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Hipertiroidismo

El hipertiroidismo es una enfermedad endocrina en la que la glándula tiroides produce cantidades excesivas de hormonas tiroideas . [ 3 ] La tirotoxicosis es una afección que se ...

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El hipertiroidismo es una enfermedad endocrina en la que la glándula tiroides produce cantidades excesivas de hormonas tiroideas . [ 3 ] La tirotoxicosis es una afección que se produce debido a niveles elevados de hormonas tiroideas por cualquier causa y, por lo tanto, incluye el hipertiroidismo. [ 3 ] Sin embargo, algunos usan los términos indistintamente. [ 5 ] Los signos y síntomas varían entre las personas y pueden incluir irritabilidad, debilidad muscular, problemas para dormir, taquicardia , intolerancia al calor , diarrea , agrandamiento de la tiroides , temblor de manos y pérdida de peso . [ 1 ] Los síntomas suelen ser menos graves en los ancianos y durante el embarazo . [ 1 ] Una complicación poco común pero potencialmente mortal es la crisis tirotóxica , en la que un evento como una infección produce un empeoramiento de los síntomas, como confusión y fiebre alta ; esto a menudo resulta en la muerte. [ 2 ] Lo opuesto es el hipotiroidismo , cuando la glándula tiroides no produce suficiente hormona tiroidea. [ 6 ]

La enfermedad de Graves es la causa de aproximadamente el 50% al 80% de los casos de hipertiroidismo en los Estados Unidos. [ 1 ] [ 7 ] Otras causas incluyen bocio multinodular , adenoma tóxico , inflamación de la tiroides , ingesta excesiva de yodo y exceso de hormona tiroidea sintética . [ 1 ] [ 2 ] Una causa menos común es un adenoma hipofisario . [ 1 ] El diagnóstico puede sospecharse en función de los signos y síntomas y luego confirmarse con análisis de sangre. [ 1 ] Por lo general , los análisis de sangre muestran una hormona estimulante de la tiroides (TSH) baja y T3 o T4 elevadas . [ 1 ] La captación de yodo radiactivo por la tiroides, la gammagrafía tiroidea y la medición de autoanticuerpos antitiroideos (los anticuerpos contra el receptor de tirotropina tiroidea son positivos en la enfermedad de Graves) pueden ayudar a determinar la causa. [ 1 ]

El tratamiento depende en parte de la causa y la gravedad de la enfermedad. [ 1 ] Hay tres opciones principales de tratamiento: terapia con yodo radiactivo , medicamentos y cirugía de tiroides. [ 1 ] La terapia con yodo radiactivo consiste en tomar yodo-131 por vía oral, que luego se concentra y destruye la tiroides durante semanas o meses. [ 1 ] El hipotiroidismo resultante se trata con hormona tiroidea sintética. [ 1 ] Medicamentos como los betabloqueantes pueden controlar los síntomas, y los medicamentos antitiroideos como el metimazol pueden ayudar temporalmente a las personas mientras otros tratamientos hacen efecto. [ 1 ] La cirugía para extirpar la tiroides es otra opción. [ 1 ] Esto puede usarse en aquellos con tiroides muy grandes o cuando existe preocupación por el cáncer. [ 1 ] En los Estados Unidos, el hipertiroidismo afecta a aproximadamente el 1.2% de la población. [ 3 ] A nivel mundial, el hipertiroidismo afecta al 2.5% de los adultos. [ 8 ] Ocurre entre dos y diez veces más a menudo en mujeres. [ 1 ] El inicio suele ser entre los 20 y los 50 años de edad. [ 2 ] En general, la enfermedad es más común en personas mayores de 60 años. [ 1 ]

Signos y síntomas

El hipertiroidismo puede ser asintomático o presentar síntomas significativos. [ 2 ] Algunos de los síntomas del hipertiroidismo incluyen nerviosismo, irritabilidad, aumento de la sudoración, taquicardia, temblores en las manos, ansiedad, dificultad para dormir , adelgazamiento de la piel, cabello fino y quebradizo, y debilidad muscular, especialmente en la parte superior de los brazos y los muslos. Pueden presentarse deposiciones más frecuentes y la diarrea es común. Puede ocurrir pérdida de peso, a veces significativa, a pesar de un buen apetito (aunque el 10% de las personas con tiroides hiperactiva experimentan aumento de peso), pueden presentarse vómitos y, en las mujeres, el flujo menstrual puede disminuir y los períodos menstruales pueden ocurrir con menos frecuencia o con ciclos más largos de lo habitual. [ 9 ] [ 10 ]

Exoftalmos observado en la oftalmopatía de Graves.

La hormona tiroidea es fundamental para el funcionamiento normal de las células. En exceso, sobreestimula el metabolismo y altera el funcionamiento normal del sistema nervioso simpático , provocando una aceleración de diversos sistemas corporales y síntomas similares a los de una sobredosis de epinefrina (adrenalina). Estos incluyen taquicardia y palpitaciones , temblores en el sistema nervioso, como en las manos, ansiedad , hipermotilidad digestiva , pérdida de peso involuntaria y, en los análisis de sangre de lípidos , niveles de colesterol sérico bajos, a veces inusualmente bajos . [ 11 ]

Los principales signos clínicos del hipertiroidismo incluyen pérdida de peso (a menudo acompañada de aumento del apetito ), ansiedad, intolerancia al calor , caída del cabello, dolores musculares, debilidad, fatiga, hiperactividad, irritabilidad, glucosa alta , [ 11 ] micción excesiva , sed excesiva , delirio , temblor , mixedema pretibial (en la enfermedad de Graves ), labilidad emocional y sudoración. También pueden ocurrir ataques de pánico , incapacidad para concentrarse y problemas de memoria . La psicosis y la paranoia , comunes durante la tormenta tiroidea , son raras con el hipertiroidismo leve. Muchas personas experimentarán una remisión completa de los síntomas de 1 a 2 meses después de alcanzar un estado eutiroideo , con una marcada reducción de la ansiedad, la sensación de agotamiento, la irritabilidad y la depresión. Algunas personas pueden tener una tasa aumentada de ansiedad o persistencia de síntomas afectivos y cognitivos durante varios meses hasta 10 años después de establecer un estado eutiroideo. [ 12 ] Además, quienes padecen hipertiroidismo pueden presentar diversos síntomas físicos como palpitaciones y arritmias cardíacas (entre las que destaca la fibrilación auricular ), dificultad para respirar ( disnea ), pérdida de la libido , amenorrea , náuseas , vómitos , diarrea , ginecomastia y feminización . [ 13 ] El hipertiroidismo prolongado sin tratamiento puede provocar osteoporosis . Estos síntomas clásicos pueden no estar presentes con frecuencia en las personas mayores. [ 14 ]

La pérdida ósea, asociada al hipertiroidismo manifiesto pero no al subclínico, puede ocurrir en el 10 al 20 % de los pacientes. Esto puede deberse a un aumento en la remodelación ósea y una disminución de la densidad ósea, lo que incrementa el riesgo de fracturas. Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas y menos común en mujeres jóvenes y hombres. La enfermedad ósea relacionada con el hipertiroidismo fue descrita por primera vez por Frederick von Recklinghausen en 1891; describió los huesos de una mujer que murió de hipertiroidismo como "carcomidos". [ 15 ]

Las manifestaciones neurológicas pueden incluir temblores , corea , miopatía y, en algunos individuos susceptibles (en particular de ascendencia asiática), parálisis periódica . Se ha reconocido una asociación entre la enfermedad tiroidea y la miastenia gravis . En esta afección, la enfermedad tiroidea es de naturaleza autoinmune , y aproximadamente el 5 % de las personas con miastenia gravis también presentan hipertiroidismo. La miastenia gravis rara vez mejora tras el tratamiento tiroideo, y la relación entre ambas entidades se ha ido comprendiendo mejor en los últimos 15 años. [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]

Ilustración que muestra una tiroides agrandada que puede estar asociada con hipertiroidismo.

En la enfermedad de Graves , la oftalmopatía puede hacer que los ojos parezcan agrandados debido a que los músculos oculares se inflaman y empujan el ojo hacia adelante. A veces, uno o ambos ojos pueden sobresalir. Algunos presentan inflamación en la parte frontal del cuello debido a un agrandamiento de la glándula tiroides (bocio). [ 19 ]

Los signos oculares menores, que pueden presentarse en cualquier tipo de hipertiroidismo, son la retracción palpebral ("mirada fija"), la debilidad de los músculos extraoculares y el retraso palpebral . [ 20 ] En la mirada fija hipertiroidea ( signo de Dalrymple ), los párpados se retraen hacia arriba más de lo normal (la posición normal es en el limbo corneoescleral superior , donde la "esclerótica" del ojo comienza en el borde superior del iris). La debilidad de los músculos extraoculares puede manifestarse con visión doble. En el retraso palpebral ( signo de von Graefe ), cuando la persona sigue un objeto hacia abajo con la mirada, el párpado no sigue el movimiento descendente del iris, y se produce, temporalmente, el mismo tipo de exposición del globo ocular superior que se observa con la retracción palpebral. Estos signos desaparecen con el tratamiento del hipertiroidismo. [ 21 ]

Ninguno de estos signos oculares debe confundirse con el exoftalmos (protrusión del globo ocular), que se presenta de forma específica y exclusiva en el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves (cabe señalar que no todo exoftalmos es causado por la enfermedad de Graves, pero cuando se presenta junto con hipertiroidismo es diagnóstico de esta enfermedad). Esta protrusión anterior de los ojos se debe a una inflamación inmunomediada en la grasa retroorbitaria (cavidad ocular). El exoftalmos, cuando está presente, puede exacerbar el retraso palpebral y la mirada fija en el hipertiroidismo. [ 22 ]

tormenta tiroidea

La tormenta tiroidea es una forma grave de tirotoxicosis caracterizada por latidos cardíacos rápidos y a menudo irregulares , fiebre alta, vómitos, diarrea y agitación mental. Los síntomas pueden no ser típicos en niños, ancianos o mujeres embarazadas. [ 2 ] Generalmente se produce debido a hipertiroidismo no tratado y puede ser provocada por infecciones. [ 2 ] Es una emergencia médica y requiere atención hospitalaria para controlar los síntomas rápidamente. La tasa de mortalidad en la tormenta tiroidea es del 3,6 al 17 %, generalmente debido a insuficiencia multiorgánica. [ 8 ]

Hipotiroidismo

El hipertiroidismo causado por ciertos tipos de tiroiditis puede, con el tiempo, provocar hipotiroidismo ( falta de hormona tiroidea), debido al daño en la glándula tiroides. Asimismo, el tratamiento con yodo radiactivo para la enfermedad de Graves suele derivar en hipotiroidismo. Este hipotiroidismo puede diagnosticarse mediante análisis de hormona tiroidea y tratarse con suplementos orales de hormona tiroidea. [ 23 ]

Causas

Causas más comunes de hipertiroidismo según la edad. [ 24 ]

Existen varias causas de hipertiroidismo. Con mayor frecuencia, toda la glándula produce un exceso de hormona tiroidea. Con menor frecuencia, un solo nódulo es responsable de la secreción excesiva de hormona, denominado nódulo "caliente". La tiroiditis (inflamación de la tiroides) también puede causar hipertiroidismo. [ 25 ] El tejido tiroideo funcional que produce un exceso de hormona tiroidea se presenta en diversas afecciones clínicas.

Las principales causas en los seres humanos son:

  • Enfermedad de Graves . Una enfermedad autoinmune (generalmente, la causa más común con un 50-80% a nivel mundial, aunque esto varía sustancialmente según la ubicación, es decir, del 47% en Suiza (Horst et al., 1987) al 90% en los EE. UU. (Hamburger et al., 1981)). Se cree que se debe a niveles variables de yodo en la dieta. [ 26 ] Es ocho veces más común en mujeres que en hombres y suele ocurrir en mujeres jóvenes, alrededor de los 20 a 40 años de edad. [ 27 ]
  • Adenoma tiroideo tóxico (la causa más común en Suiza, 53%, que se cree que es atípico debido a un bajo nivel de yodo en la dieta de este país) [ 26 ]
  • Bocio multinodular tóxico

Los niveles elevados de hormonas tiroideas en sangre (denominados con mayor precisión hipertiroxinemia ) pueden deberse a varias otras razones:

  • La inflamación de la tiroides se denomina tiroiditis . Existen varios tipos de tiroiditis, entre ellos la tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo inmunomediado) y la tiroiditis subaguda (de De Quervain). Estas afecciones pueden estar inicialmente asociadas con la secreción excesiva de hormona tiroidea, pero generalmente progresan a una disfunción glandular y, por consiguiente, a una deficiencia hormonal e hipotiroidismo.
  • Es posible el consumo oral de un exceso de comprimidos de hormona tiroidea (uso subrepticio de hormona tiroidea), así como el caso poco frecuente de ingerir carne picada de vacuno o cerdo contaminada con tejido tiroideo y, por lo tanto, con hormonas tiroideas (denominada tirotoxicosis por hamburguesa o tirotoxicosis alimentaria ). [ 28 ] Los errores en la preparación de medicamentos en farmacias también pueden ser una causa. [ 29 ]
  • La amiodarona , un fármaco antiarrítmico , es estructuralmente similar a la tiroxina y puede causar hipoactividad o hiperactividad de la tiroides.
  • La tiroiditis posparto (TPP) afecta a aproximadamente el 7 % de las mujeres durante el año posterior al parto. La TPP suele tener varias fases, la primera de las cuales es el hipertiroidismo. Esta forma de hipertiroidismo generalmente se resuelve espontáneamente en semanas o meses sin necesidad de tratamiento.
  • El struma ovarii es una forma rara de teratoma monodérmico que contiene principalmente tejido tiroideo, lo que provoca hipertiroidismo.
  • Consumo excesivo de yodo, especialmente procedente de algas como el kelp .

La tirotoxicosis también puede ocurrir después de tomar demasiada hormona tiroidea en forma de suplementos, como la levotiroxina (un fenómeno conocido como tirotoxicosis exógena, tirotoxicosis alimentaria o tirotoxicosis facticia oculta ). [ 30 ]

La hipersecreción de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que a su vez es casi siempre causada por un adenoma hipofisario , representa mucho menos del 1 por ciento de los casos de hipertiroidismo. [ 31 ]

Diagnóstico

La medición del nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH), producida por la hipófisis (que a su vez está regulada por la hormona liberadora de TSH del hipotálamo), en la sangre, suele ser la prueba inicial para la sospecha de hipertiroidismo. Un nivel bajo de TSH generalmente indica que la hipófisis está siendo inhibida o "instruida" por el cerebro para reducir la estimulación de la glándula tiroides, tras detectar niveles elevados de T4 y /o T3 en la sangre. En raras ocasiones, un nivel bajo de TSH indica una insuficiencia primaria de la hipófisis o una inhibición temporal de la misma debido a otra enfermedad ( síndrome del enfermo eutiroideo ), por lo que la determinación de T4 y T3 sigue siendo clínicamente útil. [ 11 ]

La medición de anticuerpos específicos , como los anticuerpos anti-receptor de TSH en la enfermedad de Graves o los anticuerpos anti-tiroperoxidasa en la tiroiditis de Hashimoto (una causa común de hipotiroidismo ), también puede contribuir al diagnóstico. El diagnóstico de hipertiroidismo se confirma mediante análisis de sangre que muestran una disminución del nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y niveles elevados de T4 y T3 . La TSH es una hormona producida por la hipófisis en el cerebro que le indica a la glándula tiroides cuánta hormona debe producir. Cuando hay un exceso de hormona tiroidea, la TSH será baja. Una prueba de captación de yodo radiactivo y una gammagrafía tiroidea, en conjunto, caracterizan o permiten a los radiólogos y médicos determinar la causa del hipertiroidismo. La prueba de captación utiliza yodo radiactivo inyectado o tomado por vía oral en ayunas para medir la cantidad de yodo absorbido por la glándula tiroides. Las personas con hipertiroidismo absorben mucho más yodo que las personas sanas, incluido el yodo radiactivo, que es fácil de medir. Una gammagrafía tiroidea que produce imágenes se realiza normalmente junto con la prueba de captación para permitir el examen visual de la glándula hiperactiva. [ 11 ]

La gammagrafía tiroidea es una prueba útil para caracterizar (distinguir entre las causas de) el hipertiroidismo y diferenciarlo de la tiroiditis. Este procedimiento generalmente consta de dos pruebas realizadas simultáneamente: una prueba de captación de yodo y una gammagrafía (imagen) con una gammacámara . La prueba de captación consiste en administrar una dosis de yodo radiactivo (radioyodo), tradicionalmente yodo-131 ( ¹³¹I ) y, más recientemente, yodo-123 ( ¹²³I ). El yodo-123 puede ser el radionúclido preferido en algunas clínicas debido a su dosimetría de radiación más favorable (es decir, menor dosis de radiación para la persona por unidad de radiactividad administrada) y una energía de fotones gamma más adecuada para la obtención de imágenes con la gammacámara . Para la gammagrafía, el ¹²³I se considera un isótopo de yodo casi ideal para la obtención de imágenes del tejido tiroideo y la metástasis del cáncer de tiroides. [ 32 ] No se debe realizar una gammagrafía tiroidea en mujeres embarazadas; en estas circunstancias, se puede obtener una ecografía tiroidea con Doppler color como alternativa. [ 8 ]

La administración típica consiste en una pastilla o líquido que contiene yoduro de sodio (NaI) que se toma por vía oral, el cual contiene una pequeña cantidad de yodo-131 , equivalente a menos de un grano de sal. Se requiere un ayuno de 2 horas sin alimentos antes y durante 1 hora después de ingerir la pastilla. Esta baja dosis de yodo radiactivo suele ser bien tolerada por personas alérgicas al yodo (como aquellas que no toleran medios de contraste con dosis más altas de yodo, como los utilizados en tomografías computarizadas , pielografías intravenosas y procedimientos de diagnóstico por imagen similares). El exceso de yodo radiactivo que no se absorbe en la glándula tiroides se elimina del cuerpo a través de la orina. Algunas personas con hipertiroidismo pueden experimentar una leve reacción alérgica al yodo radiactivo utilizado en el diagnóstico y se les puede administrar un antihistamínico .

La persona regresa 24 horas después para que se le mida el nivel de captación de yodo radiactivo (absorbido por la glándula tiroides) mediante un dispositivo con una barra metálica colocada en el cuello, que mide la radiactividad emitida por la tiroides. Esta prueba dura aproximadamente 4 minutos  mientras el software del equipo acumula (calcula) el porcentaje de  captación . También se realiza una gammagrafía, en la que se toman imágenes (generalmente del centro, del lado izquierdo y del lado derecho) de la glándula tiroides con contraste mediante una gammacámara ; un radiólogo interpretará las imágenes y elaborará un informe que indicará el porcentaje de captación y sus comentarios tras examinarlas. Las personas con hipertiroidismo suelen captar niveles de yodo radiactivo superiores a lo normal. Los rangos normales de captación de yodo radiactivo oscilan entre el 10 y el 30 %. 

Además de medir los niveles de TSH, muchos médicos realizan pruebas de T3 , T3 libre , T4 y /o T4 libre para obtener resultados más detallados. La T4 libre no está unida a ninguna proteína en la sangre. Los límites para adultos de estas hormonas son: TSH (unidades): 0,45 – 4,50 uIU/mL; T4 libre /directa (nanogramos): 0,82 – 1,77  ng/dl; y T3 ( nanogramos): 71 – 180  ng/dl. Las personas con hipertiroidismo pueden presentar fácilmente niveles muchas veces superiores a estos límites máximos de T4 y /o T3 . Consulte una tabla completa de los límites normales de la función tiroidea en el artículo sobre la glándula tiroides .

En el hipertiroidismo, la CK-MB ( creatina quinasa ) suele estar elevada. [ 33 ]

Subclínico

En el hipertiroidismo primario manifiesto, los niveles de TSH son bajos y los de T4 y T3 son altos. El hipertiroidismo subclínico es una forma más leve de hipertiroidismo caracterizada por un nivel sérico de TSH bajo o indetectable, pero con un nivel sérico normal de tiroxina libre. [ 34 ] Aunque la evidencia al respecto no es definitiva, el tratamiento de personas mayores con hipertiroidismo subclínico podría reducir el número de casos de fibrilación auricular . [ 35 ] También existe un mayor riesgo de fracturas óseas (un 42%) en personas con hipertiroidismo subclínico; no hay suficiente evidencia para afirmar si el tratamiento con medicamentos antitiroideos reduciría ese riesgo. [ 36 ]

Un metaanálisis de 2022 encontró que el hipertiroidismo subclínico está asociado con la muerte cardiovascular. [ 37 ]

Cribado

En aquellas personas sin síntomas que no están embarazadas, hay poca evidencia a favor o en contra de la realización de pruebas de detección. [ 38 ]

Tratamiento

fármacos antitiroideos

Los tirostáticos ( fármacos antitiroideos ) son medicamentos que inhiben la producción de hormonas tiroideas, como el carbimazol (utilizado en el Reino Unido) y el metimazol (utilizado en EE. UU., Alemania y Rusia), y el propiltiouracilo . Se cree que los tirostáticos actúan inhibiendo la yodación de la tiroglobulina por la tiroperoxidasa y, por lo tanto, la formación de tetrayodotironina (T4 ) . El propiltiouracilo también actúa fuera de la glándula tiroides, impidiendo la conversión de la T4 (en su mayoría inactiva) a la forma activa T3 . Dado que el tejido tiroideo suele contener una reserva sustancial de hormona tiroidea, los tirostáticos pueden tardar semanas en hacer efecto, y a menudo es necesario ajustar cuidadosamente la dosis durante varios meses, con visitas médicas y análisis de sangre periódicos para controlar los resultados. [ 11 ]

Betabloqueantes

Muchos de los síntomas comunes del hipertiroidismo, como las palpitaciones, los temblores y la ansiedad, están mediados por un aumento de los receptores beta-adrenérgicos en la superficie celular. Los betabloqueantes , que se utilizan habitualmente para tratar la hipertensión arterial, son un tipo de fármacos que contrarrestan este efecto, reduciendo el pulso acelerado asociado a las palpitaciones y disminuyendo los temblores y la ansiedad. Por lo tanto, una persona con hipertiroidismo suele obtener un alivio temporal inmediato hasta que se pueda diagnosticar el hipertiroidismo mediante la prueba de yodo radiactivo mencionada anteriormente y se inicie un tratamiento más permanente. Cabe destacar que estos fármacos no tratan el hipertiroidismo ni ninguno de sus efectos a largo plazo si no se trata, sino que solo tratan o reducen los síntomas de la afección. [ 39 ]

El propranolol también tiene un efecto mínimo sobre la producción de hormona tiroidea y cumple dos funciones en el tratamiento del hipertiroidismo, determinadas por sus diferentes isómeros. El L-propranolol produce un bloqueo beta, tratando así los síntomas asociados al hipertiroidismo, como temblores, palpitaciones, ansiedad e intolerancia al calor . El D-propranolol inhibe la tiroxina deiodinasa, bloqueando la conversión de T4 a T3 y proporcionando un efecto terapéutico, aunque mínimo. Otros betabloqueantes se utilizan para tratar únicamente los síntomas asociados al hipertiroidismo. [ 40 ] En el Reino Unido, el propranolol , y en Estados Unidos, el metoprolol , son los fármacos más utilizados para complementar el tratamiento del hipertiroidismo. [ 41 ]

Dieta

Las personas con hipertiroidismo autoinmune (como en la enfermedad de Graves ) no deben consumir alimentos ricos en yodo, como algas comestibles y mariscos . [ 1 ]

Desde una perspectiva de salud pública, la introducción generalizada de la sal yodada en los Estados Unidos en 1924 resultó en menores tasas de enfermedades y bocio, y mejoró la vida de los niños cuyas madres no habrían consumido suficiente yodo durante el embarazo, lo que habría disminuido el coeficiente intelectual de sus hijos. [ 42 ]

Cirugía

La cirugía ( tiroidectomía para extirpar la tiroides completa o una parte de ella) no se utiliza ampliamente porque la mayoría de las formas comunes de hipertiroidismo se tratan con bastante eficacia mediante el método del yodo radiactivo, y porque existe el riesgo de extirpar también las glándulas paratiroides y de seccionar el nervio laríngeo recurrente , lo que dificulta la deglución, e incluso de una infección estafilocócica generalizada , como en cualquier cirugía mayor. Algunas personas con enfermedad de Graves pueden optar por la intervención quirúrgica. Esto incluye a quienes no toleran los medicamentos por alguna razón, a quienes son alérgicos al yodo o a quienes rechazan el yodo radiactivo. [ 43 ]

Una revisión sistemática de 2019 concluyó que la evidencia disponible no muestra diferencias entre la identificación visual del nervio o la utilización de neuroimágenes intraoperatorias durante la cirugía, al tratar de prevenir lesiones al nervio laríngeo recurrente durante la cirugía de tiroides. [ 44 ]

Si las personas tienen nódulos tóxicos, los tratamientos generalmente incluyen la extirpación del nódulo o la inyección de alcohol. [ 45 ]

yodo radiactivo

En la terapia con radioisótopos de yodo-131 ( yodo radiactivo ) , iniciada por el Dr. Saul Hertz , [ 46 ] el yodo-131 radiactivo se administra por vía oral (ya sea en pastillas o líquido) en una sola dosis, para restringir severamente o destruir por completo la función de una glándula tiroides hiperactiva. Este isótopo de yodo radiactivo utilizado para el tratamiento ablativo es más potente que el yodo radiactivo de diagnóstico (generalmente yodo-123 o una cantidad muy baja de yodo-131), que tiene una vida media biológica de 8 a 13 horas. El yodo-131, que también emite partículas beta que son mucho más dañinas para los tejidos a corta distancia, tiene una vida media de aproximadamente 8 días. A las personas que no responden suficientemente a la primera dosis a veces se les administra un tratamiento adicional con yodo radiactivo a una dosis mayor. El yodo-131 en este tratamiento es captado por las células activas de la tiroides y las destruye, lo que provoca que la glándula tiroides quede mayoritariamente o completamente inactiva. [ 47 ]

Dado que el yodo es captado con mayor facilidad (aunque no exclusivamente) por las células tiroideas, y (lo que es más importante) es captado aún con mayor facilidad por las células tiroideas hiperactivas, la destrucción es localizada y esta terapia no presenta efectos secundarios generalizados. La ablación con yodo radiactivo se ha utilizado durante más de 50 años, y las únicas razones importantes para no utilizarla son el embarazo y la lactancia ( el tejido mamario también capta y concentra el yodo). Una vez que la función tiroidea se reduce, la terapia de reemplazo hormonal ( levotiroxina ), administrada diariamente por vía oral, reemplaza la hormona tiroidea que el cuerpo produce normalmente. [ 48 ]

Existe una amplia experiencia, acumulada durante muchos años, en el uso de yodo radiactivo para el tratamiento del hipertiroidismo, y esta experiencia no indica un mayor riesgo de cáncer de tiroides tras el tratamiento. Sin embargo, un estudio de 2007 informó de un aumento en el número de casos de cáncer tras el tratamiento con yodo radiactivo para el hipertiroidismo. [ 47 ]

La principal ventaja del tratamiento con yodo radiactivo para el hipertiroidismo es que suele tener una tasa de éxito mucho mayor que los medicamentos. Dependiendo de la dosis de yodo radiactivo elegida y de la enfermedad a tratar (enfermedad de Graves, bocio tóxico, nódulo tiroideo, etc.), la tasa de éxito para lograr la resolución definitiva del hipertiroidismo puede variar del 75 al 100 %. Un efecto secundario importante esperado del yodo radiactivo en personas con enfermedad de Graves es el desarrollo de hipotiroidismo de por vida , que requiere tratamiento diario con hormona tiroidea. En ocasiones, algunas personas pueden requerir más de un tratamiento con yodo radiactivo, dependiendo del tipo de enfermedad presente, el tamaño de la tiroides y la dosis inicial administrada. [ 49 ]

Se advierte a las personas con enfermedad de Graves que presentan oftalmopatía de Graves moderada o grave sobre el tratamiento con yodo radiactivo-131, ya que se ha demostrado que exacerba la enfermedad ocular tiroidea preexistente. Las personas con síntomas oftálmicos leves o sin síntomas pueden mitigar el riesgo con un tratamiento concomitante de seis semanas con prednisona . Los mecanismos propuestos para este efecto secundario implican un receptor de TSH común tanto a los tirocitos como al tejido retroorbitario. [ 50 ]

Dado que el tratamiento con yodo radiactivo destruye el tejido tiroideo, suele haber un período transitorio de varios días a semanas en el que los síntomas del hipertiroidismo pueden empeorar tras la terapia. Generalmente, esto ocurre como resultado de la liberación de hormonas tiroideas en la sangre tras la destrucción de las células tiroideas que contienen hormona tiroidea por el yodo radiactivo. En algunas personas, el tratamiento con medicamentos como betabloqueantes ( propranolol , atenolol , etc.) puede ser útil durante este período. La mayoría de las personas no experimentan ninguna dificultad después del tratamiento con yodo radiactivo, que generalmente se administra en forma de una pequeña pastilla. En ocasiones, puede aparecer sensibilidad en el cuello o dolor de garganta después de unos días, si se desarrolla una inflamación moderada de la tiroides que produce molestias en el cuello o la garganta. Esto suele ser transitorio y no se asocia con fiebre, etc.

Se recomienda interrumpir la lactancia materna al menos seis semanas antes del tratamiento con yodo radiactivo y no reanudarla, aunque puede hacerse en embarazos posteriores. Tampoco debe realizarse durante el embarazo, y este debe posponerse hasta al menos 6-12 meses después del tratamiento. [ 51 ] [ 52 ]

Un resultado común tras la administración de yodo radiactivo es un cambio de hipertiroidismo a hipotiroidismo fácilmente tratable, que ocurre en el 78% de los pacientes tratados por tirotoxicosis de Graves y en el 40% de los que presentan bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico solitario. [ 53 ] El uso de dosis más altas de yodo radiactivo reduce el número de casos de fracaso del tratamiento, con la desventaja de una mayor respuesta al mismo, que consiste principalmente en mayores tasas de hipotiroidismo eventual, que requiere tratamiento hormonal de por vida. [ 54 ]

Existe una mayor sensibilidad a la terapia con yodo radiactivo en tiroides que aparecen en las ecografías como más uniformes (hipoecogénicas), debido a la presencia de células grandes densamente agrupadas, con un 81 % que posteriormente desarrollan hipotiroidismo, en comparación con solo un 37 % en aquellas con apariencia ecográfica más normal (normoecogénicas). [ 55 ]

tormenta tiroidea

La tormenta tiroidea se presenta con síntomas extremos de hipertiroidismo. Se trata agresivamente con medidas de reanimación junto con una combinación de las modalidades anteriores, que incluyen: betabloqueantes intravenosos como propranolol , seguidos de una tioamida como metimazol , un agente de contraste radiológico yodado o una solución de yodo si el agente de contraste radiológico no está disponible, y un esteroide intravenoso como hidrocortisona . [ 56 ] El propiltiouracilo es la tioamida de elección en la tormenta tiroidea, ya que puede prevenir la conversión de T4 a la T3 más activa en los tejidos periféricos, además de inhibir la producción de hormona tiroidea. [ 8 ]

Medicina alternativa

En países como China, se utilizan hierbas solas o con medicamentos antitiroideos para tratar el hipertiroidismo. [ 57 ] Existe evidencia de muy baja calidad que sugiere que los medicamentos herbales tradicionales chinos podrían ser beneficiosos cuando se toman junto con los medicamentos habituales para el hipertiroidismo; sin embargo, no hay evidencia confiable para determinar la efectividad de los medicamentos herbales chinos para tratar el hipertiroidismo. [ 57 ]

Epidemiología

En Estados Unidos, el hipertiroidismo afecta aproximadamente al 1,2 % de la población. [ 3 ] Alrededor de la mitad de estos casos presentan síntomas evidentes, mientras que la otra mitad no. [ 2 ] Ocurre entre dos y diez veces más a menudo en mujeres. [ 1 ] La enfermedad es más común en personas mayores de 60 años. [ 1 ]

El hipertiroidismo subclínico aumenta modestamente el riesgo de deterioro cognitivo y demencia. [ 58 ]

Historia

Caleb Hillier Parry fue el primero en establecer la relación entre el bocio y la protrusión ocular en 1786; sin embargo, no publicó sus hallazgos hasta 1825. [ 59 ] En 1835, el médico irlandés Robert James Graves descubrió una relación entre la protrusión de los ojos y el bocio, dando nombre a la enfermedad autoinmune conocida actualmente como enfermedad de Graves. [ 60 ]

Embarazo

Reconocer y evaluar el hipertiroidismo en el embarazo es un desafío diagnóstico. [ 61 ] Las hormonas tiroideas suelen estar elevadas durante el primer trimestre del embarazo, ya que la hormona del embarazo gonadotropina coriónica humana (hCG) estimula la producción de hormonas tiroideas, en una condición conocida como tirotoxicosis transitoria gestacional. [ 8 ] La tirotoxicosis transitoria gestacional generalmente disminuye en el segundo trimestre a medida que los niveles de hCG disminuyen y la función tiroidea se normaliza. [ 8 ] El hipertiroidismo puede aumentar el riesgo de complicaciones para la madre y el niño. [ 62 ] Dichos riesgos incluyen hipertensión relacionada con el embarazo, pérdida del embarazo, bajo peso al nacer, preeclampsia , parto prematuro , muerte fetal y trastornos del comportamiento más adelante en la vida del niño. [ 8 ] [ 63 ] [ 62 ] [ 64 ] Sin embargo, los altos niveles maternos de FT4 durante el embarazo se han asociado con resultados deficientes en el desarrollo cerebral de la descendencia y esto fue independiente de los niveles de hCG. [ 65 ]

El propiltiouracilo es el medicamento antitiroideo de elección en el primer trimestre del embarazo, ya que es menos teratogénico que el metimazol. [ 8 ]

Otros animales

Gatos

El hipertiroidismo es una de las afecciones endocrinas más comunes que afectan a los gatos domésticos mayores . En Estados Unidos, hasta el 10 % de los gatos mayores de diez años padecen hipertiroidismo. [ 66 ] La enfermedad se ha vuelto significativamente más común desde los primeros informes de hipertiroidismo felino en la década de 1970. La causa más común de hipertiroidismo en gatos es la presencia de tumores benignos llamados adenomas. Los adenomas causan el 98 % de los casos, [ 67 ] pero la razón por la que estos gatos desarrollan dichos tumores aún está en estudio.

Los síntomas más comunes son: pérdida rápida de peso , taquicardia (ritmo cardíaco acelerado), vómitos , diarrea , aumento del consumo de líquidos ( polidipsia ), aumento del apetito ( polifagia ) y aumento de la producción de orina ( poliuria ). Otros síntomas incluyen hiperactividad, posible agresividad, aspecto descuidado y garras grandes y gruesas . Pueden desarrollarse soplos cardíacos y ritmo de galope debido a una miocardiopatía hipertrófica secundaria . Alrededor del 70% de los gatos afectados también presentan agrandamiento de la glándula tiroides ( bocio ).

Los mismos tres tratamientos utilizados en humanos también son opciones para tratar el hipertiroidismo felino (cirugía, tratamiento con yodo radiactivo y fármacos antitiroideos). También existe una dieta especial baja en yodo que controlará los síntomas, siempre que no se administre ningún otro alimento; la fórmula Hill's y/d, cuando se administra exclusivamente, disminuye la producción de T4 al limitar la cantidad de yodo necesaria para la producción de hormona tiroidea. Es la única dieta comercial disponible que se centra en el manejo del hipertiroidismo felino. El manejo médico y dietético con metimazol y alimento para gatos Hill's y/d proporciona a los gatos hipertiroideos un promedio de 2 años antes de morir debido a afecciones secundarias como insuficiencia cardíaca y renal. [ 68 ] Los fármacos utilizados para ayudar a controlar los síntomas del hipertiroidismo son metimazol y carbimazol. La terapia farmacológica es la opción menos costosa, aunque el fármaco debe administrarse diariamente durante el resto de la vida del gato. El carbimazol solo está disponible en forma de comprimido de una sola dosis diaria. El metimazol está disponible en solución oral, comprimidos y en forma de gel tópico que se aplica con un dedal en la piel sin pelo del interior de la oreja del gato. Muchos dueños de gatos consideran que este gel es una buena opción para aquellos gatos a los que no les gusta tomar pastillas.

Sin embargo, el tratamiento con yodo radiactivo no está disponible en todas las áreas, ya que requiere experiencia en radiología nuclear e instalaciones que no solo alojen al gato, sino que estén especialmente equipadas para manejar la orina, el sudor, la saliva y las heces del gato, que son radiactivas durante varios días después del tratamiento, generalmente durante un total de 3 semanas (el gato pasa la primera semana en aislamiento total y las dos semanas siguientes en confinamiento estricto). [ 69 ] En los Estados Unidos, las directrices para los niveles de radiación varían de un estado a otro; algunos estados, como Massachusetts, permiten la hospitalización por tan solo dos días antes de que el animal sea enviado a casa con instrucciones de cuidado.

Perros

El hipertiroidismo es mucho menos común en perros que en gatos. [ 70 ] El hipertiroidismo puede ser causado por un tumor tiroideo. Este puede ser un carcinoma tiroideo . Alrededor del 90% de los carcinomas son muy agresivos; invaden los tejidos circundantes y hacen metástasis (se diseminan) a otros tejidos, particularmente a los pulmones. Esto tiene un mal pronóstico . La cirugía para extirpar el tumor suele ser muy difícil debido a la metástasis en las arterias , el esófago o la tráquea . Puede ser posible reducir el tamaño del tumor, aliviando así los síntomas y dando tiempo para que otros tratamientos funcionen. [ 71 ] Alrededor del 10% de los tumores tiroideos son benignos; estos suelen causar pocos síntomas.

En perros tratados por hipotiroidismo (falta de hormona tiroidea), puede producirse hipertiroidismo iatrogénico como resultado de una sobredosis del medicamento de reemplazo hormonal tiroideo, levotiroxina ; en este caso, el tratamiento consiste en reducir la dosis de levotiroxina. [ 72 ] [ 73 ] Los perros que presentan coprofagia , es decir, el consumo de heces, y que además conviven con un perro que recibe tratamiento con levotiroxina, pueden desarrollar hipertiroidismo si ingieren con frecuencia las heces de dicho perro. [ 74 ]

El hipertiroidismo puede ocurrir si un perro ingiere una cantidad excesiva de tejido de la glándula tiroides. Esto ha ocurrido en perros alimentados con comida comercial para perros. [ 75 ]

Véase también

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  74. ↑ Shadwick SR, Ridgway MD, Kubier A (octubre de 2013). "Tirotoxicosis en un perro inducida por el consumo de heces de un compañero de casa suplementado con levotiroxina" . The Canadian Veterinary Journal . 54 (10): 987– 989. PMC 3781434. PMID 24155422 .  
  75. ↑ Broome MR, Peterson ME, Kemppainen RJ, Parker VJ, Richter KP (enero de 2015). "Tirotoxicosis exógena en perros atribuible al consumo de alimentos o golosinas comerciales para perros a base de carne que contienen hormona tiroidea en exceso: 14 casos (2008-2013)" . Journal of the American Veterinary Medical Association . 246 (1): 105–111 . doi : 10.2460/javma.246.1.105 . PMID 25517332 . 

Lecturas adicionales

  • Brent GA, ed. (2010). Pruebas de función tiroidea . Actualizaciones endocrinas. Vol.  28 (1.ª  ed.). Nueva York: Springer. ISBN 978-1-4419-1484-2.
  • Ross DS, et  al. (octubre de 2016). "Guías de la Asociación Americana de Tiroides de 2016 para el diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis" . Thyroid . 26 (10): 1343– 1421. doi : 10.1089/thy.2016.0229 . PMID 27521067 . 
  • Spadafori G (20 de enero de 1997). "Hipertiroidismo: una dolencia común en gatos mayores" . The Pet Connection . Veterinary Information Network . Consultado el 28 de enero de 2007 .
  • Siraj ES (junio de 2008). "Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo" (PDF) . Journal of Clinical Outcomes Management . 15 (6): 298–307 . Archivado del original (PDF) el 19 de octubre de 2013. Recuperado el 24 de junio de 2009 .
  • Artículo del Manual Merck sobre el hipertiroidismo
  • Hipertiroidismo en MedlinePlus