apraxia ideacional

La apraxia ideacional (AI) es un trastorno neurológico que explica la pérdida de la capacidad para conceptualizar, planificar y ejecutar las secuencias complejas de acciones motoras involucradas en el uso de herramientas o la interacción con objetos en la vida cotidiana. ^{[ 1 ]} La apraxia ideacional es una condición en la que un individuo es incapaz de planificar movimientos relacionados con la interacción con objetos, porque ha perdido la percepción del propósito del objeto. ^{[ 2 ]} Las características de este trastorno incluyen una alteración en el concepto de la organización secuencial de las acciones voluntarias. El paciente parece haber perdido el conocimiento o la idea de lo que representa un objeto. Este trastorno fue observado por primera vez hace 100 años por el Dr. Arnold Pick , quien describió a un paciente que parecía haber perdido su capacidad para usar objetos. ^{[ 3 ]} El paciente cometía errores como peinarse con el lado incorrecto del peine o colocarse una pistola en la boca. ^{[ 3 ]} A partir de ese momento, varios otros investigadores y médicos se han topado con este trastorno singular. La IA se ha descrito con varios nombres, como agnosia de utilización, apraxia conceptual o pérdida de conocimiento sobre el uso de herramientas, o amnesia semántica del uso de herramientas. ^{[ 4 ]} El término apraxia fue creado por primera vez por Steinthal en 1871 y luego aplicado por Gogol, Kusmaul, Star y Pick a pacientes que no podían imitar el uso de herramientas. ^{[ 3 ]} No fue hasta la década de 1900, cuando Liepmann refinó la definición, que se describió específicamente trastornos que involucraban la planificación motora , en lugar de alteraciones en la percepción visual , el lenguaje o el simbolismo del paciente . ^{[ 4 ] [ 5 ]}

Liepmann fue el primero en realizar pruebas con estos pacientes en su laboratorio. Estas pruebas se conocen como tareas con múltiples objetos o TMO. ^{[ 5 ]} Cada tarea requiere que el paciente utilice más de un objeto; el investigador describe una tarea al paciente y le pide que la ejecute tal como se describe. Liepmann proporcionó a los pacientes todos los artículos necesarios, como una vela y una caja de cerillas, que colocó frente a ellos. Luego observó cómo interactuaban con cada objeto. ^{[ 5 ]} En el caso de la caja de cerillas, un paciente acercó la caja entera a la mecha, en lugar de solo una cerilla. Otro abrió la caja, sacó una cerilla y la acercó a la mecha sin encenderla. Otro paciente frotó la vela contra la superficie de la caja de cerillas. De esta manera, Liepmann pudo observar la discontinuidad en las acciones de los pacientes con respecto a los objetos cotidianos y categorizar los errores que cometían, a saber: mala ubicación de las acciones, mal uso de los objetos, omisiones, perplejidad y errores de secuencia. ^{[ 6 ]}

Aunque las personas afectadas no pueden realizar correctamente tareas sencillas utilizando los objetos proporcionados, sí pueden identificar con precisión los objetos involucrados en dichas tareas. Por ejemplo, pueden relacionar una secuencia de fotografías con la etiqueta correcta, como por ejemplo: el proceso de preparar café, untar mantequilla en el pan o preparar té. Estos pacientes también pueden identificar correctamente los objetos cuando un investigador describe verbalmente la función de la herramienta. Otra prueba consiste en relacionar el objeto apropiado con su función. Finalmente, el hecho de que los pacientes puedan identificar las acciones de una herramienta determinada a partir de una secuencia de fotografías demuestra que comprenden completamente el uso de los objetos. ^{[ 7 ]}

Por lo tanto, el déficit no radica en que los pacientes carezcan del conocimiento necesario para usar un objeto; comprenden perfectamente la función de cada herramienta. Más bien, el problema reside en que, cuando intentan interactuar con las herramientas (en una tarea con múltiples objetos) para ejecutar dichas funciones, la ejecución es defectuosa. ^{[ 6 ]}

La causa de la apraxia ideacional (AI) sigue siendo un misterio para la mayoría de los investigadores, ya que no existe un punto focal localizado en el cerebro que indique dónde se producirá este déficit. Desde 1905, Liepmann propuso la hipótesis de un sistema de procesamiento de acciones ubicado en el hemisferio izquierdo del cerebro, dedicado a la planificación motora especializada que guía el movimiento del cuerpo. Sin embargo, nunca logró encontrar dos pacientes con el mismo daño cerebral que presentaran apraxia ideacional. Las principales hipótesis sobre la ubicación de la AI la sitúan en la unión temporoparietal posterior izquierda. Es posible que el daño al surco lateral, también conocido como cisura de Silvio, contribuya al deterioro del reconocimiento de objetos. Otra posible área de daño que conduce a la AI es el giro submarginal , ubicado en el lóbulo parietal del cerebro. ^{[ 8 ]} En general, la AI es un síndrome autónomo, vinculado a daño en el hemisferio izquierdo que implica trastornos de la memoria semántica, más que a un defecto en el control motor. ^{[ 9 ]}

Diversas lesiones o enfermedades graves pueden causar IA en una amplia gama de pacientes. Los pacientes con Alzheimer constituyen el grupo más numeroso que presenta IA. ^{[ 10 ]} Otros grupos que suelen presentar esta disfunción son las víctimas de accidentes cerebrovasculares, las personas con traumatismos craneoencefálicos y las personas con demencia . El daño se localiza casi siempre en el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) del paciente.

La apraxia ideacional se caracteriza por el mecanismo por el cual el paciente pierde la “idea” de cómo debería interactuar con un objeto. Norman y Shallice propusieron la teoría de los sistemas duales para el control de la conducta rutinaria y voluntaria. Según esta teoría, un sistema —la programación de la contención— es responsable del control de la acción rutinaria, mientras que la atención supervisora ​​puede influir en este sistema cuando se requiere un control voluntario sobre la conducta. ^{[ 6 ]}

La planificación de contención es un conjunto complejo de procesos que involucran esquemas de acción . ^{[ 6 ]} Estos esquemas de acción son los que se utilizan en la secuencia de acciones involucradas en la preparación de una taza de té y factores específicos de la situación, como si un vaso de limonada es demasiado amargo. Incluso las tareas simples necesitan el monitoreo de objetivos: por ejemplo, si se ha agregado azúcar a una taza de café.

Pero a medida que aprendemos nuevas actividades, también aprendemos nuevos esquemas. Todos sabemos cómo abrir un frasco de mermelada o cómo encender una cerilla. Los esquemas son necesarios en la vida cotidiana porque dan propósito y objetivo a nuestros comportamientos. En cada esquema hay subobjetivos o componentes que lo conforman. ^{[ 6 ]} Un ejemplo sería el esquema de encender una cerilla. Hay tres subobjetivos en este esquema: sostener la cerilla, sostener la caja de cerillas y sostener una cerilla encendida. Se podrían aplicar más subobjetivos, pero estos son los más obvios cuando el objetivo general es encender una cerilla. Por eso los esquemas forman una jerarquía, donde las secuencias de acciones más complicadas y complejas corresponden a esquemas de alto nivel y los esquemas de bajo nivel se correlacionan con tareas simples de un solo objeto. ^{[ 6 ]}

Como se mencionó anteriormente por Norman y Shallice, el otro componente utilizado en la acción voluntaria es la atención supervisora. Los esquemas provocan la activación de conductas; cuanto mayor sea la excitación de la actividad, más fácil será alcanzar los subobjetivos y completar el esquema. Los esquemas se activan de forma descendente, donde las intenciones están regidas por algún tipo de sistema cognitivo, o de forma ascendente, donde características u objetos del entorno desencadenan el inicio de un esquema . La activación ascendente es la que se observa en la apraxia ideacional, ya que un objeto parece captar la atención del paciente. ^{[ 6 ]} Sin embargo, el esquema que corresponde al objeto no se puede completar. Por alguna razón, existe una desconexión en el cerebro que impide al individuo producir la secuencia de acciones que sabe que deberían ocurrir con el objeto que se encuentra en su vía visual. Esta área sigue siendo un tema ambiguo tanto para médicos como para investigadores. No están seguros de dónde se interrumpe la vía del esquema de acción en el cerebro. ^{[ 6 ]}

La apraxia ideacional es difícil de diagnosticar. Esto se debe a que la mayoría de los pacientes con este trastorno también presentan algún otro tipo de disfunción, como agnosia o afasia . Las pruebas utilizadas para diagnosticar la IA pueden variar desde tareas sencillas con un solo objeto hasta tareas complejas con múltiples objetos. ^{[ 11 ]} Durante la evaluación, se le puede pedir al paciente que observe veinte objetos. Luego, debe demostrar el uso de cada objeto siguiendo tres formas diferentes de presentación de los estímulos. Posteriormente, el paciente debe realizar una prueba compleja en la que el examinador describe una tarea, como preparar café, y el paciente debe mostrar los pasos secuenciales para preparar una taza de café. A continuación, se califica al paciente según la cantidad de errores observados por el examinador. Los errores de los pacientes al realizar la MOT se calificaron según un conjunto de criterios derivados en parte de De Renzi y Lucchelli. ^{[ 7 ]}

Dado que la causa subyacente del trastorno es el daño cerebral, actualmente la apraxia ideacional no es reversible. Sin embargo, la terapia ocupacional o física puede ralentizar su progresión y ayudar a los pacientes a recuperar cierto control funcional, con un enfoque de tratamiento similar al de la apraxia ideomotora . ^{[ 12 ]} En pacientes jóvenes tras un accidente cerebrovascular, puede producirse cierta recuperación, ya que la plasticidad cerebral permite la reasignación de las funciones de las regiones dañadas. A medida que los pacientes desarrollan nuevas conductas para afrontar su apraxia, las neuronas funcionales de su cerebro pueden asumir algunas de las funciones de las regiones muertas o dañadas. ^{[ 10 ]}

En el contexto de la demencia, la apraxia es una causa importante de morbilidad y progresa con la enfermedad subyacente, a veces hasta el punto de que los pacientes pueden ser incapaces de alimentarse por sí mismos o usar utensilios sencillos. Con frecuencia, los pacientes se vuelven altamente dependientes o requieren ingreso en una residencia de ancianos debido a su incapacidad para usar objetos correctamente.

Las técnicas de neuroimagen, como la resonancia magnética funcional (RMf) , el electroencefalograma (EEG ) y la tomografía por emisión de positrones (PET), pueden ayudar a comprender las bases neuroanatómicas y computacionales de la apraxia ideacional. Es probable que la comprensión de estos mecanismos sea crucial para desarrollar nuevas terapias que ayuden a los pacientes a sobrellevar su trastorno.