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Botulismo

El botulismo es una enfermedad rara y potencialmente mortal causada por la toxina botulínica (comúnmente conocida como botox), producida por la bacteria Clostridium botulinum . ...

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El botulismo es una enfermedad rara y potencialmente mortal causada por la toxina botulínica (comúnmente conocida como botox), producida por la bacteria Clostridium botulinum . La enfermedad comienza con debilidad, visión borrosa, fatiga y dificultad para hablar. Posteriormente, puede aparecer debilidad en los brazos, los músculos del pecho y las piernas. También pueden presentarse vómitos, hinchazón abdominal y diarrea. Por lo general, la enfermedad no afecta la consciencia ni causa fiebre .

El botulismo puede presentarse de diversas maneras. Las esporas bacterianas que lo causan son comunes tanto en el suelo como en el agua y son muy resistentes. Producen la toxina botulínica cuando se exponen a bajos niveles de oxígeno y a ciertas temperaturas. El botulismo alimentario se produce al ingerir alimentos que contienen la toxina. El botulismo infantil, en cambio, se produce cuando la bacteria se desarrolla en los intestinos y libera la toxina. Esto suele ocurrir solo en niños menores de un año, ya que los mecanismos de protección contra el desarrollo de la bacteria se desarrollan después de esa edad. El botulismo por heridas se encuentra con mayor frecuencia entre quienes se inyectan drogas . En este caso, las esporas penetran en una herida y, en ausencia de oxígeno, liberan la toxina. La enfermedad no se transmite directamente entre personas. Su diagnóstico se confirma al encontrar la toxina o la bacteria en la persona afectada.

La prevención se basa principalmente en una preparación adecuada de los alimentos. La toxina, aunque no las esporas, se destruye al calentarla a más de 85 °C (185 °F) durante más de cinco minutos. Las esporas de clostridios pueden destruirse en un autoclave con calor húmedo (120 °C/250 °F durante al menos 15 minutos) o calor seco (160 °C/320 °F durante 2 horas) o mediante irradiación. Las esporas de las cepas del grupo I se inactivan calentándolas a 121 °C (250 °F) durante 3 minutos durante el enlatado comercial. Las esporas de las cepas del grupo II son menos resistentes al calor y a menudo se dañan a 90 °C (194 °F) durante 10 minutos, 85 °C durante 52 minutos o 80 °C durante 270 minutos; sin embargo, estos tratamientos pueden no ser suficientes en algunos alimentos. [ 6 ] La miel puede contener el organismo y, por esta razón, no debe administrarse a niños menores de 12 meses. El tratamiento consiste en una antitoxina . En quienes pierden la capacidad de respirar por sí mismos, puede ser necesaria la ventilación mecánica durante meses. Se pueden usar antibióticos para el botulismo de heridas. La muerte ocurre en el 5 al 10 % de las personas. El botulismo también afecta a muchos otros animales. La palabra proviene del latín botulus , que significa 'salchicha'.  

Signos y síntomas

La debilidad muscular del botulismo comienza característicamente en los músculos inervados por los nervios craneales , un grupo de doce nervios que controlan los movimientos oculares , los músculos faciales y los músculos que controlan la masticación y la deglución . Por lo tanto, pueden presentarse visión doble , párpados caídos , pérdida de la expresión facial y problemas para tragar. Además de afectar a los músculos voluntarios , también puede causar alteraciones en el sistema nervioso autónomo . Esto se manifiesta como sequedad de boca y garganta (debido a la disminución de la producción de saliva), hipotensión postural (disminución de la presión arterial al ponerse de pie, con el consiguiente mareo y riesgo de desmayos) y, finalmente, estreñimiento (debido a la disminución del movimiento hacia adelante del contenido intestinal). [7] Algunas de las toxinas (B y E) también precipitan náuseas, vómitos [ 7 ] y dificultad para hablar . La debilidad luego se extiende a los brazos ( comenzando en los hombros y continuando hacia los antebrazos) y las piernas (nuevamente desde los muslos hasta los pies). [ 7 ]

El botulismo grave provoca una disminución del movimiento de los músculos respiratorios y, por consiguiente, problemas con el intercambio de gases . Esto puede manifestarse como disnea (dificultad para respirar), pero en casos graves puede provocar insuficiencia respiratoria debido a la acumulación de dióxido de carbono no exhalado y su consiguiente efecto depresor sobre el cerebro. Si no se trata, esto puede causar insuficiencia respiratoria y la muerte. [ 7 ]

Los médicos suelen pensar en los síntomas del botulismo en términos de una tríada clásica: parálisis bulbar y parálisis descendente, ausencia de fiebre y sentidos y estado mental lúcidos ("sensibilidad clara"). [ 8 ]

Botulismo infantil

Un lactante con botulismo. A pesar de no estar dormido ni sedado, no puede abrir los ojos ni moverse; además, su llanto es débil.

El botulismo infantil (también conocido como síndrome del bebé hipotónico ) se reconoció por primera vez en 1976 y es la forma más común de botulismo en los Estados Unidos. Los bebés son susceptibles al botulismo infantil durante el primer año de vida, y más del 90 % de los casos ocurren en bebés menores de seis meses. [ 9 ] El botulismo infantil se produce por la ingestión de las esporas de C. botulinum y la posterior colonización del intestino delgado. El intestino del bebé puede colonizarse cuando la composición de la microflora intestinal (flora normal) es insuficiente para inhibir competitivamente el crecimiento de C. botulinum y los niveles de ácidos biliares (que normalmente inhiben el crecimiento de clostridios ) son más bajos que en etapas posteriores de la vida. [ 10 ]

El crecimiento de las esporas libera la toxina botulínica , que luego se absorbe en el torrente sanguíneo y se distribuye por todo el cuerpo, causando parálisis al bloquear la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular . Los síntomas típicos del botulismo infantil incluyen estreñimiento, letargo, debilidad, dificultad para alimentarse y un llanto alterado, que a menudo progresa a una parálisis flácida descendente completa . Aunque el estreñimiento suele ser el primer síntoma del botulismo infantil, con frecuencia pasa desapercibido. [ 11 ]

La miel es un reservorio dietético conocido de esporas de C. botulinum y se ha relacionado con el botulismo infantil. Por esta razón, no se recomienda el consumo de miel en bebés menores de un año. [ 10 ] Sin embargo, se cree que la mayoría de los casos de botulismo infantil se deben a la adquisición de las esporas del medio ambiente natural. Clostridium botulinum es una bacteria ubicua que habita en el suelo. Se ha demostrado que muchos pacientes con botulismo infantil viven cerca de una obra en construcción o un área con suelo alterado. [ 12 ]

Se han notificado casos de botulismo infantil en 49 de los 50 estados de EE. UU. (todos excepto Rhode Island), [ 9 ] y se han reconocido casos en 26 países de cinco continentes. [ 13 ]

Complicaciones

Cuando se trata de manera oportuna, se entiende que el botulismo infantil no tiene efectos secundarios a largo plazo. [ 14 ]

El botulismo puede causar la muerte por insuficiencia respiratoria . Sin embargo, en los últimos 50 años, la proporción de pacientes con botulismo que fallecen ha disminuido de aproximadamente el 50 % al 7 % gracias a la mejora de la atención de apoyo. Un paciente con botulismo grave puede requerir ventilación mecánica (soporte respiratorio mediante un ventilador), así como cuidados médicos y de enfermería intensivos, a veces durante varios meses. La persona puede requerir terapia de rehabilitación después de salir del hospital. [ 15 ] Muchos pacientes presentan fatiga y problemas respiratorios persistentes, incluso después del tratamiento. [ 16 ]

Causa

Microfotografía de la bacteria Clostridium botulinum .

Clostridium botulinum es un bacilo anaeróbico , Gram positivo y formador de esporas. La toxina botulínica es una de las toxinas más potentes conocidas: aproximadamente un microgramo es letal para los humanos cuando se inhala. [ 17 ] Actúa bloqueando la función nerviosa ( bloqueo neuromuscular ) mediante la inhibición de laliberación del neurotransmisor excitador acetilcolina desde la membrana presináptica de las uniones neuromusculares en el sistema nervioso somático . Esto causa parálisis. El botulismo avanzado puede causar insuficiencia respiratoria al paralizar los músculos del tórax; esto puede progresar a un paro respiratorio . [ 18 ] Además, se bloquea la liberación de acetilcolina desde las membranas presinápticas de las sinapsis nerviosas muscarínicas . Esto puede conducir a una variedad de signos y síntomas autonómicos descritos anteriormente.

En todos los casos, la enfermedad es causada por la toxina botulínica, que la bacteria C. botulinum produce en condiciones anaeróbicas, y no por la bacteria en sí. El patrón de daño se produce porque la toxina afecta primero a los nervios que se activan (despolarizan) a una frecuencia más alta. [ 19 ]

A continuación se describen los mecanismos de entrada de la toxina botulínica en el cuerpo humano.

Colonización del intestino

La forma más común en los países occidentales es el botulismo infantil. Este se produce en lactantes que se colonizan con la bacteria en el intestino delgado durante las primeras etapas de su vida. La bacteria produce entonces la toxina, que se absorbe en el torrente sanguíneo. El consumo de miel durante el primer año de vida se ha identificado como un factor de riesgo para el botulismo infantil; está presente en una quinta parte de todos los casos. [ 7 ] La forma adulta del botulismo infantil se denomina toxemia intestinal del adulto y es extremadamente rara. [ 7 ]

Alimento

La causa más común de botulismo transmitido por alimentos es la toxina producida por la bacteria en envases de alimentos que no han sido conservados adecuadamente. El pescado en salmuera sin la salinidad o acidez adecuadas, que contiene ácido acético y altos niveles de sodio , así como el pescado ahumado almacenado a temperaturas demasiado elevadas, representan un riesgo, al igual que los alimentos enlatados incorrectamente. [ 20 ]

El botulismo transmitido por alimentos se produce por el consumo de alimentos contaminados en los que las esporas de C. botulinum han germinado en condiciones de bajo oxígeno. Esto suele ocurrir con alimentos enlatados caseros mal preparados y platos fermentados sin la cantidad adecuada de sal o acidez. [ 21 ] Dado que varias personas suelen consumir alimentos de la misma fuente, es común que más de una persona se vea afectada simultáneamente. Los síntomas suelen aparecer entre 12 y 36 horas después de la ingesta, pero también pueden aparecer entre 6 horas y 10 días después. [ 22 ]

No se han establecido periodos de espera para las vacas afectadas por botulismo. Las vacas lactantes a las que se les inyectaron diversas dosis de toxina botulínica C no presentaron neurotoxina botulínica detectable en la leche producida. [ 23 ] Mediante bioensayos en ratones y pruebas ELISA inmunoadhesivas , se detectó toxina botulínica en sangre entera y suero, pero no en muestras de leche, lo que sugiere que la toxina botulínica tipo C no ingresa a la leche en concentraciones detectables. [ 24 ] La cocción y la pasteurización desnaturalizan la toxina botulínica, pero no necesariamente eliminan las esporas. Las esporas o toxinas botulínicas pueden ingresar a la cadena de producción láctea desde el medio ambiente. [ 25 ] A pesar del bajo riesgo de contaminación de la leche y la carne, el protocolo para casos fatales de botulismo bovino parece ser la incineración de los cadáveres y la prohibición del consumo humano de cualquier leche potencialmente contaminada. También se recomienda que la leche cruda de vacas afectadas no sea consumida por humanos ni administrada a los terneros. [ 26 ]

Se han reportado varios casos de botulismo por el consumo de vino de ciruelas hecho con restos de comida en prisión. [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] En una prisión de Mississippi en 2016, los reclusos elaboraron alcohol ilegalmente, lo que provocó 31 casos de botulismo. El estudio realizado sobre estos casos encontró que los síntomas del botulismo leve coincidían con los del botulismo grave, aunque los resultados y la progresión de la enfermedad fueron diferentes. [ 30 ]

Herida

El botulismo de heridas se produce por la contaminación de una herida con la bacteria, que luego secreta la toxina en el torrente sanguíneo. Esto se ha vuelto más común en usuarios de drogas intravenosas desde la década de 1990, especialmente en personas que usan heroína de alquitrán negro y en quienes se inyectan heroína en la piel en lugar de en las venas. [ 7 ] El botulismo de heridas también puede provenir de una herida menor que no se limpia adecuadamente; la piel crece sobre la herida, atrapando así la espora en un ambiente anaeróbico y creando botulismo. Un ejemplo fue el de una persona que se cortó el tobillo mientras usaba una desbrozadora; a medida que la herida cicatrizaba, atrapó una brizna de hierba y una partícula de tierra debajo de la piel, lo que provocó un botulismo grave que requirió hospitalización y rehabilitación durante meses. El botulismo de heridas representa el 29% de los casos.

Inhalación

Se han descrito casos aislados de botulismo tras la inhalación por parte de trabajadores de laboratorio. [ 31 ]

Inyección (botulismo iatrogénico)

Los síntomas del botulismo pueden aparecer lejos del lugar de inyección de la toxina botulínica . [ 32 ] Esto puede incluir pérdida de fuerza, visión borrosa, cambio de voz o dificultad para respirar que puede provocar la muerte. [ 32 ] El inicio puede ser de horas a semanas después de una inyección. [ 32 ] Esto generalmente solo ocurre con concentraciones inapropiadas de toxina botulínica para uso cosmético o debido a las dosis más altas utilizadas para tratar trastornos del movimiento. [ 7 ] Sin embargo, hay casos en los que un uso no autorizado de la toxina botulínica resultó en botulismo grave y muerte. [ 33 ] Después de una revisión de 2008, la FDA agregó estas preocupaciones como una advertencia en recuadro . [ 34 ] Un esfuerzo internacional de base liderado por NeverTox para reunir a las personas que experimentan intoxicación iatrogénica por botulismo (IBP) y brindar educación y apoyo emocional atiende a 39 000 personas a través de un grupo de Facebook que creen estar sufriendo eventos adversos por inyecciones de toxina botulínica. [ 35 ]

Demandas por botulismo contra empresas farmacéuticas

Antes de las etiquetas de advertencia en recuadro que incluían una exención de responsabilidad de que las inyecciones de toxina botulínica podían causar botulismo, hubo una serie de demandas contra las empresas farmacéuticas que fabricaban toxina botulínica inyectable. La esposa de un productor de Hollywood presentó una demanda después de experimentar eventos adversos debilitantes por el tratamiento de la migraña. [ 36 ] Una demanda en nombre de un niño de 3 años que quedó permanentemente discapacitado por una inyección de toxina botulínica se resolvió en el tribunal durante el juicio. [ 37 ] La familia de un niño de 7 años tratado con inyecciones de toxina botulínica para espasmos en las piernas demandó después de que el niño casi muriera. [ 38 ] Varias familias de personas que murieron después de tratamientos con inyecciones de toxina botulínica presentaron demandas. [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] Una demanda prevaleció para el demandante, a quien se le otorgó una compensación de $15 millones; El demandante era un médico al que trece neurólogos de los NIH diagnosticaron botulismo. [ 43 ] En un vídeo de la declaración jurada de esa demanda, un ejecutivo farmacéutico afirma que "el Botox no causa botulismo". [ 44 ]

Mecanismo

La toxina es la proteína toxina botulínica producida en condiciones anaeróbicas (donde no hay oxígeno) [ 45 ] por la bacteria Clostridium botulinum . [ 46 ]

Clostridium botulinum es un bacilo Gram positivo anaeróbico grande que forma endosporas subterminales . [ 47 ]

Existen ocho variedades serológicas de la bacteria, denominadas con las letras de la A a la H. La toxina de todas ellas actúa de la misma manera y produce síntomas similares: se impide que las terminaciones nerviosas motoras liberen acetilcolina, lo que provoca parálisis flácida y síntomas como visión borrosa, ptosis, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, calambres y dificultad respiratoria.

La toxina botulínica se divide en ocho neurotoxinas (denominadas tipos A, B, C [C1, C2], D, E, F y G), que son antigénica y serológicamente distintas, pero estructuralmente similares. El botulismo humano es causado principalmente por los tipos A, B, E y (raramente) F. Los tipos C y D causan toxicidad solo en otros animales. [ 48 ]

En octubre de 2013, los científicos anunciaron el descubrimiento del tipo H, la primera neurotoxina botulínica nueva encontrada en cuarenta años. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que el tipo H es una toxina quimérica compuesta por partes de los tipos F y A (FA). [ 49 ]

Algunos tipos producen un olor putrefacto característico y digieren la carne (tipos A y algunos de B y F); se dice que estos son proteolíticos ; el tipo E y algunos tipos de B, C, D y F no son proteolíticos y pueden pasar desapercibidos porque no tienen un olor fuerte asociado. [ 47 ]

Cuando las bacterias están bajo estrés, desarrollan esporas, que son inertes. Su hábitat natural se encuentra en el suelo, en el limo que compone el sedimento del fondo de arroyos, lagos, aguas costeras y océanos, mientras que algunos tipos son habitantes naturales del tracto intestinal de mamíferos (por ejemplo, caballos, ganado vacuno, humanos) y están presentes en sus excrementos. Las esporas pueden sobrevivir en su forma inerte durante muchos años. [ 50 ]

La toxina es producida por las bacterias cuando las condiciones ambientales son favorables para la replicación y el crecimiento de las esporas, pero el gen que codifica la proteína de la toxina es transportado por un virus o fago que infecta a la bacteria. Se sabe poco sobre los factores naturales que controlan la infección y replicación del fago dentro de la bacteria. [ 51 ]

Las esporas requieren temperaturas cálidas, una fuente de proteínas, un ambiente anaeróbico y humedad para activarse y producir toxina. En la naturaleza, la vegetación en descomposición y los invertebrados, junto con temperaturas cálidas, pueden proporcionar las condiciones ideales para que la bacteria del botulismo se active y produzca una toxina que puede afectar a las aves y otros animales que se alimentan de ella. Las esporas no mueren al hervirlas, pero el botulismo es poco común porque se requieren condiciones especiales, que rara vez se dan, para la producción de toxina botulínica a partir de las esporas de C. botulinum, incluyendo un ambiente anaeróbico, con bajo contenido de sal, ácido y azúcar a temperatura ambiente. [ 52 ]

La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina , un neurotransmisor responsable de la comunicación entre las neuronas motoras y las células musculares, en el sistema nervioso . Todas las formas de botulismo provocan parálisis , que generalmente comienza en los músculos de la cara y luego se extiende a las extremidades. [ 7 ] En casos graves, el botulismo produce parálisis de los músculos respiratorios e insuficiencia respiratoria . Debido a esta complicación potencialmente mortal, todos los casos sospechosos de botulismo se tratan como emergencias médicas , y las autoridades de salud pública suelen intervenir para identificar la fuente y tomar medidas para prevenir nuevos casos. [ 7 ]

Las toxinas botulínicas A y E escinden específicamente la SNAP-25, mientras que los serotipos B, D, F y G cortan la sinaptobrevina. El serotipo C escinde tanto la SNAP-25 como la sintaxina. Esto provoca el bloqueo de la liberación del neurotransmisor acetilcolina , [ 53 ] lo que finalmente conduce a la parálisis.

Diagnóstico

En el caso del botulismo infantil, el diagnóstico debe basarse en los signos y síntomas. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el análisis de una muestra de heces o enema con el bioensayo en ratones .

En personas cuyos antecedentes y examen físico sugieren botulismo, estos indicios a menudo no son suficientes para permitir un diagnóstico. Otras enfermedades como el síndrome de Guillain-Barré , el accidente cerebrovascular y la miastenia gravis pueden presentar síntomas similares al botulismo, y pueden ser necesarias pruebas especiales para descartar estas otras afecciones. Estas pruebas pueden incluir una tomografía cerebral , un examen del líquido cefalorraquídeo , una prueba de conducción nerviosa ( electromiografía o EMG) y una prueba de cloruro de edrofonio (Tensilon) para la miastenia gravis . Se puede establecer un diagnóstico definitivo si se identifica la toxina botulínica en los alimentos, el contenido estomacal o intestinal, el vómito o las heces. La toxina se encuentra ocasionalmente en la sangre en casos sobreagudos . La toxina botulínica se puede detectar mediante diversas técnicas, incluidos los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA), las pruebas electroquimioluminiscentes (ECL) y los ensayos de inoculación o alimentación en ratones. Las toxinas se pueden tipificar mediante pruebas de neutralización en ratones. En el botulismo toxicoinfeccioso, el organismo puede cultivarse a partir de tejidos. En medio de yema de huevo, las colonias productoras de toxinas suelen mostrar iridiscencia superficial que se extiende más allá de la colonia. [ 54 ]

Prevención

Aunque la forma vegetativa de la bacteria se destruye al hervir, [ 55 ] [ 56 ] la espora en sí no muere con las temperaturas alcanzadas durante la ebullición a presión normal a nivel del mar, lo que le permite crecer y producir nuevamente la toxina cuando las condiciones son adecuadas. [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]

Una medida preventiva recomendada para el botulismo infantil es evitar dar miel a los bebés menores de 12 meses, ya que las esporas de botulismo suelen estar presentes. En niños mayores y adultos, la flora bacteriana intestinal normal suprime el desarrollo de C. botulinum . [ 60 ]

Aunque los productos enlatados comercialmente deben [ 61 ] someterse a una "cocción botulínica" en una olla a presión a 121 °C (250 °F) durante 3 minutos, y por lo tanto raramente causan botulismo, [ 62 ] ha habido excepciones notables. Dos fueron el brote de salmón de Alaska de 1978 y el brote de Castleberry's Food Company de 2007. El botulismo transmitido por alimentos es la forma más rara, representando solo alrededor del 15 % de los casos (EE. UU.) [ 63 ] y ha resultado con mayor frecuencia de alimentos enlatados en casa con bajo contenido de ácido, como jugo de zanahoria , espárragos , judías verdes , remolacha y maíz . Sin embargo, los brotes de botulismo han resultado de fuentes más inusuales. En julio de 2002, catorce habitantes de Alaska comieron muktuk ( carne de ballena ) de una ballena varada , y ocho de ellos desarrollaron síntomas de botulismo, dos de ellos requiriendo ventilación mecánica . [ 64 ]  

Otras fuentes de infección mucho menos frecuentes (aproximadamente una vez cada década en los EE. UU. [ 63 ] ) incluyen ajo o hierbas [ 65 ] almacenados cubiertos de aceite sin acidificar , [ 66 ] chiles , [ 63 ] papas horneadas manipuladas incorrectamente envueltas en papel de aluminio , [ 63 ] tomates, [ 63 ] y pescado enlatado o fermentado en casa .

Al enlatar o conservar alimentos en casa, se debe prestar atención a la higiene, la presión, la temperatura, la refrigeración y el almacenamiento. Para preparar conservas caseras, solo se deben usar frutas ácidas como manzanas, peras, frutas de hueso y bayas. Las frutas tropicales y los tomates tienen poca acidez y se les debe añadir acidez antes de enlatarlos. [ 67 ]

Los alimentos de baja acidez tienen valores de pH superiores a 4,6. Entre ellos se incluyen las carnes rojas, los mariscos, las aves, la leche y todas las verduras frescas, excepto la mayoría de los tomates. La mayoría de las mezclas de alimentos de baja acidez y ácidos también tienen valores de pH superiores a 4,6, a menos que sus recetas incluyan suficiente jugo de limón, ácido cítrico o vinagre para acidificarlos. Los alimentos ácidos tienen un pH de 4,6 o inferior. Entre ellos se incluyen las frutas, los encurtidos, el chucrut, las mermeladas, las jaleas, las confituras y las mantequillas de frutas. [ 68 ]

Aunque los tomates suelen considerarse alimentos ácidos, ahora se sabe que algunos tienen valores de pH ligeramente superiores a 4,6. Los higos también tienen valores de pH ligeramente superiores a 4,6. Por lo tanto, si se van a enlatar como alimentos ácidos, estos productos deben acidificarse a un pH de 4,6 o inferior con jugo de limón o ácido cítrico. Los tomates e higos debidamente acidificados son alimentos ácidos y pueden procesarse de forma segura en una olla a presión con agua hirviendo. [ 68 ]

Los aceites infusionados con ajo fresco o hierbas deben acidificarse y refrigerarse. Las patatas que se hayan horneado envueltas en papel de aluminio deben mantenerse calientes hasta el momento de servirlas o refrigerarse. Dado que la toxina botulínica se destruye con altas temperaturas, es mejor hervir los alimentos enlatados en casa durante 10 minutos antes de consumirlos. [ 69 ] Las latas de metal que contienen alimentos en los que crecen bacterias pueden abultarse debido a la producción de gas por el crecimiento bacteriano, o el alimento en su interior puede estar espumoso o tener mal olor; las latas con cualquiera de estos signos deben desecharse. [ 70 ] [ 71 ]

Cualquier envase de alimentos que haya sido sometido a tratamiento térmico y se considere hermético, pero que presente signos de no serlo (por ejemplo, latas metálicas con pequeños orificios por óxido o daños mecánicos), debe desecharse. La contaminación de un alimento enlatado únicamente con C. botulinum puede no causar defectos visibles en el envase, como abultamientos. Solo la garantía de un procesamiento térmico adecuado durante la producción y la ausencia de una vía de contaminación posterior deben considerarse indicadores de inocuidad alimentaria.

La adición de nitritos y nitratos a carnes procesadas como jamón, tocino y salchichas reduce el crecimiento y la producción de toxinas de C. botulinum . [ 72 ] [ 73 ] Otros aditivos alimentarios (como lactato y sorbato ) proporcionan una protección similar contra las bacterias, pero no proporcionan el color rosa deseable. [ 74 ] [ 75 ] [ 76 ] [ 77 ]

Vacuna

Existe una vacuna contra el botulismo, pero rara vez se usa. [ 78 ] Los CDC de EE. UU. suspendieron el uso de la vacuna en 2011 cuando el producto disponible mostró una potencia decreciente y un aumento de reacciones locales moderadas a las dosis de refuerzo. [ 79 ] En 2017 se estaba trabajando para desarrollar una vacuna mejor, pero la FDA de EE. UU. no había aprobado ninguna vacuna contra el botulismo. [ 80 ] [ 81 ]

Tratamiento

El botulismo generalmente se trata con antitoxina botulínica y cuidados de apoyo. [ 78 ]

El tratamiento de apoyo para el botulismo incluye la monitorización de la función respiratoria. La insuficiencia respiratoria debida a la parálisis puede requerir ventilación mecánica durante 2 a 8 semanas, además de cuidados médicos y de enfermería intensivos. Transcurrido este tiempo, la parálisis suele mejorar a medida que se forman nuevas conexiones neuromusculares . [ 82 ]

En algunos casos abdominales, los médicos pueden intentar eliminar los alimentos contaminados que aún se encuentran en el tracto digestivo induciendo el vómito o mediante enemas . Las heridas deben tratarse, generalmente mediante cirugía, para eliminar la fuente de las bacterias productoras de toxinas. [ 83 ]

Antitoxina

BotulinoLa antitoxina consiste en anticuerpos que neutralizan la toxina botulínica en el sistema circulatorio mediante inmunización pasiva . [ 84 ] Esto impide que se adhiera más toxina a la unión neuromuscular, pero no revierte la parálisis ya producida. [ 84 ]

En adultos, se utiliza con mayor frecuencia una antitoxina trivalente que contiene anticuerpos generados contra las toxinas botulínicas tipos A, B y E; sin embargo, también se ha desarrollado una antitoxina botulínica heptavalente que fue aprobada por la FDA de EE. UU. en 2013. [ 18 ] [ 85 ] En lactantes, a veces se evita la antitoxina derivada de caballos por temor a que desarrollen enfermedad del suero o hipersensibilidad duradera a las proteínas derivadas de caballos. [ 86 ] Para evitar esto, se ha desarrollado una antitoxina derivada de humanos que fue aprobada por la FDA de EE. UU. en 2003 para el tratamiento del botulismo infantil. [ 87 ] Se ha demostrado que esta antitoxina derivada de humanos es segura y eficaz para el tratamiento del botulismo infantil. [ 87 ] [ 88 ] Sin embargo, el peligro de la antitoxina derivada de equinos para los lactantes no se ha establecido claramente, y un estudio mostró que la antitoxina derivada de equinos es segura y eficaz para el tratamiento del botulismo infantil. [ 86 ]

La antitoxina botulínica trivalente (A, B, E) se obtiene de fuentes equinas utilizando anticuerpos completos (porciones Fab y Fc). En Estados Unidos, esta antitoxina está disponible a través del departamento de salud local mediante los CDC . La segunda antitoxina, la antitoxina botulínica heptavalente (A, B, C, D, E, F, G) , se obtiene de anticuerpos IgG equinos "desespeciados" a los que se les ha escindido la porción Fc, dejando las porciones F(ab')2. Esta antitoxina, menos inmunogénica, es eficaz contra todas las cepas conocidas de botulismo cuando no está contraindicada. [ 89 ]

Pronóstico

La parálisis causada por el botulismo puede persistir de dos a ocho semanas, durante las cuales pueden ser necesarios cuidados de apoyo y ventilación para mantener con vida al paciente. [ 82 ] El botulismo puede ser mortal en el cinco al diez por ciento de las personas afectadas. [ 78 ] Sin embargo, si no se trata, el botulismo es mortal en el 40 al 50 por ciento de los casos. [ 88 ]

El botulismo infantil generalmente no tiene efectos secundarios a largo plazo, pero puede complicarse por eventos adversos asociados al tratamiento. La tasa de letalidad es inferior al dos por ciento en bebés hospitalizados. [ 90 ]

Epidemiología

A nivel mundial, el botulismo es bastante raro, [ 78 ] con aproximadamente 1000 casos identificados anualmente. [ 91 ]

Estados Unidos

En 2021, los departamentos de salud informaron 273 casos confirmados y probables de botulismo en los Estados Unidos. De estos, el 66% fueron botulismo infantil, el 24% botulismo por heridas, el 8% botulismo transmitido por alimentos y el 2% fueron de otra etiología o desconocida. [ 92 ] El botulismo infantil sigue siendo predominantemente esporádico en lugar de epidémico, pero persiste una marcada variabilidad geográfica; California representó 45 casos (25%) y Pensilvania 21 casos (12%) del total infantil de 2021. [ 92 ]

Entre 1990 y 2000, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) registraron 263 casos individuales de botulismo transmitido por alimentos, provenientes de 160 brotes en Estados Unidos, con una tasa de letalidad del 4%. El 39% (103 casos y 58 brotes) se produjo en Alaska, todos atribuibles a alimentos tradicionales de los nativos de Alaska. En los 49 estados contiguos, los alimentos enlatados en casa estuvieron implicados en 70 brotes (~69%), siendo los espárragos enlatados la fuente más frecuente. Dos brotes asociados a restaurantes afectaron a 25 personas. La mediana de casos por año fue de 23 (rango 17–43) y la mediana de brotes por año fue de 14 (rango 9–24). Las tasas de incidencia más altas se registraron en Alaska, Idaho, Washington y Oregón; todos los demás estados tuvieron una tasa de incidencia de ≤1 caso por cada diez millones de habitantes. [ 93 ]

El número de casos de botulismo transmitido por alimentos y en lactantes se ha mantenido relativamente estable en los últimos años, pero el botulismo por heridas sigue aumentando, vinculado en gran medida al consumo de drogas inyectables, en particular a la heroína de alquitrán negro en California. [ 94 ]

Todos los datos relativos a las liberaciones de antitoxina botulínica y la confirmación de casos en laboratorio en los EE. UU. son registrados anualmente por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y publicados en su sitio web. [ 95 ]

  • Entre el 31 de marzo y el 6 de abril de 1977, 59 personas desarrollaron botulismo tipo B. Todas las personas que enfermaron habían comido en el mismo restaurante mexicano en Pontiac, Michigan , y habían consumido una salsa picante elaborada con jalapeños enlatados de forma inadecuada, ya sea añadiéndola a su comida o comiendo nachos preparados con dicha salsa. Se documentó todo el espectro clínico del botulismo tipo B (desde sintomatología leve con hallazgos neurológicos hasta parálisis ventilatoria potencialmente mortal). [ 96 ]
  • En abril de 1994, se produjo en El Paso, Texas , el mayor brote de botulismo en Estados Unidos desde 1978. Treinta personas resultaron afectadas; cuatro requirieron ventilación mecánica. Todas habían consumido alimentos de un restaurante griego. La tasa de ataque entre quienes consumieron una salsa a base de patata fue del 86 % (19/22), en comparación con el 6 % (11/176) entre quienes no la consumieron. La tasa de ataque entre quienes consumieron una salsa a base de berenjena fue del 67 % (6/9), en comparación con el 13 % (24/189) entre quienes no la consumieron. Se detectó la toxina botulínica tipo A en los pacientes y en ambas salsas. La formación de la toxina se produjo al mantener las patatas asadas envueltas en papel de aluminio a temperatura ambiente, aparentemente durante varios días, antes de utilizarlas en las salsas. Se debe informar a los manipuladores de alimentos sobre los posibles riesgos que conlleva mantener las patatas envueltas en papel de aluminio a temperatura ambiente después de cocinarlas. [ 97 ]
  • En 2002, catorce habitantes de Alaska comieron muktuk (grasa de ballena) de una ballena varada, lo que provocó que ocho de ellos desarrollaran botulismo, y dos de los afectados necesitaron ventilación mecánica . [ 98 ]
  • A partir de finales de junio de 2007, ocho personas contrajeron botulismo tras consumir alimentos enlatados producidos por Castleberry's Food Company en su planta de Augusta, Georgia . Posteriormente se identificó que la planta de Castleberry's presentaba graves problemas de producción en una línea específica de autoclaves que no procesaban adecuadamente las latas de alimentos. Estos problemas incluían alarmas de cocción defectuosas, fugas en las válvulas de agua y dispositivos de temperatura imprecisos, todo ello consecuencia de una gestión deficiente de la empresa. Todas las víctimas fueron hospitalizadas y conectadas a ventilación mecánica. El brote de Castleberry's Food Company fue el primer caso de botulismo en alimentos enlatados comerciales en Estados Unidos en más de 30 años. [ 99 ]
  • Una persona falleció, se confirmaron 21 casos y se sospecharon otros 10 en Lancaster, Ohio, tras un brote de botulismo ocurrido después de una comida comunitaria en una iglesia en abril de 2015. La fuente presunta fue una ensalada hecha con papas en conserva caseras. [ 100 ]
  • En mayo de 2017 se produjo un brote de botulismo en el norte de California después de que diez personas consumieran salsa de queso para nachos servida en una gasolinera del condado de Sacramento. Un hombre falleció a consecuencia del brote. [ 101 ]
  • En 2025, se notificaron 13 casos de botulismo infantil en 10 estados debido a la fórmula infantil ByHeart Whole Nutrition contaminada, lo que dio lugar a retiros generalizados del mercado. [ 102 ]

Reino Unido

El mayor brote de botulismo transmitido por alimentos registrado en el Reino Unido ocurrió en junio de 1989. Un total de 27 pacientes resultaron afectados; uno falleció. Veinticinco de los pacientes habían consumido una marca de yogur de avellanas la semana anterior a la aparición de los síntomas. Las medidas de control incluyeron el cese de toda la producción de yogur por parte del productor implicado, la retirada de los yogures de la empresa del mercado, la retirada de las latas de conserva de avellanas y el asesoramiento al público en general para que evitara el consumo de todos los yogures de avellanas. [ 103 ]

Porcelana

Entre 1958 y 1983 se produjeron 986 brotes de botulismo en China que afectaron a 4.377 personas y causaron 548 muertes. [ 104 ]

enfermedad Qapqal

Tras la Revolución Comunista China de 1949, se observó una misteriosa plaga (conocida como enfermedad de Qapqal ) que afectaba a varias aldeas Sibe en el condado autónomo de Qapqal Xibe . Era endémica y presentaba patrones epidémicos distintivos, pero su causa subyacente permaneció desconocida durante mucho tiempo. [ 105 ] Provocó numerosas muertes y obligó a algunas personas a abandonar la zona. [ 106 ]

En 1958, el Ministerio de Salud envió un equipo de expertos a la zona para investigar los casos. El estudio epidemiológico realizado demostró que la enfermedad era principalmente botulismo tipo A, [ 107 ] con varios casos de tipo B. [ 105 ] El equipo también descubrió que la fuente del botulismo eran granos y frijoles fermentados localmente, así como un alimento de carne cruda llamado mi song hu hu . [ 106 ] Promovieron la mejora de las técnicas de fermentación entre los residentes locales y, de esta manera, eliminaron la enfermedad.

Canadá

Entre 1985 y 2005 se produjeron brotes que causaron 91 casos confirmados de botulismo transmitido por alimentos en Canadá , el 85% de los cuales se dieron en comunidades inuit , especialmente en Nunavik , así como en las Primeras Naciones de la costa de la Columbia Británica , tras el consumo de productos de mamíferos marinos y pescados preparados de forma tradicional. [ 108 ]

Ucrania

En 2017, se registraron 70 casos de botulismo con 8 fallecimientos en Ucrania. El año anterior se registraron 115 casos con 12 fallecimientos. La mayoría de los casos fueron consecuencia del consumo de pescado seco, un aperitivo local común para beber . [ 109 ]

Vietnam

En 2020, se notificaron varios casos de botulismo en Vietnam . Todos ellos estaban relacionados con un producto que contenía paté vegetariano contaminado . Algunos pacientes requirieron soporte vital. [ 110 ] [ 111 ]

Otras especies susceptibles

El botulismo puede ocurrir en muchos vertebrados e invertebrados . Se han reportado casos de botulismo en especies como ratas, ratones, pollos, ranas, sapos, peces dorados, Aplysia , calamares, cangrejos de río, Drosophila y sanguijuelas. [ 112 ]

La muerte por botulismo es común en las aves acuáticas; se estima que entre 10 000 y 100 000 aves mueren anualmente a causa del botulismo. La enfermedad se conoce comúnmente como "cuello flexible". En algunos brotes importantes, pueden morir un millón o más de aves. Los patos parecen ser los más afectados. Una forma enzoótica de botulismo en patos en el oeste de Estados Unidos y Canadá se conoce como "enfermedad del pato occidental". [ 113 ] El botulismo también afecta a las aves de corral criadas comercialmente. En los pollos, la tasa de mortalidad varía desde unas pocas aves hasta el 40 % de la parvada.

El botulismo parece ser relativamente poco común en mamíferos domésticos; sin embargo, en algunas partes del mundo se observan epidemias con una mortalidad de hasta el 65 % en el ganado bovino. El pronóstico es desfavorable en animales grandes que se encuentran postrados.

En el ganado vacuno, los síntomas pueden incluir babeo, inquietud, descoordinación, retención de orina, disfagia y decúbito esternal. Los animales en decúbito lateral suelen estar muy cerca de la muerte. En las ovejas, los síntomas pueden incluir babeo, secreción nasal serosa, rigidez y descoordinación. Se puede observar respiración abdominal y la cola puede girar hacia un lado. A medida que la enfermedad progresa, las extremidades pueden paralizarse y puede producirse la muerte. El ganado vacuno con deficiencia de fósforo, especialmente en el sur de África, tiende a ingerir huesos y carroña que contienen toxinas clostridiales y, en consecuencia, desarrolla cojera o lamsiekte .

Los signos clínicos en caballos son similares a los del ganado vacuno. La parálisis muscular es progresiva; generalmente comienza en los cuartos traseros y se extiende gradualmente a las extremidades delanteras, el cuello y la cabeza. La muerte suele ocurrir entre 24 y 72 horas después de la aparición de los primeros síntomas y se debe a la parálisis respiratoria. Algunos potros se encuentran muertos sin otros signos clínicos.

Se ha señalado a la toxina Clostridium botulinum tipo C como la causa de la enfermedad de los pastos , una afección que afecta a los caballos durante los veranos lluviosos y calurosos del norte de Europa . El síntoma principal es la parálisis de la faringe . [ 114 ]

Los perros domésticos pueden desarrollar toxemia sistémica tras ingerir la exotoxina o las esporas de C. botulinum tipo C presentes en cadáveres de aves u otra carne infectada [ 115 ] , pero generalmente son resistentes a los efectos más graves de C. botulinum tipo C. Los síntomas incluyen parálisis muscular flácida, que puede provocar la muerte por paro cardíaco y respiratorio [ 116 ] .

Los cerdos son relativamente resistentes al botulismo. Los síntomas reportados incluyen anorexia, rechazo a beber, vómitos, dilatación pupilar y parálisis muscular. [ 117 ]

En aves de corral y aves silvestres, la parálisis flácida se observa generalmente en las patas, las alas, el cuello y los párpados. Los pollos de engorde con la forma toxicoinfecciosa también pueden presentar diarrea con exceso de uratos .

Prevención en especies no humanas

Cartel en el Noordhollandsch Kanaal en 1976, advirtiendo a los bañistas de la presencia de C. botulinum en el agua.

Una de las principales vías de exposición al botulismo es el consumo de alimentos contaminados con C. botulinum . El botulismo transmitido por los alimentos se puede prevenir en animales domésticos mediante la inspección cuidadosa del alimento, la compra de alimento de alta calidad de fuentes confiables y el almacenamiento adecuado. La cama de aves de corral y los cadáveres de animales son lugares donde las esporas de C. botulinum pueden germinar, por lo que se recomienda evitar esparcir cama de aves de corral o cualquier material que contenga cadáveres en campos que producen materiales para alimentos debido a su potencial para favorecer el crecimiento de C. botulinum . [ 118 ] Además, se deben revisar las fuentes de agua en busca de animales muertos o moribundos, y se deben revisar los campos en busca de restos de animales antes de segar para heno o ensilaje. Corregir cualquier deficiencia dietética también puede prevenir que los animales consuman materiales contaminados como huesos o cadáveres. [ 119 ] Las materias primas utilizadas para ensilaje o alimento mezclado en el sitio deben revisarse en busca de cualquier signo de moho o apariencia de podredumbre. La acidificación del alimento para animales puede reducir, pero no eliminará, el riesgo de formación de toxinas, especialmente en canales que permanecen enteras. [ 120 ]

Vacunas en animales

Se han desarrollado vacunas para su uso en animales con el fin de prevenir el botulismo. La disponibilidad y aprobación de estas vacunas varía según la ubicación; en los lugares con mayor número de casos, generalmente hay más vacunas disponibles y la vacunación rutinaria es más común. [ 120 ]

Se han desarrollado diversas vacunas para la prevención del botulismo en el ganado. La mayoría de las vacunaciones iniciales requieren múltiples dosis con intervalos de 2 a 6 semanas; sin embargo, algunas vacunas más recientes solo requieren una dosis. Esto depende principalmente del tipo de vacuna y de las recomendaciones del fabricante. Todas las vacunas requieren refuerzos anuales para mantener la inmunidad. Muchas de estas vacunas pueden utilizarse en diversas especies, como bovinos, ovinos y caprinos, y algunas están indicadas para su uso en caballos y mulas, además de existir vacunas específicas para visones. Asimismo, la vacunación durante un brote es tan beneficiosa como el tratamiento terapéutico en bovinos, y este método también se utiliza en caballos y faisanes. [ 120 ]

Se ha demostrado la eficacia del uso de toxoides específicos de cada región para inmunizar animales. Los toxoides de tipo C y D, utilizados para inmunizar al ganado vacuno, constituyen un método de vacunación útil en Sudáfrica y Australia. También se ha demostrado que el toxoide es un método apropiado para inmunizar visones y faisanes. En zonas endémicas, como Kentucky, la vacunación con toxoide de tipo B parece ser eficaz. [ 119 ]

Uso en guerra biológica y terrorismo.

Estados Unidos

Según la investigación de la CIA en Fort Detrick sobre guerra biológica , el ántrax y el botulismo se consideraban las dos opciones más efectivas. [ 121 ] Durante la década de 1950, se descubrió una cepa altamente letal durante el programa de guerra biológica. [ 121 ] La CIA continuó almacenando 5 gramos de Clostridium botulinum , incluso después de la prohibición de la guerra biológica por parte de Nixon en 1969. [ 121 ] Durante la Guerra del Golfo , cuando Estados Unidos estaba preocupado por un posible ataque de guerra biológica, los esfuerzos en torno al botulismo se centraron en la prevención. [ 121 ] Sin embargo, la única forma de producir antitoxina en Estados Unidos hasta la década de 1990 era extrayendo anticuerpos de un solo caballo llamado First Flight , lo que generó gran preocupación entre los funcionarios de salud del Pentágono. [ 121 ] [ 122 ]

Irak

Irak ha poseído históricamente muchos tipos de gérmenes, incluido el botulismo. [ 121 ] La Colección Americana de Cultivos Tipo vendió 5 variantes de botulismo a la Universidad de Bagdad en mayo de 1986. [ 121 ] Informes de la CIA de 1991 también muestran que los iraquíes llenaron proyectiles, ojivas y bombas con agentes biológicos como el botulismo (aunque ninguno ha sido desplegado). [ 121 ] La fuerza aérea iraquí usó el nombre en clave "té" para referirse al botulismo, y también se le conocía como arma biológica "A". [ 121 ]

Japón

Una secta japonesa llamada Aum Shinrikyo creó laboratorios que producían armas biológicas, específicamente botulismo, ántrax y fiebre Q. [ 121 ] Entre 1990 y 1995, la secta llevó a cabo numerosos ataques bioterroristas fallidos contra civiles. [ 121 ] Rociaron toxina botulínica desde un camión en el centro de Tokio y en el aeropuerto de Narita, pero no se han reportado casos de botulismo como resultado. [ 121 ]

Véase también

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