Impactación fecal

Una impactación fecal o intestino impactado es una masa sólida e inmóvil de heces que puede desarrollarse en el recto como resultado del estreñimiento crónico ^{[ 1 ]} (un término relacionado es carga fecal que se refiere a un gran volumen de heces en el recto de cualquier consistencia). ^{[ 2 ]} La impactación fecal es un resultado común de la disfunción intestinal neurogénica y causa gran incomodidad y dolor. Las poblaciones comúnmente afectadas incluyen a los ancianos y a los enfermos crónicos, especialmente aquellos con enfermedades neuropsiquiátricas. ^{[ 3 ]} Se estima que el 50% de los pacientes ancianos en salas geriátricas y residencias de ancianos sufren impactación fecal en el transcurso de un año. ^{[ 4 ]} El tratamiento incluye laxantes , enemas y evacuación por irrigación pulsátil (EIP), así como la extracción digital. No es una condición que se resuelva sin tratamiento directo.

Los síntomas de una impactación fecal incluyen los siguientes:

• estreñimiento crónico
• Incontinencia fecal : diarrea por rebosamiento paradójico ( encopresis ) como resultado del paso de heces líquidas alrededor de la obstrucción.
• Dolor abdominal e hinchazón
• Pérdida de apetito

Las complicaciones incluyen obstrucción intestinal, necrosis y úlceras del tejido rectal, colitis estercorácea, formación de fístulas, perforación colónica, hemorragia y sepsis. ^{[ 5 ]} Dado que la impactación fecal tiende a afectar a personas mayores y con enfermedades crónicas, las complicaciones pueden resultar fatales si no se tratan. ^{[ 6 ]}

Existen muchas causas posibles; entre ellas se incluyen un largo período de inactividad física, la falta de consumo de fibra dietética adecuada , la deshidratación y la retención deliberada de materia fecal. ^{[ 7 ]}

Los opioides como el fentanilo , la buprenorfina , la metadona , la codeína , la oxicodona , la hidrocodona , la morfina y la hidromorfona , así como ciertos sedantes que reducen el movimiento intestinal, pueden provocar que las heces sean demasiado grandes, duras y/o secas para ser expulsadas. ^{[ 8 ]}

Ciertas afecciones, como el síndrome del intestino irritable , algunos trastornos neurológicos , el íleo paralítico , la gastroparesia , la diabetes , el agrandamiento de la próstata , la distensión del colon , la ingestión de un objeto extraño , enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis , y enfermedades autoinmunes como la amiloidosis , la enfermedad celíaca , el lupus y la esclerodermia pueden causar una impactación fecal. ^{[ 9 ]} El hipotiroidismo también puede causar estreñimiento crónico debido a contracciones del colon lentas, más lentas o más débiles . Los suplementos de hierro o el aumento de los niveles de calcio en sangre también son causas potenciales; los primeros contribuyen al estreñimiento resultante de cambios en el sistema digestivo que pueden provocar heces más duras y secas, y los segundos ralentizan la motilidad intestinal y potencialmente reducen la secreción de líquido en el intestino. La lesión de la médula espinal es una causa común de estreñimiento, debido al íleo . ^{[ 10 ]}

En todos los pacientes que presenten signos y síntomas de impactación fecal, se debe obtener una historia clínica y un examen físico completos y dirigidos. Durante el examen físico, se debe prestar especial atención a las áreas abdominal y anorrectal. ^{[ 11 ]} El tacto rectal puede revelar la presencia de heces impactadas palpables en la ampolla rectal. Se debe evaluar la zona anorrectal para detectar la presencia de sangre y úlceras, y si se encuentran heces, se debe valorar su tamaño y consistencia. ^{[ 5 ]}

Las técnicas de diagnóstico por imagen pueden utilizarse para evaluar la impactación fecal y sus complicaciones.

• Tomografía computarizada con contraste: ^{[ 12 ]}
  • Masa completamente intraluminal sugestiva de fecaloma.
  • "Engrosamiento focal de la pared intestinal y infiltración de la grasa pericólica" sugestivo de colitis estercorácea
  • La presencia de gas libre intraperitoneal puede ser motivo de preocupación debido a la posible perforación intestinal.
• Radiografía de proyección
• Ultrasonido

• Tomografía computarizada ^{[ 13 ]}

La prevención es la mejor manera de evitar las complicaciones de la impactación fecal. Algunas formas de reducir la carga fecal incluyen disminuir o reemplazar los opiáceos , una ingesta adecuada de agua, fibra dietética y ejercicio . ^{[ 1 ]}

Para pacientes que permanecen en residencias de ancianos o en centros médicos durante un período prolongado, se deben registrar diariamente las deposiciones y se debe fomentar el uso de ablandadores de heces. Para pacientes postrados en cama o con un estado mental demencial basal, una estrategia para controlar la función intestinal consiste en seguir una dieta baja en fibra y realizar enemas de limpieza semanalmente. ^{[ 5 ]}

Tras una desimpactación fecal, se recomienda un régimen intestinal que promueva una evacuación al menos cada dos días. Si no se logra la evacuación intestinal deseada, se puede recurrir a la farmacoterapia con sorbitol, lactulosa, solución de PEG o una combinación de estos fármacos, junto con supositorios de bisacodilo o glicerina. ^{[ 5 ] [ 3 ]}

La disminución de la motilidad del colon produce heces secas y duras que, en caso de impactación fecal, se compactan formando una gran masa dura de heces que no puede ser expulsada del recto . ^{[ 14 ]}

Diversos métodos de tratamiento intentan eliminar la impactación ablandando las heces, lubricándolas o fragmentándolas en trozos lo suficientemente pequeños para su eliminación. ^{[ 15 ]} Los enemas y los laxantes osmóticos pueden utilizarse para ablandar las heces aumentando su contenido de agua hasta que estén lo suficientemente blandas para ser expulsadas. ^{[ 16 ]} Los laxantes osmóticos, como el citrato de magnesio, comienzan a hacer efecto en cuestión de minutos a ocho horas, e incluso entonces pueden no ser suficientes para expulsar las heces. ^{[ 17 ]}

Los laxantes osmóticos pueden causar calambres e incluso dolor intenso, ya que los intentos del paciente por evacuar el contenido del recto se ven bloqueados por la masa fecal. ^{[ 18 ]} El polietilenglicol (PEG 3350) puede utilizarse para aumentar el contenido de agua de las heces sin causar calambres. ^{[ 19 ]} Sin embargo, esto puede tardar de 24 a 48 horas y no es adecuado para casos en los que la impactación debe eliminarse de inmediato debido al riesgo de complicaciones o dolor intenso. ^{[ 20 ]} Los enemas (como la solución salina hiperosmótica) y los supositorios (como los supositorios de glicerina ) actúan aumentando el contenido de agua y estimulando el peristaltismo para facilitar la expulsión, y ambos actúan mucho más rápidamente que los laxantes orales. ^{[ 21 ]}

Debido a que los enemas actúan en 2 a 15 minutos, no permiten tiempo suficiente para que una masa fecal grande se ablande. ^{[ 22 ]} Incluso si el enema logra desalojar la heces impactadas, estas pueden permanecer demasiado grandes para ser expulsadas a través del canal anal. Los enemas de aceite mineral pueden ayudar lubricando las heces para facilitar su paso. ^{[ 23 ]} En los casos en que los enemas no logran eliminar la impactación, se puede usar polietilenglicol para intentar ablandar la masa durante 24 a 48 horas, ^{[ 24 ]} o, si se necesita la eliminación inmediata de la masa, se puede usar la desimpactación manual. La desimpactación manual se puede realizar lubricando el ano y usando un dedo enguantado con un movimiento de cuchara para romper la masa fecal. ^{[ 25 ]} Por lo general, la desimpactación manual se realiza sin anestesia general , aunque se puede usar sedación . ^{[ 26 ]} En procedimientos más complejos, se puede utilizar anestesia general, aunque su uso aumenta el riesgo de daño al esfínter anal. Si todos los demás tratamientos fallan, puede ser necesaria la cirugía . ^{[ 27 ]}

Otro método de tratamiento utiliza un enema y la desimpactación manual mediante evacuación por irrigación pulsada (EIP). ^{[ 28 ]} Al utilizar agua pulsante para entrar en el colon y ablandar y descomponer la masa densa, la EIP trata la impactación fecal. ^{[ 29 ]}

Las investigaciones muestran que la evacuación por irrigación pulsátil con el dispositivo PIE MED es exitosa en todos los pacientes evaluados en los estudios, lo que convierte a la evacuación por irrigación pulsátil en la forma más eficaz y confiable de tratamiento para la impactación fecal. ^{[ 29 ] [ 30 ]}

Las personas que han sufrido una impactación fecal tienen un alto riesgo de sufrir impactaciones futuras. ^{[ 31 ]} Por lo tanto, se debe instaurar un tratamiento preventivo en los pacientes tras la extracción de la masa. ^{[ 32 ]} Se debe promover en todos los pacientes el aumento de la fibra dietética , el aumento de la ingesta de líquidos, el ejercicio diario y el intento regular de defecar cada mañana después de comer. ^{[ 33 ]}

A menudo, las afecciones médicas subyacentes causan impactaciones fecales; estas afecciones deben tratarse para reducir el riesgo de futuras impactaciones. ^{[ 34 ]} Muchos tipos de medicamentos (en particular los analgésicos opioides , como la codeína) reducen la motilidad del colon, lo que aumenta la probabilidad de impactaciones fecales. ^{[ 35 ]} Si es posible, se deben prescribir medicamentos alternativos que eviten el efecto secundario del estreñimiento . ^{[ 36 ]}

Dado que todos los opioides pueden causar estreñimiento, ^{[ 37 ]} se recomienda que a todo paciente que tome analgésicos opioides se le administren medicamentos para prevenir el estreñimiento antes de que ocurra. ^{[ 38 ]} También se pueden usar medicamentos diarios para promover la motilidad normal del colon y ablandar las heces. ^{[ 39 ]} La mayoría de las personas deben evitar el uso diario de laxantes o enemas , ya que puede causar la pérdida de la motilidad normal del colon. ^{[ 40 ]} Sin embargo, para pacientes con complicaciones crónicas, puede ser necesaria la medicación diaria bajo la supervisión de un médico. ^{[ 41 ]}

El polietilenglicol 3350 puede tomarse diariamente para ablandar las heces sin el riesgo significativo de efectos adversos comunes con otros laxantes. ^{[ 42 ]} En particular, los laxantes estimulantes no deben usarse con frecuencia porque pueden causar dependencia, en la que una persona pierde la función normal del colon y es incapaz de defecar sin tomar un laxante. ^{[ 43 ]} También debe evitarse el uso frecuente de laxantes osmóticos, ya que pueden causar desequilibrios electrolíticos . ^{[ 44 ]}

Un fecaloma es una forma más extrema de impactación fecal, que le da a la acumulación la apariencia de un tumor. ^{[ 45 ]}

Un fecaloma puede desarrollarse cuando la materia fecal se estanca y acumula gradualmente en el intestino y aumenta de volumen hasta que el intestino se deforma. ^{[ 46 ]} Puede ocurrir en la obstrucción crónica del tránsito intestinal, como en el megacolon ^{[ 47 ]} y el estreñimiento crónico . Algunas enfermedades, como la enfermedad de Chagas , la enfermedad de Hirschsprung y otras, dañan el sistema nervioso autónomo en la mucosa del colon ( plexo de Auerbach ) y pueden causar fecalomas extremadamente grandes o "gigantes", que deben ser extirpados quirúrgicamente (desimpactación). Raramente, un fecalito se formará alrededor de una bola de pelo ( tricobezoar ) u otro núcleo absorbente o desecante .

Se puede diagnosticar mediante:

• Tomografía computarizada ^{[ 13 ]}
• Radiografía de proyección
• Ultrasonido

Los fecalomas distales o sigmoideos a menudo se pueden desimpactar digitalmente o mediante un catéter que transporta un flujo de líquido de desimpactación (agua u otro disolvente o lubricante). La intervención quirúrgica en forma de colectomía sigmoidea ^{[ 48 ]} o proctocolectomía e ileostomía ^{[ 49 ]} puede ser necesaria solo cuando fracasan todas las medidas conservadoras de evacuación. Los intentos de extracción pueden tener efectos graves e incluso letales, como la ruptura de la pared del colon por el catéter o un ángulo agudo del fecaloma ( perforación estercorácea ), seguida de sepsis . También puede conducir a una perforación estercorácea, una afección caracterizada por la perforación intestinal debido a la necrosis por presión de una masa fecal o fecaloma. ^{[ 50 ] [ 51 ]}

• Impacto de aerosoles
• Impactación dental
• Impactación (animales)

• Wrenn K (septiembre de 1989). "Impactación fecal". The New England Journal of Medicine . 321 (10): 658– 62. doi : 10.1056/NEJM198909073211007 . PMID 2671728 . 
• Dugdale, David C. (31 de enero de 2011). "Impactación fecal" . ADAM, Inc.
• Gattuso JM, Kamm MA, Halligan SM, Bartram CI (abril de 1996). "El esfínter anal en el megarecto idiopático: efectos de la desimpactación manual bajo anestesia general". Diseases of the Colon and Rectum . 39 (4): 435–9 . doi : 10.1007/bf02054060 . PMID 8878505. S2CID 40482887 .