos agrupados, ya que permiten una colaboración más estrecha entre todos los proveedores de atención médica. ^{[ 21 ]}

• Adherencia (medicamento)
• Gestión de la terapia farmacológica
• Gestión del comportamiento organizacional
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