Trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda ( TVP ) es un tipo de trombosis venosa que implica la formación de un coágulo de sangre en una vena profunda , más comúnmente en las piernas o la pelvis. ^{[ 9 ] [ a ] ​​[ 11 ]} Los síntomas pueden incluir dolor, hinchazón, enrojecimiento y dilatación de las venas en el área afectada, pero algunas TVP no presentan síntomas. ^{[ 1 ]}

La preocupación más común y potencialmente mortal asociada a la TVP es la posibilidad de que un coágulo se embolice (se desprenda de las venas), viaje como un émbolo a través del lado derecho del corazón y se aloje en una arteria pulmonar que irriga los pulmones . Esto se denomina embolia pulmonar (EP). La TVP y la EP conforman la enfermedad cardiovascular conocida como tromboembolismo venoso (TEV). ^{[ 2 ]}

Aproximadamente dos tercios de la tromboembolia venosa (TEV) se manifiestan como trombosis venosa profunda (TVP) únicamente, y un tercio se manifiesta como embolia pulmonar (EP) con o sin TVP. ^{[ 12 ]} La complicación a largo plazo más frecuente de la TVP es el síndrome postrombótico , que puede causar dolor, hinchazón, sensación de pesadez, picazón y, en casos graves, úlceras . ^{[ 5 ]} La TEV recurrente ocurre en aproximadamente el 30% de las personas en los diez años posteriores a una TEV inicial. ^{[ 3 ]}

El mecanismo detrás de la formación de TVP generalmente implica una combinación de disminución del flujo sanguíneo , mayor tendencia a la coagulación , cambios en la pared del vaso sanguíneo e inflamación. ^{[ 13 ]} Los factores de riesgo incluyen cirugía reciente, edad avanzada, cáncer activo , obesidad , infección, enfermedades inflamatorias, síndrome antifosfolípido , antecedentes personales y familiares de TEV, traumatismos, lesiones, falta de movimiento, anticonceptivos hormonales , embarazo y el período posterior al parto . El TEV tiene un fuerte componente genético, que representa aproximadamente el 50-60% de la variabilidad en las tasas de TEV. ^{[ 4 ]} Los factores genéticos incluyen el grupo sanguíneo no O , deficiencias de antitrombina , proteína C y proteína S , y las mutaciones del factor V Leiden y protrombina G20210A , entre docenas identificadas. ^{[ 4 ] [ 14 ]}

Las personas con sospecha de tener TVP pueden ser evaluadas utilizando una regla de predicción como la puntuación de Wells . Una prueba de dímero D también puede usarse para ayudar a descartar el diagnóstico o señalar la necesidad de pruebas adicionales. ^{[ 5 ]} El diagnóstico se confirma más comúnmente mediante ecografía de las venas sospechosas. ^{[ 5 ]} La TEV se vuelve mucho más común con la edad. La afección es rara en niños, pero ocurre en casi el 1% de las personas ≥ 85 años anualmente. ^{[ 3 ]} Las personas asiáticas, asiático-americanas, nativas americanas e hispanas tienen un riesgo menor de TEV que las personas blancas o negras. Es más común en hombres que en mujeres. ^{[ 4 ] [ 15 ]} Las poblaciones en Asia tienen tasas de TEV del 15 al 20% de lo que se observa en los países occidentales. ^{[ 16 ]}

El tratamiento estándar consiste en el uso de anticoagulantes . Los medicamentos más comunes incluyen rivaroxabán , apixabán y warfarina . El inicio del tratamiento con warfarina requiere un anticoagulante adicional no oral, a menudo inyecciones de heparina . ^{[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]}

La prevención de la tromboembolia venosa (TEV) en la población general incluye evitar la obesidad y mantener un estilo de vida activo. Las medidas preventivas tras una cirugía de bajo riesgo incluyen caminar con frecuencia y desde el principio. Las cirugías de mayor riesgo generalmente previenen la TEV con un anticoagulante o aspirina combinados con compresión neumática intermitente . ^{[ 7 ]}

Los síntomas clásicamente afectan una pierna y suelen desarrollarse en horas o días, ^{[ 20 ]} aunque pueden desarrollarse repentinamente o en cuestión de semanas. ^{[ 21 ]} Las piernas son las más afectadas, y entre el 4% y el 10% de las TVP ocurren en los brazos. ^{[ 11 ]} A pesar de que los signos y síntomas son muy variables, ^{[ 5 ]} los síntomas típicos son dolor, hinchazón y enrojecimiento. Sin embargo, estos síntomas pueden no manifestarse en las extremidades inferiores de quienes no pueden caminar. ^{[ 22 ]} En quienes pueden caminar, la TVP puede reducir su capacidad para hacerlo. ^{[ 23 ]} El dolor puede describirse como pulsátil y puede empeorar con el apoyo de peso, lo que lleva a apoyar más peso en la pierna no afectada. ^{[ 21 ] [ 24 ]}

Otros signos y síntomas incluyen sensibilidad, edema con fóvea ( ver imagen ), dilatación de las venas superficiales, calor, decoloración, una "sensación de tirantez" e incluso cianosis (una decoloración azul o violácea) con fiebre. ^{[ 5 ] [ 20 ] [ 21 ]} La TVP también puede existir sin causar ningún síntoma. ^{[ 22 ]} Los signos y síntomas ayudan a determinar la probabilidad de TVP, pero no se utilizan solos para el diagnóstico. ^{[ 19 ]}

En ocasiones, la TVP puede causar síntomas en ambos brazos o ambas piernas, como en el caso de la TVP bilateral. ^{[ 25 ]} Raramente, un coágulo en la vena cava inferior puede causar hinchazón en ambas piernas. ^{[ 26 ]} La trombosis venosa superficial , también conocida como tromboflebitis superficial , es la formación de un coágulo de sangre (trombo) en una vena cercana a la piel . Puede coexistir con la TVP y puede palparse como un "cordón palpable". ^{[ 20 ]} La tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau) es un hallazgo frecuente en personas con cáncer de páncreas y se asocia con la TVP. ^{[ 27 ]}

La TVP y la EP son las dos manifestaciones de la enfermedad cardiovascular tromboembolismo venoso (TEV). ^{[ 2 ]} El TEV puede presentarse como TVP sola, TVP con EP o EP sola. ^{[ 3 ]} Aproximadamente dos tercios de los casos de TEV se manifiestan como TVP sola, y un tercio como EP con o sin TVP. ^{[ 12 ]} El TEV, junto con la trombosis venosa superficial, son tipos comunes de trombosis venosa. ^{[ 10 ]}

La TVP se clasifica como aguda cuando los coágulos se están desarrollando o se han desarrollado recientemente, mientras que la TVP crónica persiste durante más de 28 días. ^{[ 42 ]} Las diferencias entre estos dos tipos de TVP se pueden observar con ecografía. ^{[ 43 ]} Un episodio de TEV después de uno inicial se clasifica como recurrente. ^{[ 44 ] [ 45 ]} La TVP bilateral se refiere a coágulos en ambas extremidades, mientras que unilateral significa que solo una extremidad está afectada. ^{[ 46 ]}

La TVP en una pierna por encima de la rodilla se denomina TVP proximal ( proximal ). La TVP en una pierna por debajo de la rodilla se denomina TVP distal ( distal ), también llamada TVP de la pantorrilla cuando afecta a la pantorrilla, ^{[ 47 ] [ 48 ]} y tiene una importancia clínica limitada en comparación con la TVP proximal. ^{[ 49 ]} La TVP de la pantorrilla constituye aproximadamente la mitad de las TVP. ^{[ 50 ]} La TVP iliofemoral se describe como aquella que afecta a la vena ilíaca o a la vena femoral común ; ^{[ 51 ]} en otros lugares, se ha definido como aquella que afecta como mínimo a la vena ilíaca común , que se encuentra cerca de la parte superior de la pelvis. ^{[ 19 ]}

La TVP se puede clasificar como provocada y no provocada. ^{[ 52 ]} Por ejemplo, la TVP que se produce en asociación con cáncer o cirugía puede clasificarse como provocada. ^{[ 52 ]} Sin embargo, la Sociedad Europea de Cardiología instó en 2019 a abandonar esta dicotomía para fomentar evaluaciones de riesgo más personalizadas para la tromboembolia venosa recurrente. ^{[ 53 ]} La distinción entre estas categorías no siempre es clara. ^{[ 54 ]}

Tradicionalmente, los tres factores de la tríada de Virchow —estasis venosa , hipercoagulabilidad y cambios en el revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos— contribuyen a la tromboembolia venosa (TEV) y se utilizaban para explicar su formación. ^{[ 55 ]} Más recientemente, se ha identificado la inflamación como un factor causal clave. ^{[ 13 ]} Otras causas relacionadas incluyen la activación de componentes del sistema inmunitario , el estado de las micropartículas en la sangre, la concentración de oxígeno y la posible activación plaquetaria . ^{[ 56 ]} Diversos factores de riesgo contribuyen a la TEV, incluidos factores genéticos y ambientales, aunque muchas personas con múltiples factores de riesgo nunca la desarrollan. ^{[ 57 ] [ 58 ]}

Los factores de riesgo adquiridos incluyen el fuerte factor de riesgo de la edad avanzada, ^{[ 5 ]} que altera la composición de la sangre para favorecer la coagulación. ^{[ 59 ]} La TEV previa, particularmente la TEV no provocada, es un fuerte factor de riesgo. ^{[ 60 ]} Un coágulo residual de una TVP previa aumenta el riesgo de una TVP posterior. ^{[ 61 ]} La cirugía mayor y el trauma aumentan el riesgo debido al factor tisular de fuera del sistema vascular que ingresa a la sangre. ^{[ 62 ]} Las lesiones menores, ^{[ 63 ]} la amputación de miembros inferiores, ^{[ 64 ]} la fractura de cadera y las fracturas de huesos largos también son riesgos. ^{[ 9 ]} En la cirugía ortopédica , la estasis venosa puede ser provocada temporalmente por una interrupción del flujo sanguíneo como parte del procedimiento. ^{[ 56 ]} La inactividad y la inmovilización contribuyen a la estasis venosa, como ocurre con los yesos ortopédicos , ^{[ 65 ]} la parálisis, la sedestación, los viajes de larga distancia, el reposo en cama, la hospitalización, ^{[ 62 ]} la catatonia , ^{[ 66 ]} y en los supervivientes de un accidente cerebrovascular agudo . ^{[ 67 ]} Las afecciones que implican un flujo sanguíneo comprometido en las venas son el síndrome de May-Thurner , donde se comprime una vena de la pelvis, y el síndrome de la salida torácica venosa , que incluye el síndrome de Paget-Schroetter , donde la compresión se produce cerca de la base del cuello. ^{[ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]}

Las infecciones, incluyendo la sepsis , la COVID-19 , el VIH y la tuberculosis activa , aumentan el riesgo. ^{[ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]} Las enfermedades inflamatorias crónicas y algunas enfermedades autoinmunes , ^{[ 76 ]} como la enfermedad inflamatoria intestinal , ^{[ 77 ]} la esclerosis sistémica , ^{[ 78 ]} el síndrome de Behçet , ^{[ 79 ]} el síndrome antifosfolípido primario , ^{[ 80 ]} y el lupus eritematoso sistémico (LES) ^{[ 81 ]} aumentan el riesgo. El LES en sí mismo se asocia frecuentemente con el síndrome antifosfolípido secundario. ^{[ 82 ]}

El cáncer puede crecer dentro y alrededor de las venas, causando estasis venosa. También puede estimular niveles más altos de factor tisular. ^{[ 83 ]} Los cánceres de sangre, pulmón, páncreas, cerebro, estómago e intestino se asocian con un alto riesgo de TEV. ^{[ 84 ]} Los tumores sólidos como los adenocarcinomas pueden contribuir tanto al TEV como a la coagulación intravascular diseminada . En casos graves, esto puede llevar a la coagulación y hemorragia simultáneas. ^{[ 85 ]} El tratamiento de quimioterapia también aumenta el riesgo. ^{[ 86 ]} La obesidad aumenta el potencial de coagulación de la sangre, al igual que el embarazo. En el posparto , el desgarro placentario libera sustancias que favorecen la coagulación. Los anticonceptivos orales ^{[ b ]} y la terapia de reemplazo hormonal aumentan el riesgo a través de varios mecanismos, incluidos los niveles alterados de proteínas de coagulación sanguínea y la reducción de la fibrinólisis . ^{[ 56 ]}

Se han identificado docenas de factores de riesgo genéticos, ^{[ 14 ]} y representan aproximadamente del 50 al 60% de la variabilidad en las tasas de TEV. ^{[ 4 ]} Por lo tanto, los antecedentes familiares de TEV son un factor de riesgo para un primer TEV. ^{[ 88 ]} El factor V Leiden , que hace que el factor V sea resistente a la inactivación por la proteína C activada , ^{[ 88 ]} aumenta levemente el riesgo de TEV aproximadamente tres veces. ^{[ 14 ] [ 88 ]} Las deficiencias de tres proteínas que normalmente impiden la coagulación de la sangre — proteína C , proteína S y antitrombina — contribuyen al TEV. Estas deficiencias en antitrombina , proteína C y proteína S ^{[ c ]} son ​​factores de riesgo raros pero fuertes o moderadamente fuertes. ^{[ 62 ] [ 56 ]} Aumentan el riesgo aproximadamente 10 veces. ^{[ 89 ]} Tener un tipo de sangre distinto de O prácticamente duplica el riesgo de TEV. ^{[ 56 ]} El grupo sanguíneo no O es común a nivel mundial, lo que lo convierte en un factor de riesgo importante. ^{[ 90 ]} Las personas sin grupo sanguíneo O tienen niveles sanguíneos más altos del factor de von Willebrand y del factor VIII que aquellas con grupo sanguíneo O, lo que aumenta la probabilidad de coagulación. ^{[ 90 ]} Aquellos homocigotos para la variante común del gen del fibrinógeno gamma rs2066865 tienen un riesgo aproximadamente 1,6 veces mayor de TEV. ^{[ 91 ]} La variante genética de la protrombina G20210A , que aumenta los niveles de protrombina, ^{[ 62 ]} aumenta el riesgo aproximadamente 2,5 veces. ^{[ 14 ]} Además, se ha identificado que aproximadamente el 5% de las personas tienen un riesgo genético basal comparable a las mutaciones del factor V Leiden y de la protrombina G20210A. ^{[ 14 ]}

Las alteraciones sanguíneas, incluyendo disfibrinogenemia , ^{[ 65 ]} proteína S libre baja, ^{[ 58 ]} resistencia a la proteína C activada , ^{[ 58 ]} homocistinuria , ^{[ 92 ]} hiperhomocisteinemia , ^{[ 62 ]} niveles altos de fibrinógeno , ^{[ 62 ]} niveles altos de factor IX , ^{[ 62 ]} y niveles altos de factor XI ^{[ 62 ]} se asocian con un mayor riesgo. Otras afecciones asociadas incluyen trombocitopenia inducida por heparina , síndrome antifosfolípido catastrófico , ^{[ 93 ]} hemoglobinuria paroxística nocturna , ^{[ 94 ]} síndrome nefrótico , ^{[ 58 ]} enfermedad renal crónica , ^{[ 95 ]} policitemia vera , trombocitemia esencial , ^{[ 96 ]} consumo de drogas intravenosas, ^{[ 97 ]} y tabaquismo. ^{[ d ]}

Algunos factores de riesgo influyen en la localización de la TVP dentro del cuerpo. En la TVP distal aislada, el perfil de factores de riesgo parece distinto al de la TVP proximal. Los factores transitorios, como la cirugía y la inmovilización, parecen predominar, mientras que las trombofilias ^{[ e ]} y la edad no parecen aumentar el riesgo. ^{[ 101 ]} Los factores de riesgo comunes para tener una TVP en la extremidad superior incluyen tener un cuerpo extraño (como un catéter venoso central, un marcapasos o una línea PICC de triple luz), cáncer y cirugía reciente. ^{[ 11 ]}

La sangre tiene una tendencia natural a coagularse cuando los vasos sanguíneos se dañan ( hemostasia ) para minimizar la pérdida de sangre. ^{[ 102 ]} La coagulación se activa mediante la cascada de coagulación , y la eliminación de los coágulos que ya no son necesarios se logra mediante el proceso de fibrinólisis . Las reducciones en la fibrinólisis o los aumentos en la coagulación pueden incrementar el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). ^{[ 102 ]}

La TVP suele desarrollarse en las venas de la pantorrilla y "crece" en la dirección del flujo venoso, hacia el corazón. ^{[ 42 ] [ 103 ]} La TVP afecta con mayor frecuencia a las venas de la pierna o la pelvis ^{[ 9 ]} incluyendo la vena poplítea (detrás de la rodilla), la vena femoral (del muslo) y las venas ilíacas de la pelvis. La TVP extensa de las extremidades inferiores puede incluso alcanzar la vena cava inferior (en el abdomen). ^{[ 104 ]} La TVP de las extremidades superiores afecta con mayor frecuencia a las venas subclavia, axilar y yugular . ^{[ 11 ]}

El proceso de fibrinólisis, mediante el cual los coágulos de TVP pueden disolverse y reintegrarse a la sangre, modera el crecimiento del trombo. ^{[ 105 ]} Este es el proceso preferido. Aparte del proceso de embolización, potencialmente mortal, un coágulo puede resolverse mediante organización, lo que puede dañar las válvulas venosas, causar fibrosis venosa y provocar venas poco distensibles. ^{[ 106 ] [ 107 ]} La organización de un trombo en la vena puede ocurrir en la tercera etapa de su desarrollo patológico , en la que el colágeno se convierte en el componente característico. La primera etapa patológica está marcada por glóbulos rojos, y la segunda se caracteriza por fibrina de textura media. ^{[ 107 ]}

En la trombosis arterial, se requiere daño en la pared del vaso sanguíneo, ya que inicia la coagulación , ^{[ 108 ]} pero la coagulación en las venas ocurre mayormente sin ningún daño mecánico. ^{[ 62 ]} Se cree que el inicio de la trombosis venosa surge de la "activación de células endoteliales, plaquetas y leucocitos, con el inicio de la inflamación y la formación de micropartículas que desencadenan el sistema de coagulación" a través del factor tisular. ^{[ 77 ]} Es probable que la inflamación de la pared venosa sea el evento desencadenante. ^{[ 77 ]} Es importante destacar que el endotelio activado de las venas interactúa con los glóbulos blancos circulantes (leucocitos). ^{[ 55 ]} Si bien los leucocitos normalmente ayudan a prevenir la coagulación de la sangre (al igual que el endotelio normal), tras la estimulación, los leucocitos facilitan la coagulación. ^{[ 109 ]} Los neutrófilos son reclutados tempranamente en el proceso de formación de trombos venosos. ^{[ 55 ]} Liberan gránulos procoagulantes ^{[ 109 ]} y trampas extracelulares de neutrófilos (NET) o sus componentes, que desempeñan un papel en la formación de trombos venosos. ^{[ 55 ] [ 110 ]} Los componentes de NET son protrombóticos a través de las vías de coagulación intrínseca y extrínseca. ^{[ 110 ]} Las NET proporcionan "un andamiaje para la adhesión" de plaquetas, glóbulos rojos y múltiples factores que potencian la activación plaquetaria. ^{[ 111 ]} Además de las actividades procoagulantes de los neutrófilos, múltiples estímulos hacen que los monocitos liberen factor tisular. ^{[ 109 ]} Los monocitos también son reclutados al principio del proceso. ^{[ 55 ]}

El factor tisular, a través del complejo factor tisular- factor VIIa , ^{[ 112 ]} activa la vía extrínseca de la coagulación y conduce a la conversión de protrombina en trombina, seguida de la deposición de fibrina. ^{[ 86 ]} Los coágulos venosos recientes son ricos en glóbulos rojos y fibrina . ^{[ 42 ]} Las plaquetas y los glóbulos blancos también son componentes. Las plaquetas no son tan prominentes en los coágulos venosos como en los arteriales, pero pueden desempeñar un papel. ^{[ 56 ]} En el cáncer, el factor tisular es producido por las células cancerosas. ^{[ 84 ]} El cáncer también produce sustancias únicas que estimulan el factor Xa , citocinas que promueven la disfunción endotelial e inhibidor del activador del plasminógeno-1 , que inhibe la degradación de los coágulos (fibrinólisis). ^{[ 84 ]}

A menudo, la TVP comienza en las válvulas venosas. ^{[ 105 ]} El patrón de flujo sanguíneo en las válvulas puede causar bajas concentraciones de oxígeno en la sangre ( hipoxemia ) de un seno valvular. La hipoxemia, que se agrava por la estasis venosa, activa vías, entre las que se incluyen el factor inducible por hipoxia-1 y la proteína de respuesta de crecimiento temprano 1. La hipoxemia también produce especies reactivas de oxígeno , que pueden activar estas vías, así como el factor nuclear-κB , que regula la transcripción del factor inducible por hipoxia-1 . ^{[ 86 ]} El factor inducible por hipoxia-1 y la proteína de respuesta de crecimiento temprano 1 contribuyen a la asociación de monocitos con proteínas endoteliales, como la P-selectina , lo que induce a los monocitos a liberar microvesículas llenas de factor tisular , que presumiblemente comienzan a coagularse después de unirse a la superficie endotelial. ^{[ 86 ]}

Los dímeros D son un producto de degradación de la fibrina , un subproducto natural de la fibrinólisis que se encuentra típicamente en la sangre. Un nivel elevado ^{[ f ]} puede ser resultado de la disolución de un coágulo por la plasmina u otras afecciones. ^{[ 113 ]} Los pacientes hospitalizados a menudo presentan niveles elevados por múltiples razones. ^{[ 39 ]} La anticoagulación , el tratamiento estándar para la TVP, previene el crecimiento de coágulos y la EP, pero no actúa directamente sobre los coágulos existentes. ^{[ 114 ]}

Una evaluación de probabilidad clínica utilizando la puntuación de Wells (ver columna en la tabla a continuación) para determinar si una TVP potencial es "probable" o "improbable" es típicamente el primer paso del proceso diagnóstico. La puntuación se utiliza en sospecha de primera TVP de extremidad inferior (sin ningún síntoma de EP) en atención primaria y entornos ambulatorios, incluido el servicio de urgencias . ^{[ 1 ] [ 5 ]} El resultado numérico (puntuación posible de -2 a 9) se agrupa más comúnmente en categorías de "improbable" o "probable". ^{[ 1 ] [ 5 ]} Una puntuación de Wells de dos o más significa que la TVP se considera "probable" (aproximadamente una probabilidad del 28%), mientras que aquellos con una puntuación más baja se consideran "improbables" de tener TVP (aproximadamente una probabilidad del 6%). ^{[ 39 ]} En aquellos improbables de tener TVP, un análisis de sangre de dímero D negativo excluye un diagnóstico. ^{[ 1 ]} En personas con TVP probable, la ecografía es la imagen estándar utilizada para confirmar o excluir un diagnóstico. ^{[ 5 ]} También se necesitan imágenes para los pacientes hospitalizados con sospecha de TVP y aquellos inicialmente clasificados como poco probables de tener TVP pero que tienen una prueba de dímero D positiva. ^{[ 1 ]}

Si bien la puntuación de Wells es la regla de predicción clínica predominante y más estudiada para la TVP, ^{[ 39 ] [ 115 ]} tiene inconvenientes. La puntuación de Wells requiere una evaluación subjetiva sobre la probabilidad de un diagnóstico alternativo y funciona peor en ancianos y en aquellos con TVP previa. La regla holandesa de atención primaria también ha sido validada para su uso. Contiene solo criterios objetivos, pero requiere obtener un valor de dímero D. ^{[ 116 ]} Con esta regla de predicción, tres puntos o menos significa que una persona tiene un bajo riesgo de TVP. Un resultado de cuatro o más puntos indica que se necesita una ecografía. ^{[ 116 ]} En lugar de usar una regla de predicción, los médicos experimentados pueden hacer una evaluación de probabilidad pre-test de TVP usando la evaluación clínica y la gestalt, pero las reglas de predicción son más confiables. ^{[ 1 ]}

La ecografía de compresión para la sospecha de trombosis venosa profunda es el método diagnóstico estándar y es altamente sensible para detectar una TVP inicial. ^{[ 118 ]} Una ecografía de compresión se considera positiva cuando las paredes de las venas normalmente compresibles no colapsan bajo una presión suave. ^{[ 39 ]} A veces es posible visualizar el coágulo, pero no es necesario. ^{[ 119 ]} Se pueden utilizar tres técnicas de exploración ecográfica de compresión, y dos de los tres métodos requieren una segunda ecografía algunos días después para descartar el diagnóstico. ^{[ 118 ]} La ecografía de pierna completa es la opción que no requiere una ecografía de repetición, ^{[ 118 ]} pero la ecografía de compresión proximal se utiliza con frecuencia porque la TVP distal rara vez es clínicamente significativa. ^{[ 117 ]} Los métodos de ultrasonido, incluidos el dúplex y el Doppler de flujo de color, se pueden utilizar para caracterizar aún más el coágulo ^{[ 117 ]} y la ecografía Doppler es especialmente útil en las venas ilíacas no compresibles. ^{[ 119 ]}

La venografía por tomografía computarizada , la venografía por resonancia magnética o la resonancia magnética sin contraste también son opciones diagnósticas. ^{[ 120 ]} El método de referencia para evaluar los métodos de imagen es la venografía con contraste , que consiste en inyectar un agente de contraste en una vena periférica de la extremidad afectada y tomar radiografías para determinar si el suministro venoso está obstruido. Debido a su costo, carácter invasivo, disponibilidad y otras limitaciones, esta prueba se realiza con poca frecuencia. ^{[ 39 ]}

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  Ecografía que muestra un coágulo de sangre visible en la vena femoral común izquierda. (La vena femoral común se encuentra distal a la vena ilíaca externa).
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  Ecografía Doppler que muestra ausencia de flujo y contenido hiperecogénico en una vena femoral coagulada (etiquetada como subsartorial ^{[ h ]} ) distal al punto de ramificación de la vena femoral profunda . En comparación con este coágulo, los coágulos que obstruyen la vena femoral común (proximal a este punto de ramificación) causan efectos más graves debido a que afectan una porción significativamente mayor de la pierna. ^{[ 122 ]}
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  Una tomografía computarizada abdominal muestra una trombosis venosa profunda iliofemoral, con el coágulo en la vena ilíaca común derecha de la pelvis.
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  Anatomía vascular para la trombosis venosa profunda (TVP) mediante ecografía en el punto de atención (POCUS).

El tratamiento para la TVP está justificado cuando los coágulos son proximales, distales y sintomáticos, o en la extremidad superior y sintomáticos. ^{[ 2 ]} La administración de anticoagulantes, o medicamentos anticoagulantes, es el tratamiento típico después de que se haya comprobado que los pacientes no presentan riesgo de hemorragia . ^{[ 2 ] [ i ]} Sin embargo, el tratamiento varía según la localización de la TVP. Por ejemplo, en casos de TVP distal aislada, se podría utilizar la vigilancia ecográfica (una segunda ecografía a las 2 semanas para comprobar la presencia de coágulos proximales) en lugar de la anticoagulación. ^{[ 5 ] [ 124 ]} Aunque, aquellos con TVP distal aislada con alto riesgo de recurrencia de TEV suelen ser anticoagulados como si tuvieran TVP proximal. Aquellos con bajo riesgo de recurrencia podrían recibir un tratamiento anticoagulante de cuatro a seis semanas, dosis más bajas o ningún tratamiento anticoagulante. ^{[ 5 ]} Por el contrario, aquellos con TVP proximal deben recibir al menos 3 meses de anticoagulación. ^{[ 5 ]}

Algunos anticoagulantes pueden tomarse por vía oral, y estos medicamentos orales incluyen warfarina (un antagonista de la vitamina K ), rivaroxabán (un inhibidor del factor Xa ), apixabán (un inhibidor del factor Xa), dabigatrán (un inhibidor directo de la trombina ) y edoxabán (un inhibidor del factor Xa). ^{[ 2 ]} Otros anticoagulantes no pueden tomarse por vía oral. Estos medicamentos parenterales (no orales) incluyen heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux y heparina no fraccionada . Algunos medicamentos orales son suficientes cuando se toman solos, mientras que otros requieren un anticoagulante parenteral adicional. Rivaroxabán y apixabán son los medicamentos típicos de primera línea, y son suficientes cuando se toman por vía oral. ^{[ 19 ]} Rivaroxabán se toma una vez al día, y apixabán se toma dos veces al día. ^{[ 5 ]} Warfarina, dabigatrán y edoxabán requieren el uso de un anticoagulante parenteral para iniciar la terapia anticoagulante oral. ^{[ 19 ] [ 125 ]} Cuando se inicia el tratamiento con warfarina para la tromboembolia venosa (TEV), se administra un anticoagulante parenteral ^{[ j ]} durante un mínimo de 5 días junto con warfarina, seguido de terapia solo con warfarina. ^{[ 17 ] [ 18 ]} La warfarina se toma para mantener un índice internacional normalizado (INR) ^{[ k ]} de 2,0–3,0, con 2,5 como objetivo. ^{[ 128 ]} El beneficio de tomar warfarina disminuye a medida que se prolonga la duración del tratamiento, ^{[ 129 ]} y el riesgo de hemorragia aumenta con la edad. ^{[ 130 ]} No es necesario el control periódico del INR cuando se utilizan anticoagulantes orales directos de primera línea. En general, la terapia anticoagulante es compleja y muchas circunstancias pueden afectar la forma en que se manejan estas terapias. ^{[ 131 ]}

Representaciones estructurales de la cadena principal de las heparinas ( izquierda ), que varían en el tamaño de su cadena, y del pentasacárido sintético (cinco azúcares) fondaparinux ( derecha ).

La duración de la terapia anticoagulante (ya sea de 4 a 6 semanas, ^{[ 5 ]} de 6 a 12 semanas, de 3 a 6 meses, ^{[ 19 ]} o indefinidamente) es un factor clave en la toma de decisiones clínicas . ^{[ 52 ]} Cuando la TVP proximal es provocada por cirugía o trauma, un ciclo de anticoagulación de 3 meses es estándar. ^{[ 19 ]} Cuando un primer TEV es TVP proximal que no es provocado o está asociado con un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, se podría utilizar anticoagulación de dosis bajas más allá de 3 a 6 meses. ^{[ 19 ]} En aquellos con un riesgo anual de TEV superior al 9%, como después de un episodio no provocado, la anticoagulación prolongada es una posibilidad. ^{[ 132 ]} Quienes finalizan el tratamiento con warfarina tras una tromboembolia venosa idiopática con un nivel elevado de dímero D presentan un mayor riesgo de tromboembolia venosa recurrente (aproximadamente un 9 % frente a aproximadamente un 4 % con resultados normales), y este resultado podría utilizarse en la toma de decisiones clínicas. ^{[ 133 ]} Los resultados de las pruebas de trombofilia rara vez influyen en la duración del tratamiento. ^{[ 80 ]}

Se sugiere continuar el tratamiento para la TVP aguda de pierna en casa en casos de TVP no complicada en lugar de hospitalización. Los factores que favorecen la hospitalización incluyen síntomas graves o problemas médicos adicionales. ^{[ 12 ]} Se sugiere caminar temprano en lugar de reposo en cama. ^{[ 134 ]} Se pueden probar medias de compresión graduada, que aplican mayor presión en los tobillos y menor presión alrededor de las rodillas ^{[ 126 ]} para el manejo sintomático de los síntomas de la TVP aguda, pero no se recomiendan para reducir el riesgo de síndrome postrombótico , ^{[ 125 ]} ya que el beneficio potencial de usarlas para este objetivo "puede ser incierto". ^{[ 5 ]} Tampoco es probable que las medias de compresión reduzcan la recurrencia de la TEV. ^{[ 135 ]} Sin embargo, se recomiendan en aquellos con TVP distal aislada. ^{[ 5 ]}

Si alguien decide suspender la anticoagulación después de una tromboembolia venosa (TEV) no provocada en lugar de recibir anticoagulación de por vida, se puede usar aspirina para reducir el riesgo de recurrencia. ^{[ 136 ]} Su eficacia es solo un 33 % menor que la de la anticoagulación para prevenir la TEV recurrente. ^{[ 52 ]} También se han investigado las estatinas por su potencial para reducir las tasas de TEV recurrente, y algunos estudios sugieren su eficacia. ^{[ 137 ]}

Intervenciones

La trombolisis es la inyección de una enzima en las venas para disolver coágulos sanguíneos, y aunque este tratamiento ha demostrado ser eficaz contra los coágulos de emergencia potencialmente mortales de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos, los ensayos controlados aleatorios ^{[ 139 ] [ 140 ] [ 141 ]} no han establecido un beneficio neto en aquellos con TVP proximal aguda. ^{[ 5 ] [ 142 ]} Las desventajas de la trombolisis dirigida por catéter (el método preferido de administración de la enzima trombolítica ^{[ 5 ]} ) incluyen un riesgo de sangrado, complejidad, ^{[ l ]} y el costo del procedimiento. ^{[ 125 ]} Aunque, si bien la anticoagulación es el tratamiento preferido para la TVP, ^{[ 125 ]} la trombolisis es una opción de tratamiento para aquellos con la forma grave de TVP de flemasia cerula dorens ( imagen inferior izquierda ) y en algunos pacientes más jóvenes con TVP que afecta las venas ilíacas y femorales comunes. ^{[ 12 ]} Cabe señalar que existen diversas contraindicaciones para la trombolisis . ^{[ 125 ]} En 2020, NICE mantuvo sus recomendaciones de 2012 de que la trombolisis dirigida por catéter debe considerarse en aquellos con TVP iliofemoral que tienen "síntomas que duran menos de 14 días, buen estado funcional, una esperanza de vida de 1 año o más y un bajo riesgo de hemorragia". ^{[ 138 ]}

Un dispositivo de trombectomía mecánica puede eliminar coágulos de TVP, particularmente en TVP iliofemoral aguda (TVP de las venas principales de la pelvis), pero hay datos limitados sobre su eficacia. Generalmente se combina con trombolisis y, a veces, se colocan filtros temporales de VCI para proteger contra la EP durante el procedimiento. ^{[ 143 ]} La trombolisis dirigida por catéter con trombectomía ^{[ 141 ]} contra la TVP iliofemoral se ha asociado con una reducción en la gravedad del síndrome postrombótico con una relación costo-efectividad estimada de aproximadamente $138,000 ^{[ m ]} por QALY ganado . ^{[ 144 ] [ 145 ]} La flemasia cerúlea dolens podría tratarse con trombolisis dirigida por catéter y/o trombectomía. ^{[ 19 ] [ 143 ]}

En la trombosis venosa profunda (TVP) del brazo, la primera costilla (la superior) puede extirparse quirúrgicamente como parte del tratamiento habitual cuando la TVP se debe al síndrome del opérculo torácico o al síndrome de Paget-Schroetter . Este tratamiento consiste en una anticoagulación inicial seguida de trombolisis de la vena subclavia y resección escalonada de la primera costilla para aliviar la compresión del opérculo torácico y prevenir la TVP recurrente. ^{[ 146 ]}

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  La primera costilla, que se extrae en una cirugía de resección de la primera costilla , está marcada con el número 1 en esta imagen.
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  Una venografía antes de la trombólisis dirigida por catéter para el síndrome de Paget-Schroetter , una TVP del brazo rara y grave que se muestra aquí en un practicante de judo, con un flujo sanguíneo muy restringido que se muestra en la vena.
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  Tras el tratamiento con trombolisis dirigida por catéter, el flujo sanguíneo en las venas axilar y subclavia mejoró significativamente. Posteriormente, la resección de la primera costilla permitió la descompresión. Esto reduce el riesgo de trombosis venosa profunda recurrente y otras secuelas derivadas de la compresión del estrecho torácico superior. ^{[ 147 ]}

La colocación de un filtro de vena cava inferior (filtro de VCI) es posible cuando el tratamiento estándar para la TVP aguda, la anticoagulación, está absolutamente contraindicado (no es posible), o si alguien desarrolla una EP a pesar de estar anticoagulado. ^{[ 138 ]} Sin embargo, una revisión NICE de 2020 encontró "poca evidencia buena" para su uso. ^{[ 138 ]} Un estudio de 2018 asoció la colocación de un filtro de VCI con una reducción del 50% en la EP, un aumento del 70% en la TVP y un aumento del 18% en la mortalidad a los 30 días en comparación con la no colocación de un filtro de VCI. ^{[ 1 ] [ 148 ]} Otros estudios, incluida una revisión sistemática y un metaanálisis, no encontraron una diferencia en la mortalidad con la colocación de un filtro de VCI. ^{[ 30 ]} Si alguien desarrolla una EP a pesar de estar anticoagulado, se debe tener cuidado de optimizar el tratamiento de anticoagulación y abordar otras preocupaciones relacionadas antes de considerar la colocación de un filtro de VCI. ^{[ 138 ]}

Para la prevención de coágulos sanguíneos en la población general, se recomienda incorporar ejercicios de piernas al estar sentado durante largos períodos, o tomar descansos de la posición sentada y caminar, tener un estilo de vida activo y mantener un peso corporal saludable. ^{[ 6 ]} Caminar aumenta el flujo sanguíneo a través de las venas de las piernas. ^{[ 152 ]} El exceso de peso corporal es modificable, a diferencia de la mayoría de los factores de riesgo, y las intervenciones o modificaciones del estilo de vida que ayudan a una persona con sobrepeso u obesidad a perder peso reducen el riesgo de TVP. ^{[ 88 ]} Se cree que evitar tanto el tabaquismo como una dieta de patrón occidental reduce el riesgo. ^{[ 153 ]} Se han investigado las estatinas para la prevención primaria (prevención de un primer TEV), y el ensayo JUPITER , que utilizó rosuvastatina , ha proporcionado alguna evidencia tentativa de eficacia. ^{[ 14 ] [ 154 ]} De las estatinas, la rosuvastatina parece ser la única con el potencial de reducir el riesgo de TEV. ^{[ 155 ]} De ser así, parece reducir el riesgo en aproximadamente un 15%. ^{[ 153 ]} Sin embargo, el número necesario de pacientes a tratar para prevenir un evento tromboembólico venoso inicial es de aproximadamente 2000, lo que limita su aplicabilidad. ^{[ 156 ]}

Después de la cirugía

La cirugía ortopédica mayor —reemplazo total de cadera , reemplazo total de rodilla o cirugía de fractura de cadera— tiene un alto riesgo de causar tromboembolismo venoso (TEV). ^{[ 157 ]} Si no se utiliza profilaxis después de estas cirugías, existe una probabilidad de aproximadamente el 4 % de desarrollar TEV sintomático dentro de los 35 días. ^{[ 158 ]} Después de una cirugía ortopédica mayor, generalmente se combina un anticoagulante o aspirina con compresión neumática intermitente , que es la profilaxis mecánica preferida sobre las medias de compresión graduada. ^{[ 7 ]}

Las opciones para la prevención de la tromboembolia venosa (TEV) en personas después de una cirugía no ortopédica incluyen caminar precozmente, profilaxis mecánica y anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada en dosis bajas), según el riesgo de TEV, el riesgo de hemorragia mayor y las preferencias de la persona. ^{[ 159 ]} Después de cirugías de bajo riesgo, caminar precozmente y con frecuencia es la mejor medida preventiva. ^{[ 7 ]}

Viajeros

Viajar es una causa de TEV citada con frecuencia, aunque relativamente poco común. ^{[ 28 ] Las} sugerencias para viajeros de larga distancia en riesgo incluyen ejercicios para las pantorrillas, caminar con frecuencia y sentarse en el pasillo de los aviones para facilitar la marcha. ^[ 162 ^{] [ 163 ] Las medias de compresión graduada} han reducido drásticamente los niveles de TVP asintomática en pasajeros de aerolíneas, pero se desconoce el efecto sobre la TVP sintomática, la EP o la mortalidad, ya que ninguno de los individuos estudiados desarrolló estos resultados. ^{[ 164 ]} Sin embargo, no se recomiendan las medias de compresión graduada para viajeros de larga distancia (>4 horas) sin factores de riesgo de TEV. Del mismo modo, no se recomiendan ni la aspirina ni los anticoagulantes en la población general que realiza viajes de larga distancia. ^{[ 63 ] A} quienes tienen factores de riesgo significativos de TEV ^{que realizan viajes de larga distancia se les recomienda usar medias de compresión graduada o HBPM para la prevención de TEV. Si ninguno de estos dos métodos es factible, se} recomienda la aspirina. ^{[ 63 ]}

La TVP es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en personas mayores y que suele ocurrir en residencias de ancianos, hospitales y en pacientes con cáncer activo. ^{[ 3 ]} Se asocia con una tasa de mortalidad a los 30 días de aproximadamente el 6%, siendo la EP la causa de la mayoría de estas muertes. ^{[ 1 ]} La TVP proximal se asocia frecuentemente con la EP, a diferencia de la TVP distal, que rara vez, o nunca, se asocia con la EP. ^{[ 39 ]} Alrededor del 56% de las personas con TVP proximal también tienen EP, aunque no es necesario realizar una TC de tórax simplemente por la presencia de TVP. ^{[ 1 ]} Si la TVP proximal no se trata, en los siguientes 3 meses aproximadamente la mitad de las personas experimentarán EP sintomática. ^{[ 9 ]}

Otra complicación frecuente de la TVP proximal, y la complicación crónica más frecuente, es el síndrome postrombótico, en el que los individuos presentan síntomas venosos crónicos. ^{[ 5 ]} Los síntomas pueden incluir dolor, picazón, hinchazón, parestesia , sensación de pesadez y, en casos graves, úlceras en las piernas . ^{[ 5 ]} Tras una TVP proximal, se estima que entre el 20 % y el 50 % de las personas desarrollan el síndrome, y entre el 5 % y el 10 % experimentan síntomas graves. ^{[ 165 ]} El síndrome postrombótico también puede ser una complicación de la TVP distal, aunque en menor medida que en la TVP proximal. ^{[ 166 ]}

En los 10 años posteriores a una TVP inicial, aproximadamente el 30% de las personas tendrán una recurrencia. ^{[ 3 ]} La recurrencia de TVP en aquellos con TVP previa es más probable que recurra como TVP que como EP. ^{[ 167 ]} El cáncer ^{[ 5 ]} y la TVP no provocada son factores de riesgo importantes para la recurrencia. ^{[ 60 ]} Después de una TVP proximal no provocada inicial con y sin EP, el 16-17% de las personas tendrán una recurrencia de TVP en los 2 años posteriores a la finalización de su ciclo de anticoagulantes. La recurrencia de TVP es menos común en la TVP distal que en la TVP proximal. ^{[ 44 ] [ 45 ]} En la TVP de las extremidades superiores, la recurrencia anual de TVP es de aproximadamente el 2-4%. ^{[ 130 ]} Después de la cirugía, una TVP proximal o EP provocada tiene una tasa de recurrencia anual de solo el 0,7%. ^{[ 60 ]}

Aproximadamente 1,5 de cada 1000 adultos al año tienen un primer TEV en países de altos ingresos. ^{[ 168 ] [ 169 ]} La condición se vuelve mucho más común con la edad. ^{[ 3 ]} El TEV rara vez ocurre en niños, pero cuando ocurre, afecta predominantemente a niños hospitalizados. ^{[ 170 ]} Los niños en América del Norte y los Países Bajos tienen tasas de TEV que van de 0,07 a 0,49 por cada 10 000 niños anualmente. ^{[ 170 ]} Mientras tanto, casi el 1 % de las personas de 85 años o más experimentan TEV cada año. ^{[ 3 ]} Alrededor del 60 % de todos los TEV ocurren en personas de 70 años o más. ^{[ 9 ]} La incidencia es aproximadamente un 18 % mayor en hombres que en mujeres, ^{[ 4 ]} aunque hay edades en las que el TEV es más prevalente en mujeres. ^{[ 15 ]} La TEV se produce en asociación con la hospitalización o la residencia en un hogar de ancianos en aproximadamente el 60% de los casos, con el cáncer activo en aproximadamente el 20% de los casos y con un catéter venoso central o un marcapasos transvenoso en aproximadamente el 9% de los casos. ^{[ 3 ]}

Durante el embarazo y después del parto, la TEV aguda ocurre en aproximadamente 1,2 de cada 1000 partos. A pesar de ser relativamente rara, es una causa principal de morbilidad y mortalidad materna . ^{[ 160 ]} Después de la cirugía con tratamiento preventivo, la TEV se desarrolla en aproximadamente 10 de cada 1000 personas después de un reemplazo total o parcial de rodilla, y en aproximadamente 5 de cada 1000 después de un reemplazo total o parcial de cadera. ^{[ 171 ]} Alrededor de 400 000 estadounidenses desarrollan una TEV inicial cada año, con 100 000 muertes o más atribuibles a la EP. ^{[ 169 ]} Las personas asiáticas, asiático-americanas, nativas americanas e hispanas tienen un riesgo de TEV menor que las personas blancas o negras. ^{[ 4 ] [ 15 ]} Las poblaciones en Asia tienen tasas de TEV del 15 al 20 % de lo que se ve en los países occidentales, con un aumento en la incidencia que se observa con el tiempo. ^{[ 16 ]} En las poblaciones norteamericanas y europeas, alrededor del 4-8% de las personas tienen trombofilia, ^{[ 89 ]} siendo las más comunes el factor V Leiden y la protrombina G20210A. En China, Japón y Tailandia, predominan las deficiencias de proteína S, proteína C y antitrombina. ^{[ 172 ]} El grupo sanguíneo no O está presente en alrededor del 50% de la población general y varía según la etnia , y está presente en aproximadamente el 70% de aquellos con TEV. ^{[ 90 ] [ 173 ]}

La TVP ocurre en las extremidades superiores en aproximadamente el 4-10% de los casos, ^{[ 11 ]} con una incidencia de 0,4-1,0 casos por cada 10 000 al año. ^{[ 5 ]} Una minoría de las TVP de las extremidades superiores se deben al síndrome de Paget-Schroetter, también llamado trombosis por esfuerzo, que ocurre en 1-2 personas de cada 100 000 al año, generalmente en hombres atletas de alrededor de 30 años de edad o en aquellos que realizan una cantidad significativa de trabajo manual por encima de la cabeza. ^{[ 69 ] [ 147 ]}

El tratamiento con anticoagulantes debido a la TVP puede cambiar la vida, ya que puede impedir actividades cotidianas como deportes de contacto o de invierno, y prevenir hemorragias tras posibles lesiones. ^{[ 175 ]} Las lesiones craneales que provocan hemorragias cerebrales son motivo de especial preocupación. Esto ha llevado al piloto de NASCAR Brian Vickers a renunciar a participar en carreras. Jugadores de baloncesto profesionales, incluidos los jugadores de la NBA Victor Wembanyama , Chris Bosh y el miembro del Salón de la Fama Hakeem Olajuwon, han lidiado con coágulos sanguíneos recurrentes, ^{[ 176 ]} y la carrera de Bosh se vio significativamente afectada por la TVP y la EP. ^{[ 177 ]}

La estrella del tenis Serena Williams fue hospitalizada en 2011 por una EP que se creía originada por una TVP. ^{[ 178 ]} Años después, en 2017, debido a su conocimiento sobre TVP y EP, Serena abogó correctamente por que se le diagnosticara y tratara una EP. Durante este episodio de TEV, fue hospitalizada después de una cesárea y había suspendido los anticoagulantes. Tras sentir la aparición repentina de un síntoma de EP, dificultad para respirar, se lo comunicó a su enfermera y solicitó una tomografía computarizada y una infusión intravenosa de heparina, todo mientras jadeaba. Comenzó a recibir una ecografía para buscar TVP en las piernas, lo que la llevó a expresar su insatisfacción con el personal médico, que no buscaba coágulos donde tenía síntomas (sus pulmones) y aún no estaba tratando su presunta EP. Después de ser diagnosticada con EP y no con TVP, y después de recibir heparina intravenosa, la tos causada por la EP provocó que se abriera la incisión de la cesárea, y la heparina contribuyó al sangrado en el sitio. Posteriormente, Serena recibió un filtro de vena cava inferior mientras estaba hospitalizada. ^{[ 174 ] [ 179 ]}

Otras personas notables se han visto afectadas por la TVP. El expresidente de los Estados Unidos, Richard Nixon, tuvo TVP recurrente, ^{[ 180 ]} al igual que la exsecretaria de Estado Hillary Clinton . Fue diagnosticada por primera vez mientras era Primera Dama en 1998 y nuevamente en 2009. ^{[ 181 ]} Dick Cheney fue diagnosticado con un episodio mientras era vicepresidente , ^{[ 182 ]} y el presentador de televisión Regis Philbin tuvo TVP después de una cirugía de reemplazo de cadera. ^{[ 183 ]} ​​La TVP también ha contribuido a las muertes de personas famosas. Por ejemplo, la TVP y la EP jugaron un papel en la muerte del rapero Heavy D a los 44 años. ^{[ 184 ]} El periodista de NBC David Bloom murió a los 39 años mientras cubría la Guerra de Irak por una EP que se creía que había progresado a partir de una TVP no diagnosticada, ^{[ 185 ]} y el actor Jimmy Stewart tuvo TVP que progresó a una EP cuando tenía 89 años. ^{[ 183 ] ​​[ 186 ]}

Historia

El libro Sushruta Samhita , un texto ayurvédico publicado alrededor del 600-900 a. C., contiene lo que se ha citado como la primera descripción de la TVP. ^{[ 187 ]} En 1271, se describieron síntomas de TVP en la pierna de un hombre de 20 años en un manuscrito francés, que se ha citado como el primer caso o la primera referencia occidental a la TVP. ^{[ 187 ] [ 188 ]}

En 1856, el médico y patólogo alemán Rudolf Virchow publicó su análisis tras la inserción de cuerpos extraños en las venas yugulares de perros, los cuales migraron a las arterias pulmonares. Estos cuerpos extraños causaron embolias pulmonares, y Virchow se centró en explicar sus consecuencias. ^{[ 189 ]} Citó tres factores, que ahora se entienden como hipercoagulabilidad, estasis y lesión endotelial. ^{[ 190 ]} No fue hasta 1950 que este marco se denominó tríada de Virchow, ^{[ 189 ]} pero la enseñanza de la tríada de Virchow ha continuado en vista de su utilidad como marco teórico y como reconocimiento del importante progreso que Virchow logró al ampliar la comprensión de la tromboembolia venosa (TEV). ^{[ 189 ] [ 190 ]}

Los métodos para observar la TVP mediante ultrasonido se establecieron en la década de 1960. ^{[ 120 ]} Los diagnósticos se realizaban comúnmente mediante pletismografía de impedancia en las décadas de 1970 y 1980, ^{[ 191 ]} pero el ultrasonido, particularmente después de que se demostró la utilidad de la compresión de la sonda en 1986, se convirtió en el método de diagnóstico preferido. ^{[ 187 ]} Sin embargo, a mediados de la década de 1990, la venografía con contraste y la pletismografía de impedancia todavía se describían como comunes. ^{[ 192 ]}

En el siglo XX se introdujeron múltiples terapias farmacológicas para la TVP: anticoagulantes orales en la década de 1940, inyecciones subcutáneas de LDUH en 1962 e inyecciones subcutáneas de LMWH en 1982. ^{[ 193 ]} En 1974 se propuso por primera vez que la inflamación vascular y la trombosis venosa estaban interrelacionadas. ^{[ 112 ]} Durante unos 50 años, un régimen de warfarina (Coumadin) de varios meses fue el pilar del tratamiento farmacológico. ^{[ 194 ] [ 195 ]} Para evitar el control sanguíneo requerido con la warfarina y las inyecciones requeridas por la heparina y los medicamentos similares a la heparina, se desarrollaron los anticoagulantes orales directos (DOAC). ^{[ 195 ]} A finales de la década de 2000 y principios de la de 2010, los DOAC, incluidos rivaroxabán (Xarelto), apixabán (Eliquis) y dabigatrán (Pradaxa), llegaron al mercado. ^{[ 60 ]} El New York Times describió una "feroz batalla" entre los tres fabricantes de estos medicamentos "por las recetas de los médicos". ^{[ 194 ]}

Un estudio de 2019 publicado en Nature Genetics informó que se duplicaron con creces los loci genéticos conocidos asociados con la TEV. ^{[ 14 ]} En sus guías de práctica clínica actualizadas de 2018, la Sociedad Americana de Hematología identificó 29 prioridades de investigación distintas, la mayoría de las cuales se relacionaban con pacientes que se encuentran gravemente enfermos o en estado crítico. ^{[ 63 ]} La inhibición del factor XI , la P-selectina , la E-selectina y una reducción en la formación de trampas extracelulares de neutrófilos son terapias potenciales que podrían tratar la TEV sin aumentar el riesgo de hemorragia. ^{[ 200 ]}