Terapia de choque insulínico

La terapia de choque insulínico o terapia de coma insulínico fue una forma de tratamiento psiquiátrico en la que se inyectaban repetidamente grandes dosis de insulina a los pacientes para producir comas diarios durante varias semanas. ^{[ 1 ]} Fue introducida en 1927 por el psiquiatra austríaco-estadounidense Manfred Sakel y se utilizó ampliamente en las décadas de 1940 y 1950, principalmente para la esquizofrenia , antes de caer en desuso y ser reemplazada por fármacos neurolépticos en la década de 1960. ^{[ 2 ]}

Fue uno de los diversos tratamientos físicos introducidos en la psiquiatría durante las primeras cuatro décadas del siglo XX. Entre ellos se encontraban las terapias convulsivas ( terapia con cardiazol/metrazol y terapia electroconvulsiva ), la terapia del sueño profundo y la psicocirugía . La terapia de coma insulínico y las terapias convulsivas se conocen colectivamente como terapias de choque .

En 1927, Sakel, recién graduado como médico en Viena y que trabajaba en una clínica psiquiátrica en Berlín , comenzó a utilizar dosis bajas (subcomatosas) de insulina para tratar a drogadictos y psicóticos. Cuando uno de los pacientes experimentó una mayor claridad mental tras caer en un coma accidental, Sakel dedujo que el tratamiento podría funcionar para pacientes con enfermedades mentales. ^{[ 3 ]} De regreso en Viena, trató a pacientes esquizofrénicos con dosis mayores de insulina para inducir deliberadamente el coma y, en ocasiones, convulsiones. ^{[ 3 ]} Sakel hizo públicos sus resultados en 1933, y sus métodos pronto fueron adoptados por otros psiquiatras. ^{[ 3 ]}

Joseph Wortis , tras observar a Sakel practicarlo en 1935, lo introdujo en Estados Unidos. Psiquiatras británicos de la Junta de Control visitaron Viena en 1935 y 1936, y para 1938, 31 hospitales en Inglaterra y Gales contaban con unidades de tratamiento con insulina. ^{[ 2 ]} En 1936, Sakel se trasladó a Nueva York y promovió el uso del tratamiento de coma insulínico en hospitales psiquiátricos estadounidenses. ^{[ 3 ]} A finales de la década de 1940, la mayoría de los hospitales psiquiátricos en Estados Unidos utilizaban el tratamiento de coma insulínico. ^{[ 4 ]}

La terapia de coma insulínico era un tratamiento laborioso que requería personal capacitado y una unidad especializada. ^{[ 2 ]} Los pacientes, casi invariablemente diagnosticados con esquizofrenia , eran seleccionados en función de su buen pronóstico y la fortaleza física para soportar un tratamiento arduo. ^{[ 5 ]} No existían pautas estándar para el tratamiento. Diferentes hospitales y psiquiatras desarrollaron sus propios protocolos. ^{[ 5 ]} Por lo general, las inyecciones se administraban seis días a la semana durante aproximadamente dos meses. ^{[ 1 ]}

La dosis diaria de insulina se incrementó gradualmente a 100–150 unidades (1 unidad = 34,7 μg ^{[ 6 ]} ) hasta que se produjeron comas, momento en el que se estabilizó la dosis. ^{[ 1 ]} En ocasiones, se utilizaron dosis de hasta 450 unidades. ^{[ 7 ]} Después de aproximadamente 50 o 60 comas, o antes si el psiquiatra consideraba que se había alcanzado el máximo beneficio, la dosis de insulina se redujo rápidamente antes de suspender el tratamiento. ^{[ 5 ] [ 8 ]} Se han documentado tratamientos de hasta 2 años. ^{[ 8 ]}

Tras la inyección de insulina, los pacientes experimentaban diversos síntomas de disminución de la glucosa en sangre: rubor, palidez, sudoración, salivación, somnolencia o inquietud. ^{[ 8 ]} Si la dosis era suficientemente alta, sobrevenía sopor y coma. ^{[ 8 ]} Cada coma duraba hasta una hora y se interrumpía mediante glucosa intravenosa o sonda nasogástrica. ^{[ 1 ]} Se producían convulsiones antes o durante el coma. ^{[ 9 ]} Muchos se agitaban, se revolcaban, gemían, se contraían, tenían espasmos o se sacudían violentamente. ^{[ 5 ]}

Algunos psiquiatras consideraban las convulsiones como terapéuticas y, en ocasiones, a los pacientes también se les administraba terapia electroconvulsiva o terapia convulsiva con cardiazol/metrazol durante el coma, o el día de la semana en que no recibían tratamiento con insulina. ^{[ 8 ] [ 9 ]} Cuando no estaban en coma, los pacientes en coma insulínico se mantenían juntos en un grupo y recibían tratamiento y atención especiales. Un manual para enfermeras psiquiátricas, escrito por el psiquiatra británico Eric Cunningham Dax , instruye a las enfermeras a llevar a sus pacientes insulínicos a caminar y a entretenerlos con juegos y competiciones, recolección de flores y lectura de mapas, etc. ^{[ 10 ]} Los pacientes requerían supervisión continua, ya que existía el peligro de réplicas hipoglucémicas después del coma. ^{[ 2 ]}

En la "terapia de insulina modificada", utilizada en el tratamiento de la neurosis, a los pacientes se les administraban dosis más bajas (subcomas) de insulina. ^{[ 8 ]}

Algunos psiquiatras (entre ellos Sakel) afirmaron que la terapia de coma insulínico tenía tasas de éxito superiores al 80 % en el tratamiento de la esquizofrenia. ^{[ 11 ]} Otros argumentaron que simplemente aceleraba la remisión en aquellos pacientes que ya estaban en remisión. El consenso en ese momento se situaba en un punto intermedio, afirmando una tasa de éxito de alrededor del 50 % en pacientes que habían estado enfermos durante menos de un año (aproximadamente el doble de la tasa de remisión espontánea) sin influencia en las recaídas. ^{[ 3 ] [ 12 ]}

Sakel sugirió que la terapia funcionaba "provocando una intensificación del tono del extremo parasimpático del sistema nervioso autónomo, bloqueando la célula nerviosa y fortaleciendo la fuerza anabólica que induce la restauración de la función normal de la célula nerviosa y la recuperación del paciente". ^{[ 3 ]} Las terapias de choque en general se habían desarrollado sobre la premisa errónea de que la epilepsia y la esquizofrenia rara vez ocurrían en el mismo paciente. Esta premisa estaba respaldada por estudios neuropatológicos que encontraron una escasez de glía en los cerebros de pacientes esquizofrénicos y un exceso de glía en los cerebros epilépticos. Estas observaciones llevaron al neuropsiquiatra húngaro Ladislas Meduna a inducir convulsiones en pacientes esquizofrénicos con inyecciones de alcanfor, que pronto fue reemplazado por pentilenotetrazol (Metrazol). ^{[ 13 ]} Otra teoría era que los pacientes eran de alguna manera "sacudidos" para salir de su enfermedad mental. ^{[ 14 ]}

La hipoglucemia (niveles patológicamente bajos de glucosa ) resultante de la terapia de coma insulínico provocaba en los pacientes una inquietud extrema, sudoración excesiva y propensión a sufrir convulsiones y réplicas. Además, los pacientes invariablemente emergían del largo tratamiento con obesidad mórbida , ^{[ 5 ]} probablemente debido a la glucogenosis inducida por el rescate de glucosa . Los riesgos más graves de la terapia de coma insulínico eran la muerte y el daño cerebral, resultantes de un coma irreversible o prolongado, respectivamente. ^{[ 1 ] [ 7 ]} Un estudio de la época afirmaba que muchos de los casos de daño cerebral eran en realidad una mejoría terapéutica porque mostraban una disminución de la tensión y la hostilidad. ^{[ 15 ]} Las estimaciones del riesgo de mortalidad variaban desde aproximadamente el 1% ^{[ 2 ]} hasta el 4,9%. ^{[ 16 ]}

Se dice que el respetado cantautor Townes Van Zandt perdió gran parte de su memoria a largo plazo a causa de este tratamiento, que se le aplicó para tratar su trastorno bipolar , precediendo a una vida de abuso de sustancias y depresión . ^{[ 17 ]}

La terapia de coma insulínico se utilizó en la mayoría de los hospitales de Estados Unidos y el Reino Unido durante las décadas de 1940 y 1950. El número de pacientes estaba limitado por la necesidad de una supervisión médica y de enfermería intensiva y por la duración del tratamiento. Por ejemplo, en un hospital psiquiátrico británico típico de gran tamaño, el Severalls Hospital en Essex , se administró tratamiento de coma insulínico a 39 pacientes en 1956. Ese mismo año, 18 pacientes recibieron tratamiento con insulina modificada, mientras que 432 pacientes recibieron tratamiento electroconvulsivo. ^{[ 18 ]}

En 1953, el psiquiatra británico Harold Bourne publicó un artículo titulado «El mito de la insulina» en The Lancet , en el que argumentaba que no existía una base sólida para creer que la terapia de coma insulínico contrarrestara el proceso esquizofrénico de una manera específica. Si el tratamiento funcionaba, afirmaba, era porque los pacientes eran seleccionados por su buen pronóstico y recibían un trato especial: «los pacientes de insulina tienden a ser un grupo de élite que comparte privilegios y peligros comunes». ^{[ 19 ]} Antes de publicar «El mito de la insulina» en The Lancet , Bourne había intentado enviar el artículo al Journal of Mental Science ; tras un retraso de 12 meses, la revista le informó que lo habían rechazado, indicándole que «adquiriera más experiencia». ^{[ 20 ]}

En 1957, cuando el uso del tratamiento con coma insulínico estaba disminuyendo, The Lancet publicó los resultados de un ensayo controlado aleatorizado en el que los pacientes recibieron tratamiento con coma insulínico o un tratamiento idéntico, pero con inconsciencia producida por barbitúricos . No hubo diferencias en los resultados entre los grupos y los autores concluyeron que, independientemente de los beneficios del régimen de coma, la insulina no era el agente terapéutico específico. ^{[ 21 ]}

En 1958, el neuropsiquiatra estadounidense Max Fink publicó en el Journal of the American Medical Association los resultados de una comparación controlada aleatoria en 60 pacientes tratados con 50 comas iatrogénicos inducidos por insulina o clorpromazina en dosis de 300  mg a 2000  mg/día. ^{[ 22 ]} Los resultados fueron esencialmente los mismos en cuanto a alivio y calificaciones de alta, pero la clorpromazina fue más segura, con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y más adecuada para cuidados a largo plazo.

En 1958, Bourne publicó un artículo sobre la creciente desilusión en la literatura psiquiátrica respecto a la terapia de coma insulínico para la esquizofrenia. Sugirió que existían varias razones por las que había recibido una aceptación casi universal y acrítica por parte de revisiones y libros de texto durante varias décadas, a pesar de algún hallazgo negativo inquietante ocasional. Entre ellas, que, en la década de 1930, cuando todo comenzó, se consideraba que los esquizofrénicos eran inherentemente incapaces de participar en psicoterapia , y que la terapia de coma insulínico "proporcionaba un enfoque personal para el esquizofrénico, convenientemente disfrazado de tratamiento físico para sortear los prejuicios de la época". ^{[ 23 ]}

En la década de 1970, la terapia de choque insulínico había caído en desuso en gran medida en los Estados Unidos, aunque todavía se practicaba en algunos hospitales. ^{[ 24 ]} Su uso pudo haber continuado por más tiempo en China, India y la Unión Soviética. ^{[ 20 ] [ 25 ]}

Artículos recientes sobre el tratamiento del coma insulínico han intentado explicar por qué se aceptó con tanta facilidad. En Estados Unidos, Deborah Doroshow escribió que la terapia del coma insulínico se afianzó en la psiquiatría no por la evidencia científica ni por el conocimiento de ningún mecanismo de acción terapéutica, sino por la impresión que causó en la mente de los médicos en el ámbito local donde se administraba y por las espectaculares recuperaciones observadas en algunos pacientes. Hoy en día, escribe, quienes participaron a menudo se avergüenzan, recordándola como una práctica acientífica e inhumana. La administración de la terapia del coma insulínico hizo que la psiquiatría pareciera un campo médico más legítimo. Harold Bourne, quien cuestionó el tratamiento en su momento, dijo: «Significaba que los psiquiatras tenían algo que hacer. Los hacía sentir como verdaderos médicos en lugar de simples asistentes institucionales». ^{[ 5 ]}

Un psiquiatra jubilado entrevistado por Doroshow "describió haberse convencido de la gravedad de sus pacientes y la falta de tratamientos alternativos". ^{[ 5 ]} Doroshow sostiene que "los psiquiatras utilizaban las complicaciones para ejercer su pericia práctica e intelectual en el entorno hospitalario" y que la asunción colectiva de riesgos establecía "vínculos especialmente estrechos entre los miembros del personal de la unidad". ^{[ 5 ]} Le resulta irónico que los psiquiatras "dispuestos a asumir grandes riesgos terapéuticos fueran extremadamente cuidadosos en el manejo de los efectos adversos". Los psiquiatras entrevistados por Doroshow recordaron cómo a los pacientes en coma insulínico se les proporcionaban diversas rutinas y actividades recreativas y terapéuticas grupales, en mucha mayor medida que a la mayoría de los pacientes psiquiátricos. Los especialistas en coma insulínico solían elegir a los pacientes cuyos problemas eran más recientes y que tenían el mejor pronóstico ; en un caso analizado por Doroshow, un paciente ya había comenzado a mostrar mejoría antes del tratamiento del coma insulínico, y después del tratamiento negó que le hubiera ayudado, pero los psiquiatras, no obstante, argumentaron que sí. ^{[ 5 ]}

Al igual que muchos tratamientos médicos novedosos para enfermedades consideradas incurables, las representaciones de la terapia de coma insulínico en los medios fueron inicialmente favorables. En la película de 1940, El extraño caso del Dr. Kildare , el joven Kildare utiliza la nueva "cura de choque insulínico para la esquizofrenia" para reanimar a un hombre. La película muestra de forma dramática un tratamiento de cinco horas que termina con un paciente comiendo sándwiches de mermelada y reconciliándose con su esposa. En la película de 1943, Caminé con un zombi, se utiliza la terapia de choque insulínico en un intento de curar al zombi del título, al que se le ha diagnosticado (erróneamente) catatonia tras una "fiebre tropical". Otras películas de la época comenzaron a mostrar un enfoque más siniestro, empezando con la película de 1946, Shock , en la que el actor Vincent Price interpreta a un médico que planea asesinar a un paciente con una sobredosis de insulina para mantener en secreto que él mismo era un asesino. Entre las películas más recientes se incluyen Frances (1982), en la que la actriz Frances Farmer se somete a un tratamiento de coma insulínico, y Una mente brillante , que retrató al genio John Nash sometiéndose a un tratamiento con insulina. En un episodio del drama médico House MD , House se somete a un choque insulínico para intentar hacer desaparecer sus alucinaciones. ^{[ 31 ]} La campana de cristal de Sylvia Plath hace referencia a la terapia de coma insulínico en el capítulo 15. En el libro de Kelly Rimmer , La esposa alemana , el personaje Henry Davis se somete a una terapia de choque insulínico para tratar la «fatiga de combate». El novelista ruso Eduard Limonov relata su experiencia personal al someterse a una terapia de choque insulínico en su novela de 1986 Un joven sinvergüenza , cuyas escenas se adaptaron para la película en la comedia dramática criminal de 2004 Es ruso .

• Terapia de sueño profundo
• Terapia electroconvulsiva
• Manfred Sakel

24. "House MD" "Under My Skin" episodio 23, temporada 5. Sinopsis de la trama "House" Under My Skin (episodio de TV 2009) - IMDb

• Historia de la terapia de choque en psiquiatría. Archivado el 31 de enero de 2023 en Wayback Machine.
• Tratamiento farmacológico en la psiquiatría moderna
• Extracto de un libro de texto de 1944 sobre 'El tratamiento de la esquizofrenia con insulina'.
• Terapia de coma insulínico. Archivado el 15 de octubre de 2002 en Wayback Machine por el jefe de la unidad de coma insulínico del Hospital Hillside de Nueva York, de 1952 a 1958.
• Tratamiento de choque - El asesinato de Susan Kelly Archivado el 12 de octubre de 2008 en Wayback Machine Un poema de Dorothy Dundas, superviviente de la terapia con insulina y electrochoques