Habla hipernasal

El habla hipernasal es un trastorno que causa una resonancia anormal en la voz humana debido al aumento del flujo de aire a través de la nariz durante el habla . Es causado por una cavidad nasal abierta que resulta de un cierre incompleto del paladar blando y/o del esfínter velofaríngeo ( insuficiencia velofaríngea ). ^[1] En el habla normal, la nasalidad se conoce como nasalización y es una categoría lingüística que puede aplicarse a vocales o consonantes en un idioma específico. La variable física subyacente principal que determina el grado de nasalidad en el habla normal es la apertura y el cierre de un conducto velofaríngeo entre el tracto vocal oral y el tracto vocal nasal. En la anatomía normal del tracto vocal, esta apertura se controla bajando y elevando el velo o el paladar blando, para abrir o cerrar, respectivamente, el conducto velofaríngeo.

El paladar consta de dos partes, el paladar duro (palatum durum) y el paladar blando (palatum molle) , que está conectado a la úvula . Los movimientos del paladar blando y de la úvula son posibles gracias al esfínter velofaríngeo. ^{[ aclaración necesaria ]} Durante el habla o la deglución, el paladar blando se levanta contra la pared posterior de la garganta para cerrar la cavidad nasal. Al producir consonantes nasales (como "m", "n" y "ng"), el paladar blando permanece relajado, lo que permite que el aire pase por la nariz.

La trompa de Eustaquio , que se abre cerca del esfínter velofaríngeo, conecta el oído medio y la faringe nasal . Normalmente, la trompa asegura la aireación y el drenaje (de secreciones) del oído medio. Estrecha y cerrada en reposo, se abre durante la deglución y el bostezo, controlada por el tensor del velo del paladar y el elevador del velo del paladar (músculos del paladar blando). Los niños con paladar hendido tienen dificultades para controlar estos músculos y, por lo tanto, no pueden abrir la trompa de Eustaquio. Las secreciones se acumulan en el oído medio cuando la trompa permanece disfuncional durante un largo período de tiempo, lo que causa pérdida de audición e infecciones del oído medio . En última instancia, la pérdida de audición puede conducir a un desarrollo deficiente del habla y el lenguaje. ^{[2] [3]}

El término general para los trastornos de la válvula velofaríngea es disfunción velofaríngea (VPD). Incluye tres subtérminos: insuficiencia velofaríngea, inadecuación velofaríngea y aprendizaje velofaríngeo incorrecto.

• La insuficiencia velofaríngea puede ser causada por una anomalía anatómica de la garganta. Se presenta en niños con antecedentes de paladar hendido o hendidura submucosa, que tienen vela corta o anormal . La insuficiencia velofaríngea también puede presentarse después de una adenoidectomía .
• La incompetencia velofaríngea es un cierre defectuoso de la válvula velofaríngea debido a su falta de velocidad y precisión. Es causada por un trastorno o lesión neurológica (por ejemplo, parálisis cerebral o traumatismo craneoencefálico).
• A veces los niños no presentan anomalías y aun así tienen habla hipernasal: esto puede deberse a un error de aprendizaje velofaríngeo, lo que indica que el niño ha estado imitando ^{[ aclaración necesaria ]} o nunca ha aprendido a utilizar la válvula correctamente. ^{[4] [5]}

Existen varios métodos para diagnosticar la hipernasalidad.

• Un logopeda escucha y graba al niño mientras analiza el habla perceptiva. ^[6] En caso de hipernasalidad, el niño no puede producir sonidos orales (vocales y consonantes) correctamente. Solo puede producir correctamente los sonidos nasales. ^[7] También es conveniente realizar una prueba de audición. ^[8]
• Se coloca un espejo debajo de la nariz del niño mientras pronuncia las vocales. Si el espejo se empaña, se produce una fuga de aire por la nariz y, por lo tanto, hipernasalidad.
• Se utiliza una técnica de presión-flujo para medir el área del orificio velofaríngeo durante el habla. El paciente debe tener al menos entre tres y cuatro años.
• La videoendoscopia nasofaríngea permite observar la función velofaríngea, los movimientos del paladar blando y las paredes faríngeas. Para ello, se utiliza un endoscopio muy pequeño que se coloca en la parte posterior de la cavidad nasal. A continuación, el médico le pedirá al niño que diga algunas palabras. El paciente debe tener al menos entre tres y cuatro años para garantizar su cooperación.
• La cinefluoroscopia proporciona una visualización dinámica y puede aplicarse más fácilmente a niños más pequeños, aunque tiene la desventaja de exponer al paciente a la radiación . ^[9]
• Un nasómetro calcula la proporción de nasalidad. El paciente lleva un auricular, donde las cavidades oral y nasal están separadas por una placa. ^{[ Aclaración necesaria ]} A ambos lados de la placa hay micrófonos. La proporción calculada por el nasómetro indica la cantidad de nasalidad, y una proporción más alta indica más nasalidad.

La hipernasalidad se suele dividir en los llamados efectos de " resonancia " en las vocales y algunas consonantes sonoras y los efectos del exceso de flujo de aire nasal durante aquellas consonantes que requieren una acumulación de presión de aire oral, como las consonantes oclusivas (como /p/) o sibilantes (como /s/). El último problema del flujo de aire nasal se denomina "emisión nasal" ^[10] y actúa para evitar la acumulación de presión de aire y, por lo tanto, evitar la producción normal de la consonante. Al probar los efectos de resonancia sin la ayuda de la tecnología, se pide a los logopedas que califiquen el habla escuchando una oración o un párrafo grabado, aunque existe mucha variabilidad en dichas calificaciones subjetivas, por al menos dos razones. En primer lugar, el efecto acústico de una abertura velofaríngea determinada varía en gran medida según el grado de oclusión de los conductos nasales. (Esta es la razón por la que una nariz congestionada por una alergia o un resfriado sonará más nasal que cuando la nariz está despejada). En segundo lugar, para muchas personas con habla hipernasal, especialmente las personas con problemas de audición, también hay errores de pronunciación de la articulación de las vocales. Es extremadamente difícil separar los efectos acústicos de la hipernasalidad de los efectos acústicos de las vocales mal pronunciadas (ejemplos Archivado el 26 de junio de 2010 en Wayback Machine ). Por supuesto, en el entrenamiento del habla de las personas con problemas de audición, hay pocas posibilidades de hacer juicios de nasalidad de forma auditiva, y a veces se recomienda sostener un dedo a un lado de la nariz para sentir la vibración de la frecuencia de la voz. ^[11]

En casos de debilidad muscular o paladar hendido, ejercicios especiales pueden ayudar a fortalecer los músculos del paladar blando con el objetivo final de disminuir el flujo de aire a través de la nariz y, por lo tanto, aumentar la inteligibilidad. La inteligibilidad requiere la capacidad de cerrar la cavidad nasal, ya que todos los sonidos ingleses, excepto los sonidos nasales "m" [ m ], "n" [ n ] y "ng" [ ŋ ], tienen flujo de aire solo a través de la boca. Normalmente, a los tres años, un niño puede levantar los músculos del paladar blando para cerrar la cavidad nasal.

Los problemas funcionales graves, como la insuficiencia velofaríngea , deben tratarse quirúrgicamente, ya que no pueden tratarse mediante patología del habla y el lenguaje . ^[12] Se puede recomendar terapia del habla después de la cirugía para corregir cualquier trastorno de articulación residual debido al mal aprendizaje durante la presencia de una deficiencia funcional.

Sin el uso de una ayuda tecnológica, la emisión nasal a veces se juzga escuchando cualquier turbulencia que pueda producirse por el flujo de aire nasal, como cuando hay una pequeña abertura velofaríngea y hay cierto grado de moco en la abertura. Más directamente, los métodos recomendados incluyen buscar el empañamiento de un espejo colocado cerca de las fosas nasales o escuchar a través de un tubo, cuyo otro extremo se coloca dentro o cerca de una abertura de las fosas nasales. ^[11]

Se han hecho muchos intentos de utilizar la tecnología de aumento más allá de un espejo o un tubo para ayudar al logopeda o proporcionar retroalimentación significativa a la persona que intenta corregir su hipernasalidad. Entre los intentos más exitosos, la falta de integridad del cierre velofaríngeo durante las vocales y consonantes que causa resonancia nasal se puede estimar y mostrar para su evaluación o biorretroalimentación en el entrenamiento del habla a través de la nasalancia de la voz, que se define como una relación entre la energía acústica en las fosas nasales y la energía en la boca, con alguna forma de separación acústica presente entre la boca y la nariz. ^{[10] [13]}

No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de ejercicios motores orales tradicionales no verbales que puedan reducir la hipernasalidad. Los patrones de cierre velofaríngeo y su control neuromotor subyacente pueden diferir para actividades verbales y no verbales. Por lo tanto, el aumento del movimiento velar a través de soplar, succionar y tragar puede no transferirse a las tareas del habla. Por lo tanto, la hipernasalidad permanece mientras el individuo habla. Kuehn propuso una nueva forma de tratamiento mediante el uso de una máquina CPAP durante las tareas del habla. La presión positiva proporcionada por una máquina CPAP proporciona resistencia para fortalecer los músculos velofaríngeos. Con la máscara nasal colocada, se le pide al individuo que produzca sílabas VNCV y oraciones cortas. Se cree que la terapia con CPAP puede aumentar tanto la resistencia muscular como la fuerza porque sobrecarga el músculo elevador del velo del paladar e implica un régimen con una gran cantidad de repeticiones de elevación velar. Los hallazgos de la investigación demostraron que los pacientes con hipernasalidad debido a disartria flácida , TCE o paladar hendido eliminan la hipernasalidad después de recibir este programa de entrenamiento. ^{[14] [15] [16] [17] [18]}

Las dos principales técnicas quirúrgicas para corregir las aberraciones del paladar blando que se presentan en la hipernasalidad son el colgajo faríngeo posterior y la faringoplastia del esfínter. Después de las intervenciones quirúrgicas, es necesario realizar terapia del lenguaje para aprender a controlar los colgajos de nueva construcción. ^[19]

La cirugía de colgajo faríngeo posterior se utiliza principalmente para las hendiduras verticales del paladar blando. El cirujano corta las capas superiores de la parte posterior de la garganta, creando un pequeño cuadrado de tejido. Este colgajo permanece adherido en un lado (generalmente en la parte superior). El otro lado se adhiere a (partes de) el paladar blando. Esto asegura que la cavidad nasal esté parcialmente separada de la cavidad oral. Cuando el niño habla, las aberturas restantes se cierran desde el costado debido al estrechamiento de la garganta causado por los movimientos musculares necesarios para el habla. En un estado relajado, las aberturas permiten respirar por la nariz. ^[19]

La faringoplastia de esfínter se utiliza principalmente para las hendiduras horizontales del paladar blando. Se realizan dos colgajos pequeños en el lado izquierdo y derecho de la entrada a la cavidad nasal, unidos a la parte posterior de la garganta. Para obtener buenos resultados, el paciente debe tener un buen movimiento del paladar, ya que la oclusión de la cavidad nasal se lleva a cabo principalmente por músculos ya existentes y en funcionamiento. ^[19]

Las complicaciones más comunes del colgajo de la pared faríngea posterior son hiponasalidad , obstrucción nasal, ronquidos y apnea del sueño . Las complicaciones más raras incluyen separación del colgajo, sinusitis , sangrado posoperatorio y neumonía por aspiración . Las posibles complicaciones de la faringoplastia del esfínter son ronquidos, obstrucción nasal y dificultad para sonarse la nariz.

Algunas investigaciones sugieren que la faringoplastia del esfínter produce menos hiponasalidad y síntomas obstructivos del sueño que el colgajo de la pared faríngea posterior. Ambas cirugías tienen un efecto favorable sobre la función de la trompa de Eustaquio. ^{[5] [20] [19] [21]}

• Rhinolalia clausa
• Nasalización
• Nasalance
• Traza velocípeda