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Filtro de vena cava inferior

Un filtro de vena cava inferior es un dispositivo médico hecho de metal que es implantado por cirujanos vasculares o radiólogos intervencionistas en la vena cava inferior para p...

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Un filtro de vena cava inferior es un dispositivo médico hecho de metal que es implantado por cirujanos vasculares o radiólogos intervencionistas en la vena cava inferior para prevenir una embolia pulmonar (EP) o una tromboembolia venosa (TEV) potencialmente mortal . [2] [3]

El filtro está diseñado para atrapar un coágulo de sangre y evitar que viaje al pulmón donde formaría una embolia pulmonar. [4] [3] Su perfil de eficacia y seguridad está bien establecido, y pueden usarse cuando el tratamiento anticoagulante no es suficiente. [5]

Los resultados del estudio PREPIC y otros estudios que han demostrado muchas complicaciones a largo plazo de los filtros de VCI llevaron a la introducción de filtros de VCI recuperables. [6] Los primeros filtros de VCI recuperables fueron aprobados por la FDA en 2003 y 2004. [7]

En 2012, el Colegio Americano de Médicos de Tórax recomendó el uso de filtros de VCI para aquellas personas con contraindicaciones para la anticoagulación que tengan EP aguda o trombosis venosa profunda proximal aguda (por encima de la rodilla). [8] [9]

Historia

Imagen fija de animación médica en 3D que muestra el filtro de la vena cava inferior
Imagen que muestra un filtro de vena cava inferior en su posición.

El primer filtro de VCI fue creado por Kazi Mobin-Uddin , quien publicó sus hallazgos en 1969 en el New England Journal of Medicine . [10] [11] [12] [13] El filtro Mobin-Uddin fue reemplazado posteriormente por el filtro Greenfield desarrollado por Lazar Greenfield, que tenía una tasa más baja de complicaciones relacionadas con el filtro. [12]

Usos médicos

Filtro de vena cava inferior como se observa en la radiografía simple del abdomen

Si bien la posibilidad de recuperar un filtro existe para muchos modelos, no se puede garantizar que todos los casos de colocación de filtros permitan o estén indicados para la recuperación. Por lo tanto, los requisitos e indicaciones para la colocación permanente de filtros se utilizan para decidir cuándo utilizar filtros de VCI tanto permanentes como temporales. [14]

También se deben tener en cuenta los factores de riesgo a largo plazo, como la expectativa de vida de más de seis meses después de la inserción y la capacidad del paciente para cumplir con la terapia anticoagulante. [5] La decisión de utilizar un filtro temporal o permanente está básicamente vinculada a la duración esperada de la protección necesaria para evitar que los émbolos pulmonares pasen al corazón y los pulmones. A continuación se describe una de esas pautas: [14]

  • Contraindicaciones para la anticoagulación; por ejemplo, un paciente con TVP o EP que tiene otra afección que lo pone en riesgo de sangrado, como un sangrado reciente en el cerebro, o un paciente que está a punto de someterse a una cirugía mayor.
  • Riesgo a corto plazo de EP/Contraindicación a corto plazo de la anticoagulación: generalmente amerita un filtro recuperable
  • Riesgo incierto de EP y/o falta de control de la anticoagulación: generalmente resulta en filtros permanentes para el manejo a largo plazo
  • Riesgo a largo plazo de EP/EP recurrente/TVP recurrente: filtro permanente

Categorías de indicación

Si bien se han realizado muchos estudios sobre la eficacia de los filtros de vena cava, aún no se han realizado estudios importantes sobre la colocación y extracción de los filtros en relación con las pautas estándar. Por eso, la Sociedad de Radiología Intervencionista creó un panel multidisciplinario que desarrolló las siguientes pautas para ver si alguien califica para la implantación: [ cita requerida ]

Indicaciones absolutas

Estos son pacientes que deberían considerar seriamente la colocación de un filtro en la VCI, ya que tienen mayor riesgo de sufrir una embolia pulmonar.

  • TEV comprobada: tromboembolia venosa y contraindicación o complicación debida al tratamiento anticoagulante
  • TEV recurrente: a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado

Indicaciones relativas

Esta es una categoría posible; normalmente representa a pacientes que podrían beneficiarse de un filtro de VCI, pero que también podrían estar bien sin uno. [ cita requerida ]

  • TEV comprobada: Alto riesgo de contraindicación o complicación que pueda surgir durante la terapia anticoagulante
  • TVP proximales grandes y flotantes
  • Bajo cumplimiento: los niveles de INR no son estables, no se toman los medicamentos según las indicaciones
  • Trombólisis: TVP iliocava, que son émbolos en la región ilíaca.

Indicaciones profilácticas

Por lo general, estas son razones muy controvertidas para colocar un filtro de VCI, y la mayoría de los radiólogos y médicos generalmente no lo recomendarán si hay otras opciones disponibles.

  • Sin TEV: no es posible la terapia anticoagulante (alto riesgo de sangrado)
  • Riesgo transitorio de TEV: traumatismos, procedimientos quirúrgicos o afecciones médicas

Otras indicaciones

  • Pacientes bariátricos: Sometidos a cirugía para control de peso, sólo si IMC mayor a 55, historia previa de TVP/EP, estado de hipercoagulabilidad, insuficiencia venosa crónica, obesidad troncular o contraindicación para terapia anticoagulante. [15]

Indicaciones para retirar el filtro de la VCI

Actualmente no existen datos publicados que confirmen el beneficio de la extirpación de una vena cava inferior. Por este motivo, la Sociedad de Radiología Intervencionista creó un panel multidisciplinario que desarrolló las siguientes pautas para determinar si una persona reúne los requisitos para la extirpación: [5]

  • No es necesario un filtro permanente: elimine el filtro temporal
  • Riesgo bajo de EP significativa: la anticoagulación continua está funcionando, retire la anticoagulación temporal
  • No se espera EP de alto riesgo a corto plazo: Continuación de la terapia anticoagulante, retirar la terapia anticoagulante temporal
  • Esperanza de vida de más de seis meses: Eliminar temporal
  • Capacidad de recuperar el filtro: Sin complicaciones, sin probabilidad de desgarro, sin probabilidad de trauma; si es así, retire el filtro temporal.

Un filtro de la vena cava inferior, por el solo hecho de hacer su trabajo correctamente (capturar material embólico), puede acabar llenándose de material embólico y causar un deterioro circulatorio que puede justificar una revisión con cirugía vascular (nuevo filtro, adición de stents u otros). Se ha publicado un caso representativo en el periodismo científico, del tipo que informa sobre causas y soluciones interesantes e inusuales de los síntomas; [16] en este caso, el síntoma era hipotensión ortostática . [16] Los médicos especulan que este problema es poco común, pero que, no obstante, merece la pena tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial. [16]

Anticoagulación

En aquellos con TVP proximal aguda inicial o EP aguda a quienes se les colocaron filtros de VCI en lugar de anticoagulación , y que tienen resuelto su riesgo de sangrado, el Colegio Americano de Médicos de Tórax sugirió, en 2012, que reciban un tratamiento estándar de anticoagulación . [8] [9] Si bien los filtros de VCI están asociados con un riesgo a largo plazo de TVP, [17] no son, por sí solos, razón suficiente para mantener una anticoagulación prolongada. [8] [9]

Efectos secundarios

La función principal de un filtro de vena cava es prevenir la muerte por embolias pulmonares masivas. Estudios clínicos de seguimiento a largo plazo han demostrado que esto se logra en el 96 % de los casos que tienen un filtro Greenfield estándar de acero inoxidable. [18]

La radiografía abdominal muestra que una de las patas (flechas) del filtro de la VCI apunta en dirección opuesta al lumen esperado de la VCI.
La imagen de TC axial confirma que una de las patas (flecha) del filtro de la VCI ha migrado fuera de la pared de la VCI hacia un tejido adyacente.

Comunicación de la FDA

En agosto de 2010, la FDA publicó una Comunicación inicial sobre los riesgos y los eventos adversos asociados con el uso a largo plazo de un filtro de vena cava inferior. [19] Durante un período de aproximadamente 5 años, identificaron 921 eventos. Si bien no es la mayoría de los casos, esa cifra aún representa una significación estadística del uso de filtros de vena cava inferior a largo plazo.

De estos efectos secundarios del filtro de la VCI, 328 implicaron la migración del dispositivo, 146 implicaron embolizaciones después del desprendimiento de los componentes del dispositivo, 70 implicaron la perforación de la VCI y 56 implicaron la fractura del filtro. Gran parte de la comunidad médica cree que esta gran cantidad de eventos adversos está relacionada con el hecho de que el filtro cardíaco permanece colocado durante más tiempo del necesario.

Los problemas comunes relacionados con el fracaso, incluida la muerte (el otro 4% de los casos), incluyen:

  • Morbilidad asociada al dispositivo
  • Migración de dispositivos
  • Embolización por filtración
  • Fractura del filtro
  • Trombosis en el sitio de inserción
  • Perforación de la vena cava
  • TVP recurrente
  • EP recurrente
  • Complicaciones trombóticas
  • Trombosis de la vena cava

Reacciones adversas menos frecuentes

Si bien estos efectos secundarios no son comunes (menos del 10-20% de los pacientes), muchos informan problemas derivados de la colocación y la complicación de la VCI mientras está dentro del cuerpo. [20]

  • El 9% (12 de 132 pacientes) retrasó la penetración del filtro en la VCI más de 3 mm
  • Se rompieron partes del filtro en el 2% (5 de 230 pacientes)
  • El filtro cava migró al corazón o a la arteria pulmonar (4 pacientes)

Numerosos artículos y estudios de casos publicados describen problemas similares a los anteriores. Los más destacados son:

  • Fractura del filtro: los puntales rotos migran al retroperitoneo, lo que requiere exploración. [21] Los puntales también pueden migrar al corazón y causar derrame pericárdico y taponamiento. [22]
  • Perforación del duodeno: provoca diarrea grave y pérdida de peso. [23]
  • Hemorragia arterial: Requiere cirugía para evitar la muerte. [24]
  • Filtro mal colocado: provoca taponamiento pericárdico que requiere cirugía con derivación cardiopulmonar. [25]
  • Migración del filtro a la aurícula derecha: provoca infarto agudo de miocardio. [26]
  • Filtro alojado en el corazón: provoca arritmia potencialmente mortal y a menudo requiere marcapasos para resolver la afección. [27]
  • Migración del corazón: requiere cirugía para extirpar la VCI del corazón. [28]
  • Muerte súbita: causada por la migración del filtro a una región activa del corazón. [29]
  • Migración del filtro al tórax: requiere cirugía. [30]
  • Perforación del soporte del filtro en el intestino delgado: requiere cirugía para reparar la perforación. [31]

Aunque los casos anteriores son la excepción y no la regla, la mayoría de los radiólogos se oponen a realizar inserciones de filtros profilácticos en pacientes que no tienen enfermedades tromboembólicas. [32] En la mayoría de los casos, siempre que sea posible, los radiólogos intervencionistas prefieren iniciar el tratamiento con anticoagulantes en lugar de utilizar una VCI, incluso si lo solicita o lo deriva un médico. [33]

Resonancia magnética

Si bien la mayoría de los filtros de la vena cava están hechos de materiales no ferromagnéticos, existen algunos tipos que son débilmente ferromagnéticos. En consecuencia, los filtros de la vena cava se incluyen en las categorías de seguros para resonancia magnética y de condiciones para resonancia magnética, dependiendo principalmente del tipo de material utilizado durante su construcción. Es raro encontrar un filtro de vena cava no seguro para resonancia magnética, ya que la mayoría de los dispositivos de acero y otros materiales ferromagnéticos han sido descontinuados por la FDA. [ cita requerida ]

Los filtros de la vena cava inferior se fijan a la vena cava inferior mediante ganchos en sus extremos. Algunos son resortes de compresión, que se comprimen hacia afuera sobre la pared lateral de la vena cava; sin embargo, aún tienen pequeños ganchos que mantienen su ubicación. Estos ganchos ayudan en el proceso de anclaje y curación, ya que permiten que los tejidos "crezcan" alrededor de ellos, asegurando la vena cava inferior en su lugar. Es poco probable, entonces, que después de 4 a 6 semanas de curación, una resonancia magnética de 1,5 tesla, hasta 3 tesla, cause algún nivel de desprendimiento del filtro de la vena cava inferior. [ cita requerida ]

Los estudios de exámenes de RM tanto en animales como en humanos, con filtros de VCI implantados, no han informado complicaciones ni desplazamiento sintomático del filtro. [34] [35] [36] [37] [38] [39]

Varios estudios en animales incluso han utilizado resonancia magnética "en tiempo real" para la colocación de filtros de VCI para verificar la rotación, el cizallamiento y otros artefactos. [40] [41]

Como parte de la encuesta de "enrutamiento" para los estudios de resonancia magnética, los pacientes que tienen filtros de la vena cava a menudo necesitarán una verificación del médico o de los registros médicos para indicar que la vena cava es segura para la resonancia magnética. A la mayoría de los pacientes con implantes ferromagnéticos poco seguros o poco seguros se les entregará una tarjeta, que llevarán consigo en todo momento, que puede ayudar a determinar si es seguro realizar una resonancia magnética.

Para los pacientes a quienes se les ha negado una resonancia magnética por razones de seguridad, los médicos generalmente recomiendan la tomografía computarizada con contraste como alternativa.

Etiquetado y recomendaciones

La mayoría de los filtros de VCI que se han probado han sido etiquetados como "seguros para RM"; el resto de los filtros de VCI que se han probado son "condicionales para RM". Los pacientes que han sido tratados con filtros de VCI no ferromagnéticos pueden someterse a un examen de RM en cualquier momento después de la implantación del filtro. En pacientes que han sido tratados con un filtro de VCI débilmente ferromagnético (filtro de VCI de nido de pájaro Gianturco [Cook], filtro de vena cava de acero inoxidable Greenfield [Boston Scientific]), se recomienda que el paciente espere al menos seis semanas antes de someterse a un examen de RM (porque estos dispositivos más antiguos inicialmente pueden no estar anclados tan firmemente en su lugar como otros dispositivos analizados en el presente contexto), a menos que haya una fuerte indicación clínica para realizar el examen de RM antes después de la implantación, y siempre que no haya razón para sospechar que el dispositivo no está colocado correctamente o que no está firmemente en su lugar. La mayoría de los estudios de filtros de VCI se han realizado generalmente a 1,5 tesla o menos, aunque muchos filtros de VCI ahora se han evaluado a 3 tesla y se han considerado aceptables para el examen de RM. [42] [43]

Colocación

Los filtros de la VCI se colocan de forma endovascular, es decir, se insertan a través de los vasos sanguíneos. Históricamente, los filtros de la VCI se colocaban quirúrgicamente, pero con los filtros modernos que se pueden comprimir en catéteres mucho más delgados , se puede obtener acceso al sistema venoso a través de la vena femoral (la vena grande de la ingle), la vena yugular interna (la vena grande del cuello) o las venas del brazo con un diseño. La elección de la ruta depende principalmente de la cantidad y la ubicación de cualquier coágulo de sangre dentro del sistema venoso. Para colocar el filtro, se guía un catéter hacia la VCI utilizando una guía fluoroscópica, luego se empuja el filtro a través del catéter y se despliega en la ubicación deseada, generalmente justo debajo de la unión de la VCI y la vena renal más baja . [44]

Se realiza una revisión de imágenes transversales previas o un venograma de la VCI antes de desplegar el filtro para evaluar posibles variaciones anatómicas, trombos dentro de la VCI o áreas de estenosis, así como para estimar el diámetro de la VCI. En raras ocasiones, se prefiere la colocación guiada por ecografía en el contexto de alergia al contraste, enfermedad renal crónica y cuando se desea la inmovilidad del paciente. El tamaño de la VCI puede afectar el filtro que se implementa, ya que algunos (como el Birds Nest) están aprobados para acomodar cavas más grandes. Hay situaciones en las que el filtro se coloca por encima de las venas renales (por ejemplo, pacientes embarazadas o mujeres en edad fértil, trombosis de la vena renal o gonadal, etc.). Además, si hay duplicación de la VCI, el filtro se coloca por encima de la confluencia de las dos VCI [45] o se puede colocar un filtro dentro de cada VCI. [46]

Recuperación

El concepto de un filtro de vena cava removible se concibió por primera vez en 1967. [47] En 2003 y 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó por primera vez los filtros recuperables. [48] En 2005, la Sociedad de Radiología Intervencionista (SIR) convocó una conferencia multidisciplinaria para abordar la aplicación clínica de los filtros de vena cava no permanentes. [ cita requerida ]

Los filtros recuperables están equipados con un dispositivo (que varía de un modelo a otro) que permite atraparlos fácilmente y tirarlos hacia atrás dentro de un catéter para extraerlos del cuerpo, a menudo a través de la vena yugular . Antes de 2004, los filtros que habían estado en la VCI durante menos de tres semanas se consideraban adecuados para intentar la recuperación, ya que los filtros que habían estado en su lugar durante más tiempo podrían haber sido invadidos por células de la pared de la VCI y existía un mayor riesgo de lesión de la VCI si el filtro se desalojaba. Los diseños más nuevos y los avances en las técnicas significan que algunos filtros ahora se pueden dejar durante períodos prolongados y ahora se informan recuperaciones después de un año. [49] Esto incluiría los filtros ALN, Bard G2 y G2x, Option, Tulip y Celect. [ cita requerida ]

Es importante destacar que el examen clínico previo a la extracción del filtro es vital para comprender tanto el riesgo como los efectos fisiopatológicos que la extracción del filtro tendrá en el paciente. Los médicos y los profesionales médicos deben considerar varios factores clave (consulte Indicaciones para la extracción de los filtros de la VCI). [ cita requerida ]

Referencias

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  • Filtros de la vena cava inferior - emedicine.com
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