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colesterol alto

El colesterol alto , también llamado hipercolesterolemia , es la presencia de niveles elevados de colesterol en la sangre. [ 1 ] Es una forma de hiperlipidemia (niveles elevados...

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El colesterol alto , también llamado hipercolesterolemia , es la presencia de niveles elevados de colesterol en la sangre. [ 1 ] Es una forma de hiperlipidemia (niveles elevados de lípidos en la sangre), hiperlipoproteinemia (niveles elevados de lipoproteínas en la sangre) y dislipidemia (cualquier anomalía en los niveles de lípidos y lipoproteínas en la sangre). [ 1 ]

Los niveles elevados de colesterol no-HDL y LDL en la sangre pueden ser consecuencia de la dieta , la obesidad , enfermedades hereditarias (genéticas) (como mutaciones del receptor de LDL en la hipercolesterolemia familiar ) o la presencia de otras enfermedades como la diabetes tipo 2 y el hipotiroidismo . [ 1 ]

El colesterol es una de las tres clases principales de lípidos producidos y utilizados por todas las células animales para formar membranas. Las células vegetales fabrican fitoesteroles (similares al colesterol), pero en pequeñas cantidades. [ 2 ] El colesterol es el precursor de las hormonas esteroides y los ácidos biliares . Dado que el colesterol es insoluble en agua, se transporta en el plasma sanguíneo dentro de partículas proteicas ( lipoproteínas ). Las lipoproteínas se clasifican según su densidad: lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y lipoproteína de alta densidad (HDL). [ 3 ] Todas las lipoproteínas transportan colesterol, pero los niveles elevados de lipoproteínas distintas de la HDL (denominadas colesterol no-HDL), en particular el colesterol LDL, se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis y enfermedad coronaria . [ 4 ] Por el contrario, los niveles más altos de colesterol HDL son protectores. [ 5 ]

Evitar las grasas trans y reemplazar las grasas saturadas con grasas poliinsaturadas en la dieta de los adultos son medidas dietéticas recomendadas para reducir el colesterol total en sangre y el LDL en adultos. [ 6 ] [ 7 ] En personas con colesterol muy alto (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar), la dieta a menudo no es suficiente para lograr la reducción deseada del LDL, y generalmente se requieren medicamentos para reducir los lípidos . [ 8 ] Si es necesario, se realizan otros tratamientos como la aféresis de LDL o incluso la cirugía (para subtipos particularmente graves de hipercolesterolemia familiar). [ 8 ] Alrededor de 34 millones de adultos en los Estados Unidos tienen colesterol alto en sangre. [ 9 ]

Signos y síntomas

Xantelasma palpebral , manchas amarillentas formadas por depósitos de colesterol sobre los párpados. Son más frecuentes en personas con hipercolesterolemia familiar .

Aunque la hipercolesterolemia en sí misma es asintomática , la elevación prolongada del colesterol sérico puede conducir a la aterosclerosis (acumulación de placas grasas en las arterias, el llamado "endurecimiento de las arterias"). [ 10 ] A lo largo de décadas, el colesterol sérico elevado contribuye a la formación de placas ateromatosas en las arterias. Esto puede conducir a un estrechamiento progresivo de las arterias afectadas. Alternativamente, las placas más pequeñas pueden romperse y causar la formación de un coágulo y obstruir el flujo sanguíneo. [ 11 ] Un bloqueo repentino de una arteria coronaria puede resultar en un ataque cardíaco. Un bloqueo de una arteria que irriga el cerebro puede causar un accidente cerebrovascular. Si el desarrollo de la estenosis u oclusión es gradual, el suministro de sangre a los tejidos y órganos disminuye lentamente hasta que la función del órgano se ve afectada. En este punto, la isquemia tisular (restricción en el suministro de sangre) puede manifestarse como síntomas específicos . Por ejemplo, la isquemia cerebral transitoria (comúnmente conocida como ataque isquémico transitorio ) puede manifestarse como pérdida temporal de la visión, mareos y alteración del equilibrio , dificultad para hablar , debilidad , entumecimiento u hormigueo , generalmente en un lado del cuerpo. La insuficiencia de irrigación sanguínea al corazón puede causar dolor en el pecho , y la isquemia ocular puede manifestarse como pérdida transitoria de la visión en un ojo . La insuficiencia de irrigación sanguínea a las piernas puede manifestarse como dolor en la pantorrilla al caminar , mientras que en los intestinos puede presentarse como dolor abdominal después de comer . [ 1 ] [ 12 ]

Algunos tipos de hipercolesterolemia producen hallazgos físicos específicos. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo IIa) puede asociarse con xantelasma palpebral (manchas amarillentas debajo de la piel alrededor de los párpados), [ 13 ] arco senil (decoloración blanca o gris de la córnea periférica ), [ 14 ] y xantomas (depósito de material amarillento rico en colesterol) de los tendones , especialmente de los dedos. [ 15 ] [ 16 ] La hiperlipidemia tipo III puede asociarse con xantomas de las palmas, rodillas y codos. [ 15 ]

Causas

Estructura de la fórmula del colesterol

La hipercolesterolemia suele deberse a una combinación de factores ambientales y genéticos. [ 10 ] Los factores ambientales incluyen el peso, la dieta y el estrés . [ 10 ] [ 17 ] La soledad también es un factor de riesgo. [ 18 ]

Dieta

La dieta afecta el colesterol en sangre, pero la magnitud de este efecto varía entre individuos. [ 19 ] [ 20 ]

Una dieta rica en azúcar o grasas saturadas aumenta el colesterol total y el LDL. [ 21 ] Se ha demostrado que las grasas trans reducen los niveles de lipoproteínas de alta densidad mientras aumentan los niveles de LDL. [ 22 ]

Una revisión de 2016 encontró evidencia preliminar de que el colesterol dietético está asociado con niveles más altos de colesterol en sangre. [ 23 ] A partir de 2018, parece existir una modesta relación positiva, dependiente de la dosis, entre la ingesta de colesterol y el colesterol LDL. [ 24 ]

Condiciones médicas y tratamientos

Varias otras afecciones también pueden aumentar los niveles de colesterol, incluyendo la diabetes mellitus tipo 2 , la obesidad , el consumo de alcohol , la gammapatía monoclonal , la terapia de diálisis , el síndrome nefrótico , el hipotiroidismo , el síndrome de Cushing y la anorexia nerviosa . [ 10 ] Varios medicamentos y clases de medicamentos pueden interferir con el metabolismo de los lípidos: diuréticos tiazídicos , ciclosporina , glucocorticoides , betabloqueantes , ácido retinoico , antipsicóticos , [ 10 ] ciertos anticonvulsivos y medicamentos para el VIH, así como interferones . [ 25 ]

Genética

Las contribuciones genéticas suelen surgir de los efectos combinados de múltiples genes, conocidos como "poligénicos", aunque en ciertos casos pueden derivar de un defecto en un solo gen, como se observa en la hipercolesterolemia familiar . [ 10 ] En la hipercolesterolemia familiar, pueden presentarse mutaciones en el gen APOB ( autosómico dominante ), el gen LDLRAP1 autosómico recesivo , la variante autosómica dominante de la hipercolesterolemia familiar ( HCHOLA3 ) del gen PCSK9 o el gen del receptor de LDL . [ 26 ] La hipercolesterolemia familiar afecta aproximadamente a una de cada 250 personas. [ 27 ]

La población judía lituana podría presentar un efecto fundador genético . [ 28 ] Una variante, G197del LDLR, implicada en la hipercolesterolemia familiar, se remonta al siglo XIV. [ 29 ] La utilidad de estas variantes ha sido objeto de debate. [ 30 ]

Diagnóstico

En Estados Unidos y algunos otros países, el colesterol se mide en miligramos por decilitro (mg/dL) de sangre. En el Reino Unido, la mayoría de los países europeos y Canadá, la medida se expresa en milimoles por litro de sangre (mmol/L). [ 32 ]

Para adultos sanos, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda límites superiores de colesterol total de 5  mmol/L y de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 3  mmol/L. Para personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, el límite recomendado para el colesterol total es de 4  mmol/L y de 2  mmol/L para el LDL. [ 33 ]

En Estados Unidos, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud, clasifica el colesterol total inferior a 200  mg/dL como "deseable", entre 200 y 239  mg/dL como "límite alto" y 240  mg/dL o más como "alto". [ 34 ]

No existe un límite absoluto entre los niveles normales y anormales de colesterol, y los valores deben considerarse en relación con otras afecciones de salud y factores de riesgo. [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]

Los niveles elevados de colesterol total aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular, en particular de enfermedad coronaria. [ 38 ] Los niveles de colesterol LDL o no-HDL predicen la enfermedad coronaria futura; cuál es el mejor predictor es objeto de debate. [ 39 ] Los niveles altos de LDL pequeñas y densas pueden ser particularmente adversos, aunque no se recomienda la medición de LDL pequeñas y densas para la predicción de riesgos. [ 39 ] En el pasado, los niveles de LDL y VLDL rara vez se medían directamente debido al costo. [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]

Los niveles de triglicéridos en ayunas se tomaron como un indicador de los niveles de VLDL (generalmente alrededor del 45% de los triglicéridos en ayunas están compuestos de VLDL), mientras que el LDL se estimó usualmente mediante la fórmula de Friedewald:

LDL≈{\displaystyle \approx }Colesterol total – HDL – (0,2 x triglicéridos en ayunas). [ 43 ]

Sin embargo, esta ecuación no es válida en muestras de sangre sin ayuno o si los triglicéridos en ayunas están elevados (>4,5  mmol/L o >~400  mg/dL). Por lo tanto, las guías recientes han recomendado el uso de métodos directos para la medición de LDL siempre que sea posible. [ 39 ] Puede ser útil medir todas las subfracciones de lipoproteínas ( VLDL , IDL , LDL y HDL) al evaluar la hipercolesterolemia, y la medición de apolipoproteínas y lipoproteína (a) también puede ser valiosa. [ 39 ] Ahora se recomienda el cribado genético si se sospecha una forma de hipercolesterolemia familiar. [ 39 ]

Clasificación

Clásicamente, la hipercolesterolemia se clasificaba mediante electroforesis de lipoproteínas y la clasificación de Fredrickson . Métodos más recientes, como el análisis de subclases de lipoproteínas, han aportado mejoras significativas en la comprensión de la relación entre la progresión de la aterosclerosis y sus consecuencias clínicas. Si la hipercolesterolemia es hereditaria (hipercolesterolemia familiar), con mayor frecuencia se encuentra un historial familiar de aterosclerosis prematura y de inicio temprano. [ 44 ]

Método de cribado

En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomendó encarecidamente la detección sistemática de trastornos lipídicos en hombres de 35 años o más y en mujeres de 45 años o más, así como el tratamiento de los lípidos anormales en personas con mayor riesgo de enfermedad coronaria. También recomiendan la detección sistemática en hombres de 20 a 35 años y en mujeres de 20 a 45 años si presentan otros factores de riesgo de enfermedad coronaria . [ 45 ] En 2016 concluyeron que la realización de pruebas a la población general menor de 40 años sin síntomas tiene un beneficio incierto. [ 46 ] [ 47 ]

En Canadá, se recomienda realizar pruebas de detección a hombres de 40 años o más y a mujeres de 50 años o más. [ 48 ] En personas con niveles normales de colesterol, se recomienda realizar pruebas de detección cada cinco años. [ 49 ] Una vez que las personas comienzan a tomar estatinas, las pruebas adicionales ofrecen poco beneficio, excepto posiblemente para determinar el cumplimiento del tratamiento. [ 50 ]

En el Reino Unido , tras el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar, los médicos, la familia o ambos contactan con los familiares de primer y segundo grado para que se sometan a pruebas y reciban tratamiento. Las investigaciones sugieren que el contacto únicamente por parte del médico da como resultado que más personas se presenten para realizarse las pruebas. [ 51 ] [ 52 ]

Tratamiento

Las recomendaciones de tratamiento se han basado en cuatro niveles de riesgo de enfermedad cardíaca. [ 53 ] Para cada nivel de riesgo, se establecen niveles de colesterol LDL que representan objetivos y umbrales para el tratamiento y otras acciones. [ 53 ] Cuanto mayor sea la categoría de riesgo, menores serán los umbrales de colesterol. [ 53 ]

Para aquellos con alto riesgo, se ha demostrado que una combinación de modificación del estilo de vida y estatinas disminuye la mortalidad. [ 10 ]

Estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida recomendados para quienes tienen colesterol alto incluyen: dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol, aumentar la actividad física y mantener un peso saludable. [ 19 ]

Las personas con sobrepeso u obesidad pueden reducir el colesterol en sangre perdiendo peso; en promedio, un kilogramo de pérdida de peso puede reducir el colesterol LDL en 0,8  mg/dl. [ 8 ]

Dieta

Una dieta con una alta proporción de verduras, frutas y fibra dietética, y baja en grasas, produce una disminución moderada del colesterol total. [ 55 ] [ 56 ] [ 8 ]

El consumo de colesterol dietético provoca un pequeño aumento del colesterol sérico, [ 57 ] [ 58 ] cuya magnitud puede predecirse mediante las ecuaciones de Keys [ 59 ] y Hegsted [ 60 ] . En Estados Unidos se propusieron límites dietéticos para el colesterol, pero no en Canadá, el Reino Unido ni Australia. [ 57 ] Sin embargo, en 2015, el Comité Asesor de las Guías Alimentarias de Estados Unidos eliminó su recomendación de limitar la ingesta de colesterol. [ 61 ]

Una revisión Cochrane de 2020 encontró que reemplazar las grasas saturadas con grasas poliinsaturadas resultó en una pequeña disminución de las enfermedades cardiovasculares al reducir el colesterol en sangre. [ 62 ] Otras revisiones no han encontrado un efecto de las grasas saturadas sobre las enfermedades cardiovasculares. [ 63 ] [ 7 ] Las grasas trans se reconocen como un factor de riesgo potencial para las enfermedades cardiovasculares relacionadas con el colesterol, y se recomienda evitarlas en la dieta de los adultos. [ 7 ]

La Asociación Nacional de Lípidos recomienda que las personas con hipercolesterolemia familiar restrinjan la ingesta de grasas totales al 25-35% de la ingesta energética, de grasas saturadas a menos del 7% de la ingesta energética y de colesterol a menos de 200  mg por día. [ 8 ] Los cambios en la ingesta de grasas totales en dietas bajas en calorías no parecen afectar el colesterol en sangre. [ 64 ]

Se ha demostrado que aumentar el consumo de fibra soluble reduce los niveles de colesterol LDL, y cada gramo adicional de fibra soluble reduce el LDL en un promedio de 2,2  mg/dL (0,057  mmol/L). [ 65 ] Aumentar el consumo de cereales integrales también reduce el colesterol LDL, siendo la avena integral particularmente eficaz. [ 66 ] La inclusión de 2 g al día de fitoesteroles y fitoestanoles y de 10 a 20 g al día de fibra soluble disminuye la absorción de colesterol dietético. [ 8 ] Una dieta rica en fructosa puede elevar los niveles de colesterol LDL en sangre. [ 67 ]

Medicamento

Las estatinas son los medicamentos que se utilizan habitualmente, además de las intervenciones en el estilo de vida saludable. [ 68 ] Las estatinas pueden reducir el colesterol total en aproximadamente un 50% en la mayoría de las personas, [ 39 ] y son eficaces para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular tanto en personas con [ 69 ] como sin enfermedad cardiovascular preexistente. [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] En personas sin enfermedad cardiovascular, se ha demostrado que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas, la cardiopatía coronaria fatal y no fatal, y los accidentes cerebrovasculares. [ 74 ] Se observa un mayor beneficio con el uso de terapia con estatinas de alta intensidad. [ 75 ] Las estatinas pueden mejorar la calidad de vida cuando se utilizan en personas sin enfermedad cardiovascular preexistente (es decir, para la prevención primaria). [ 74 ] Las estatinas disminuyen el colesterol en niños con hipercolesterolemia, pero ningún estudio hasta 2010 muestra mejores resultados [ 76 ] y la dieta es el pilar fundamental de la terapia en la infancia. [ 39 ]

Otros agentes que pueden utilizarse incluyen fibratos , ácido nicotínico y colestiramina . [ 77 ] Sin embargo, estos solo se recomiendan si no se toleran las estatinas o en mujeres embarazadas. [ 77 ] Los anticuerpos inyectables contra la proteína PCSK9 ( evolocumab , bococizumab , alirocumab ) pueden reducir el colesterol LDL y se ha demostrado que reducen la mortalidad. [ 78 ]

Pautas

En los EE. UU. existen directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (2004) [ 79 ] y de un organismo conjunto de sociedades profesionales liderado por la Asociación Americana del Corazón . [ 80 ]

En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica ha publicado recomendaciones para el tratamiento de los niveles elevados de colesterol en 2008, [ 77 ] y en 2014 apareció una nueva guía que abarca la prevención de enfermedades cardiovasculares en general. [ 81 ]

El Grupo de Trabajo para el Manejo de las Dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis publicaron guías para el manejo de las dislipidemias en 2011. [ 39 ]

Poblaciones específicas

Entre las personas con una esperanza de vida relativamente corta, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de muerte por ninguna causa, incluida la cardiopatía coronaria. [ 82 ] Entre las personas mayores de 70 años, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de hospitalización por infarto de miocardio o angina . [ 82 ] También existen mayores riesgos en personas mayores de 85 años con el uso de estatinas . [ 82 ] Por ello, los medicamentos que reducen los niveles de lípidos no deben utilizarse de forma rutinaria en personas con una esperanza de vida limitada. [ 82 ]

El Colegio Americano de Médicos recomienda lo siguiente para la hipercolesterolemia en personas con diabetes : [ 83 ]

  1. La terapia para reducir los lípidos debe utilizarse para la prevención secundaria de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular en todos los adultos con enfermedad coronaria conocida y diabetes tipo 2.
  2. Las estatinas deben utilizarse para la prevención primaria de complicaciones macrovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica) en adultos con diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular.
  3. Una vez iniciada la terapia para reducir los lípidos, las personas con diabetes mellitus tipo 2 deben tomar al menos dosis moderadas de una estatina. [ 84 ]
  4. Para las personas con diabetes tipo 2 que toman estatinas, no se recomienda el control rutinario de las pruebas de función hepática o de las enzimas musculares, excepto en circunstancias específicas.

Medicina alternativa

Una encuesta de 2002 encontró que el 1,1% de los adultos estadounidenses que usaban medicina alternativa lo hacían para tratar el colesterol alto. De acuerdo con encuestas anteriores, esta encontró que la mayoría de las personas (55%) la usaban junto con la medicina convencional . [ 85 ] Una revisión sistemática [ 86 ] de la efectividad de las medicinas herbales utilizadas en la medicina tradicional china tuvo resultados no concluyentes debido a la mala calidad metodológica de los estudios incluidos. Una revisión de ensayos de fitoesteroles y/o fitoestanoles, dosis promedio de 2,15 g/día, informó una reducción promedio del 9% del colesterol LDL. [ 87 ] En 2000, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el etiquetado de alimentos que contienen cantidades específicas de ésteres de fitoesteroles o ésteres de fitoestanoles como reductores del colesterol; En 2003, una norma provisional de la FDA sobre declaraciones de propiedades saludables extendió dicha declaración a alimentos o suplementos dietéticos que aportaran más de 0,8  g/día de fitoesteroles o fitoestanoles. Sin embargo, algunos investigadores están preocupados por la suplementación dietética con ésteres de esteroles vegetales y señalan la falta de datos de seguridad a largo plazo. [ 88 ]

Epidemiología

Niveles promedio de colesterol no HDL

Las tasas de colesterol total alto en los Estados Unidos en 2010 son de poco más del 13%, una disminución con respecto al 17% en 2000. [ 89 ]

El colesterol total promedio en el Reino Unido es de 5,9  mmol/L, mientras que en las zonas rurales de China y Japón es de 4  mmol/L. [ 10 ] Las tasas de enfermedad de las arterias coronarias son altas en Gran Bretaña, pero bajas en las zonas rurales de China y Japón. [ 10 ]

Direcciones de investigación

La terapia génica se está estudiando como un tratamiento potencial. [ 90 ] [ 91 ]

Referencias

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