Cáncer de mama inflamatorio

El cáncer de mama inflamatorio ^{[ 1 ]} (CMI) es uno de los tipos más agresivos de cáncer de mama . Puede presentarse en mujeres de cualquier edad (y, en casos extremadamente raros, en hombres; véase cáncer de mama masculino ^{[ 2 ]} ). Se le denomina "inflamatorio" debido a su frecuente presentación con síntomas similares a una inflamación de la piel, como la erisipela .

El cáncer de mama inflamatorio se presenta con signos y síntomas variables, frecuentemente sin nódulos o tumores detectables; por lo tanto, a menudo no se detecta mediante mamografía o ecografía . ^{[ 3 ]} La presentación típica es hinchazón mamaria rápida, a veces asociada con cambios en la piel ( piel de naranja ) y retracción del pezón. Otros signos incluyen enrojecimiento, picazón persistente y piel inusualmente caliente. El CMI a menudo se asemeja inicialmente a la mastitis . Aproximadamente del 50% al 75% de los casos tienen la presentación típica; una presentación atípica hace que el diagnóstico sea más difícil. En algunos casos, un signo como la trombosis venosa central aguda puede ser la única indicación de presentación de la enfermedad.

El cáncer de mama inflamatorio (CMI) representa una pequeña proporción de los casos de cáncer de mama (del 1 % al 6 % en EE. UU.). ^{[ 4 ]} Las mujeres afroamericanas suelen ser diagnosticadas con CMI a edades más tempranas que las mujeres caucásicas y también tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad. ^{[ 5 ]} Los avances recientes en la terapia han mejorado considerablemente el pronóstico; al menos un tercio de las mujeres sobrevivirán con CMI durante diez años o más. ^{[ 6 ]}

Los signos y síntomas son bastante variables y pueden estar ausentes en el cáncer de mama inflamatorio "oculto". La aparición rápida de los síntomas es típica; la mama suele verse hinchada y roja, o "inflamada", a veces con cambios que parecen ocurrir de la noche a la mañana. El cáncer de mama inflamatorio se diagnostica con frecuencia erróneamente como mastitis . La invasión de los conductos linfáticos locales , signo característico del cáncer de mama inflamatorio, dificulta el drenaje linfático y provoca hinchazón edematosa de la mama. Debido a que la piel de la mama está sujeta por el ligamento suspensorio de Cooper , la acumulación de líquido dentro del sistema linfático de la piel puede hacer que la piel de la mama adquiera una apariencia de hoyuelos similar a la piel de naranja . No siempre se encuentra un tumor palpable, como ocurriría en otras formas de cáncer de mama.

Los síntomas pueden incluir:

• Hinchazón repentina del seno
• Cambios en la piel del seno
• Zona enrojecida con una textura similar a la cáscara de una naranja.
• Retracción del pezón (aspecto aplanado) o secreción
• Dolor en el pecho
• Picazón en el pecho
• Inflamación de los ganglios linfáticos debajo del brazo o en el cuello.
• Calor inusual en el seno afectado
• El seno es más duro o firme.

Otros síntomas pueden incluir, aunque raramente:

• Hinchazón del brazo
• El tamaño de los senos puede parecer que disminuye en lugar de aumentar.
• Aunque en muchos casos se observa una masa dominante, la mayoría de los cánceres inflamatorios se presentan como una infiltración difusa de la mama sin un tumor bien definido.
• Puede haber un bulto presente y crecer rápidamente.

La mayoría de las pacientes no experimentan todos los síntomas conocidos del cáncer de mama inflamatorio (CMI). No es necesario que todos los síntomas estén presentes para diagnosticar un CMI. ^{[ 7 ]}

El método diagnóstico fiable se basa en imágenes como la mamografía , la resonancia magnética mamaria o la ecografía, que suelen mostrar signos sospechosos (edema generalizado de la piel, engrosamiento cutáneo, masa, lesiones mamarias sospechosas). Es importante realizar una biopsia de las lesiones sospechosas y/o de la piel. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados, el diagnóstico podría pasar desapercibido. Por lo tanto, es fundamental repetir las pruebas de imagen y las biopsias si se sospecha un diagnóstico de cáncer de mama inflamatorio.

La presentación clínica es típica solo en el 50% al 75% de los casos; muchas otras afecciones, como la mastitis o incluso la insuficiencia cardíaca , pueden imitar los síntomas típicos del cáncer de mama inflamatorio.

La remisión o fluctuación temporal de los síntomas, ya sea espontánea o en respuesta a medicamentos o cambios hormonales, no debe considerarse significativa para el diagnóstico. Se ha observado que el tratamiento con antibióticos o progesterona provoca una remisión temporal de los síntomas en ciertos casos. ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

El cáncer de mama inflamatorio es un cáncer aneuploide de alto grado , con mutaciones y sobreexpresión de p53 , ^{[ 13 ]} altos niveles de E-cadherina y función anormal de la cadherina . A menudo se considera un cáncer sistémico . Un gran número de casos de CMI se presentan como cáncer de mama triple negativo (CMTN). De forma similar al CMTN, a diferencia del cáncer de mama con receptores hormonales positivos , hay una alta tasa de recaída y metástasis en los primeros tres años después de la presentación, con pocos eventos tardíos (cinco años o más).

El cáncer de mama inflamatorio (CMI) se caracteriza por la presencia de células cancerosas en los vasos linfáticos subdérmicos en la biopsia de piel. Por consiguiente, el CMI siempre se clasifica en estadio IIIB o superior, ya que este tipo de enfermedad localmente avanzada es un indicador pronóstico clásico.

La búsqueda de características biomoleculares ha dado lugar a una amplia gama de posibles biomarcadores, como la pérdida de expresión de LIBC y WISP3 . El cáncer de mama inflamatorio es similar en muchos aspectos, tanto en el pronóstico como en el tratamiento, al cáncer de mama en estadio avanzado o metastásico ; se puede distinguir de estos tipos de cáncer tanto por su huella molecular como por su presentación clínica. A nivel molecular, existe cierta similitud con el cáncer de páncreas . ^{[ 14 ]}

El estado de los receptores de estrógeno y progesterona suele ser negativo, lo que se corresponde con una baja tasa de supervivencia. Los tumores de cáncer de mama inflamatorio son altamente angiogénicos y vascularizados , con altos niveles de expresión de VEGF y bFGF .

Varias proteínas y vías de señalización muestran un comportamiento bioquímico que puede considerarse paradójico , en comparación con su función en el tejido normal, así como en otros tipos de cáncer de mama.

• La caveolina 1 y la caveolina 2 se sobreexpresan y pueden contribuir a la motilidad de las células tumorales ^{[ 15 ].}
• La E-cadherina se sobreexpresa; paradójicamente, se asocia con subtipos especialmente agresivos de cáncer de mama inflamatorio.

La GTPasa RhoC se encuentra sobreexpresada, posiblemente debido a la sobreexpresión ( hipometilación ) de caveolina 1 y caveolina 2. Paradójicamente, la caveolina promueve el crecimiento tumoral en el cáncer de mama inflamatorio. La sobreexpresión de la activación de la vía NF-κB podría contribuir al fenotipo inflamatorio.

La vía del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) suele estar activa en el cáncer de mama inflamatorio; esto tiene la implicación clínica de que la terapia dirigida al EGFR puede ser eficaz en el cáncer de mama inflamatorio. ^{[ 16 ]}

El cáncer de mama inflamatorio (CMI) se presenta en todos los grupos de edad adulta. Si bien la mayoría de las pacientes tienen entre 40 y 59 años, la predilección por la edad es mucho menos pronunciada que en el cáncer de mama no inflamatorio. La tasa general es de 1,3 casos por cada 100 000 habitantes; las mujeres negras (1,6) presentan la tasa más alta, mientras que las mujeres asiáticas y de las islas del Pacífico presentan la tasa más baja (0,7). ^{[ 4 ]}

La mayoría de los predictores de riesgo de cáncer de mama conocidos no se aplican al cáncer de mama inflamatorio. Puede estar ligeramente asociado negativamente con la duración acumulada de la lactancia materna. ^{[ 17 ]}

Si la inflamación contribuye al desarrollo de esta enfermedad sigue siendo un área de investigación en curso. ^{[ 18 ]}

La distribución por edades y su relación con la duración de la lactancia materna sugieren la implicación de las hormonas en la etiología del cáncer de mama inflamatorio (CMI); sin embargo, existen diferencias significativas entre el CMI y otros tipos de cáncer de mama.

Por lo general, el cáncer de mama inflamatorio (CMI) presenta bajos niveles de sensibilidad a los receptores de estrógeno y progesterona , lo que se asocia con un pronóstico desfavorable. En los casos de CMI con receptores de estrógeno positivos, se cree que el tratamiento antihormonal mejora el pronóstico.

Paradójicamente, algunos hallazgos sugieren que los fenotipos especialmente agresivos del cáncer de mama inflamatorio se caracterizan por un alto nivel de expresión del gen diana NF kappaB , que puede modularse con éxito, en condiciones de laboratorio, mediante estrógeno, pero no mediante tamoxifeno .

La estadificación está diseñada para ayudar a organizar los diferentes planes de tratamiento y comprender mejor el pronóstico . La estadificación del cáncer de mama inflamatorio (CMI) se ha adaptado a las características específicas de la enfermedad. El CMI se diagnostica típicamente en una de estas etapas:

• Estadio IIIB: al menos un tercio de la piel de la mama está afectada, y el cáncer puede haberse diseminado a tejidos cercanos, como la piel o la pared torácica, incluyendo las costillas y los músculos del tórax. También puede haberse diseminado a los ganglios linfáticos cercanos a la mama o en la axila.
• Estadio IIIC: la afectación de los ganglios linfáticos N3 con inflamación de la mama reclasificará la enfermedad del estadio IIIB al estadio IIIC.
• La etapa IV significa que el cáncer se ha extendido a otros órganos. Estos pueden incluir los huesos, los pulmones, el hígado y/o el cerebro. ^{[ 19 ]}

El tratamiento estándar para el cáncer de mama inflamatorio de diagnóstico reciente consiste en recibir terapia sistémica antes de la cirugía, seguida de radioterapia. Lograr la ausencia de enfermedad [respuesta patológica completa (pCR)] en las muestras quirúrgicas ofrece el mejor pronóstico. La cirugía consiste en una mastectomía radical modificada. No se recomiendan la lumpectomía , la segmentectomía ni la mastectomía con preservación de la piel . No se recomienda la cirugía reconstructiva inmediata . La cirugía inmediata está contraindicada, ya que se obtienen mejores resultados con quimioterapia neoadyuvante previa. No se recomienda la mastectomía profiláctica contralateral, ya que puede retrasar otros tratamientos sistémicos adyuvantes o la radioterapia adyuvante. Después de la cirugía, se recomienda la radioterapia en todos los casos, salvo contraindicación. ^{[ 20 ]}

Debido a la agresividad de la enfermedad, se recomienda encarecidamente que las personas con cáncer de mama inflamatorio (CMI) sean evaluadas por un especialista en CMI y por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud. Es fundamental investigar la disponibilidad de ensayos clínicos.

En pacientes con cáncer de mama inflamatorio (CMI) de reciente diagnóstico y metástasis, es fundamental analizar si la cirugía paliativa de mama está indicada tras el tratamiento sistémico. En otros contextos, la cirugía paliativa no se recomienda; sin embargo, en el caso del CMI, se explora su uso para mejorar la calidad de vida y el pronóstico a largo plazo en determinadas afecciones médicas.

Es fundamental que las personas con IBC busquen terapia dirigida novedosa en un entorno de ensayo clínico. ^{[ 21 ]} La terapia combinada de tres modalidades : cirugía, quimioterapia y radiación , se informó en 2014 que estaba subutilizada en los EE. UU. ^{[ 22 ]} No se ha demostrado que los casos de IBC con receptores de estrógeno y progesterona positivos tengan un mejor pronóstico que los casos con receptores hormonales negativos. ^{[ 23 ]} La respuesta patológica completa a la quimioterapia preoperatoria confiere un pronóstico más favorable que una respuesta patológica completa a la cirugía. ^{[ 24 ]} La pérdida de diploidía (heterocigosidad) y la inflamación mamaria extensa en el primer examen clínico se asocian con un pronóstico de IBC significativamente peor. ^{[ 25 ]} Un diagnóstico de IBC premenopáusico tiene un pronóstico significativamente peor que un diagnóstico posmenopáusico. En los casos posmenopáusicos, las mujeres delgadas tienen un pronóstico significativamente mejor que las mujeres obesas. Entre las pacientes con cáncer de mama con metástasis a distancia al momento del diagnóstico (enfermedad en estadio IV), la supervivencia global (SG) es peor en las pacientes con cáncer de mama inflamatorio (CMI) que en aquellas con cáncer de mama no inflamatorio. ^{[ 19 ]}

• Fundación para la Investigación del Cáncer de Mama Inflamatorio
• Clínica y programa de investigación sobre cáncer de mama inflamatorio del MD Anderson
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• Guías sobre el cáncer de mama

• Algoritmo de tratamiento del cáncer de mama inflamatorio de MD Anderson