Hispanopedia WikiLa terapia intensiva con insulina o terapia flexible con insulina es un régimen terapéutico para el tratamiento de la diabetes mellitus . Este enfoque más reciente contrasta con la terapia convencional con insulina . En lugar de minimizar el número de inyecciones de insulina diarias (una técnica que exige un horario rígido para la alimentación y las actividades), el enfoque intensivo favorece horarios de comidas flexibles con carbohidratos variables, así como actividades físicas flexibles. La contrapartida es el aumento de 2 o 3 inyecciones diarias a 4 o más, lo que se consideraba "intensivo" en comparación con el enfoque anterior. En Norteamérica, en 2004, muchos endocrinólogos preferían el término "terapia flexible con insulina" (FIT, por sus siglas en inglés) a "terapia intensiva" y lo utilizaban para referirse a cualquier método de reemplazo de insulina que intentara imitar el patrón de secreción basal continua y pequeña de insulina de un páncreas funcional, combinado con mayores secreciones de insulina durante las comidas. Esta distinción semántica refleja la evolución del tratamiento.
Razón fundamental
Estudios a largo plazo como el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido ( UKPDS ) y el Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes ( DCCT ) demostraron que la terapia intensiva con insulina lograba niveles de glucosa en sangre más cercanos a los de las personas no diabéticas y que esto se asociaba con una menor frecuencia y gravedad del daño vascular. El daño a los vasos sanguíneos grandes y pequeños ( enfermedad macro y microvascular ) es fundamental para el desarrollo de las complicaciones de la diabetes .
Esta evidencia convenció a la mayoría de los médicos especialistas en diabetes de que un objetivo importante del tratamiento es lograr que el perfil bioquímico del paciente diabético ( lípidos en sangre , HbA1c , etc.) se aproxime lo más posible a los valores de las personas no diabéticas. Esto es especialmente cierto para los pacientes jóvenes con muchas décadas de vida por delante.
Descripción general
Un páncreas que funciona correctamente secreta continuamente pequeñas cantidades de insulina en la sangre para mantener niveles normales de glucosa, que de otro modo aumentarían debido a la liberación de glucosa por el hígado, especialmente durante el fenómeno del amanecer . Esta insulina se denomina secreción basal de insulina y constituye casi la mitad [ 1 ] de la insulina producida por el páncreas normal.
La insulina en bolo se produce durante la digestión de los alimentos. Los niveles de insulina aumentan inmediatamente al comenzar a comer y se mantienen por encima del nivel basal durante 1 a 4 horas. Esta producción de insulina posprandial es aproximadamente proporcional a la cantidad de carbohidratos en la comida.
La terapia intensiva o flexible consiste en administrar un suministro continuo de insulina como insulina basal , insulina posprandial en dosis proporcionales al aporte nutricional de las comidas y insulina adicional cuando sea necesario para corregir los niveles elevados de glucosa. Estos tres componentes del régimen de insulina se conocen comúnmente como insulina basal, insulina en bolo e insulina para la corrección de la hiperglucemia.
Dos regímenes comunes: plumas, puertos de inyección y bombas.
Un método de insulinoterapia intensiva se basa en múltiples inyecciones diarias (a veces denominadas en la literatura médica como MDI ). La insulina prandial se administra mediante una inyección de insulina de acción rápida antes de cada comida, en una cantidad proporcional a la misma. La insulina basal se administra mediante una o dos inyecciones diarias de insulina de acción prolongada.
En un régimen de MDI, se prefieren las insulinas de acción prolongada para uso basal. Una insulina más antigua utilizada para este propósito es la ultralenta, y la ultralenta bovina en particular fue considerada durante décadas como el estándar de oro de la insulina basal. También se utilizan análogos de insulina de acción prolongada como la insulina glargina (nombre comercial Lantus , fabricada por Sanofi-Aventis ) y la insulina detemir (nombre comercial Levemir , fabricada por Novo Nordisk ), siendo la insulina glargina más utilizada que la insulina detemir. Muchos médicos prefieren los análogos de insulina de acción rápida como la lispro (nombre comercial Humalog , fabricada por Eli Lilly and Company ) y la aspart (nombre comercial Novolog / Novorapid , fabricada por Novo Nordisk y Apidra fabricada por Sanofi Aventis) sobre las insulinas regulares más antiguas para la cobertura de comidas y la corrección alta. Muchas personas en regímenes de MDI llevan plumas de insulina para inyectarse sus insulinas de acción rápida en lugar de jeringas tradicionales . Algunas personas que siguen un régimen de inyecciones múltiples diarias también utilizan puertos de inyección, como el puerto I, para minimizar el número de pinchazos diarios en la piel.
El otro método de terapia intensiva/flexible con insulina es la bomba de insulina . Se trata de un pequeño dispositivo mecánico del tamaño aproximado de una baraja de cartas. Contiene un depósito similar a una jeringa con insulina suficiente para unos tres días. Este depósito se conecta mediante un tubo de plástico fino y desechable a una cánula con forma de aguja que se inserta en la piel del paciente y se mantiene en su lugar con un parche adhesivo. El tubo de infusión y la cánula deben retirarse y reemplazarse cada pocos días.
Una bomba de insulina se puede programar para infundir una cantidad constante de insulina de acción rápida debajo de la piel. Esta infusión constante se denomina tasa basal y está diseñada para cubrir las necesidades de insulina basales. Cada vez que el paciente come, debe presionar un botón en la bomba para administrar una dosis específica de insulina para esa comida. También se administra insulina adicional de la misma manera para corregir un nivel alto de glucosa. Si bien las bombas actuales pueden incluir un sensor de glucosa, no pueden responder automáticamente a las comidas ni a los aumentos o disminuciones de los niveles de glucosa.
Tanto la terapia con múltiples inyecciones diarias (MDI) como la terapia con bomba pueden lograr un control glucémico igualmente excelente. Algunas personas prefieren las inyecciones porque son menos costosas que las bombas y no requieren el uso de un dispositivo conectado continuamente. Sin embargo, la literatura clínica es muy clara: los pacientes cuyos requerimientos de insulina basal tienden a no variar a lo largo del día o no requieren una precisión de dosificación menor a 0,5 UI, tienen muchas menos probabilidades de obtener una ventaja significativa con la terapia con bomba. Otra supuesta ventaja de las bombas es la ausencia de jeringas e inyecciones; sin embargo, los sets de infusión aún requieren inyecciones menos frecuentes para guiarlos hacia el tejido subcutáneo.
La terapia intensiva/flexible con insulina requiere un control frecuente de la glucemia. Para lograr el equilibrio óptimo de la glucosa en sangre con cualquiera de los dos métodos, el paciente debe medir su nivel de glucosa varias veces al día con un glucómetro. Esto permite optimizar la dosis de insulina basal y la cobertura de las comidas, así como corregir los episodios de hiperglucemia.
Ventajas y desventajas
Las dos principales ventajas de la terapia intensiva/flexible sobre los regímenes más tradicionales de dos o tres inyecciones son:
- mayor flexibilidad en los horarios de las comidas, las cantidades de carbohidratos y las actividades físicas, y
- Un mejor control glucémico permite reducir la incidencia y la gravedad de las complicaciones de la diabetes.
Las principales desventajas de la terapia intensiva/flexible son que requiere mayor formación y esfuerzo para alcanzar los objetivos, e incrementa el coste diario del control de la glucosa (cuatro o más veces al día). Este coste puede aumentar considerablemente cuando la terapia se implementa con una bomba de insulina o un monitor continuo de glucosa.
Es común pensar que la hipoglucemia más frecuente es una desventaja de los regímenes intensivos/flexibles. [ 2 ] La frecuencia de la hipoglucemia aumenta con el esfuerzo por alcanzar niveles normales de glucosa en sangre con la mayoría de los regímenes de insulina, pero la hipoglucemia puede minimizarse con objetivos de glucosa y estrategias de control adecuadas. Las dificultades radican en recordar medir la glucosa, calcular el tamaño de las comidas, administrar el bolo de insulina antes de comer y comer dentro del tiempo prescrito, y ser consciente de los refrigerios y comidas que no son del tamaño esperado. Cuando se implementan correctamente, los regímenes flexibles ofrecen una mayor capacidad para lograr un buen control glucémico con una adaptación más sencilla a las variaciones en la alimentación y la actividad física.
Una revisión sistemática de Cochrane de 2020 no encontró evidencia suficiente de reducción de la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal o el accidente cerebrovascular no mortal al comparar la monoterapia con insulina con la monoterapia con metformina. [ 3 ]
Semántica de la evolución de la atención médica: por qué la terapia "flexible" está reemplazando a la "intensiva".
En las últimas dos décadas, la evidencia de que un mejor control glucémico (es decir, mantener los niveles de glucosa en sangre y HbA1c lo más cerca posible de lo normal) reduce las tasas de muchas complicaciones de la diabetes se ha vuelto abrumadora. Como resultado, los especialistas en diabetes han dedicado un esfuerzo cada vez mayor a ayudar a la mayoría de las personas con diabetes a alcanzar niveles de glucosa en sangre lo más cercanos posible a lo normal. Se requiere aproximadamente el mismo esfuerzo para lograr un buen control glucémico con un régimen tradicional de dos o tres inyecciones que con la terapia flexible: monitoreo frecuente de la glucosa, atención al horario y cantidad de las comidas. Muchos especialistas en diabetes ya no consideran la terapia flexible con insulina como un tratamiento "intensivo" o "especial" para un grupo selecto de pacientes, sino simplemente como la atención estándar para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 .
Dispositivos de tratamiento utilizados
La bomba de insulina es un dispositivo utilizado en la insulinoterapia intensiva. Tiene el tamaño aproximado de un busca. Se puede programar para enviar un flujo constante de insulina basal . Contiene un depósito o cartucho con insulina para varios días, la pequeña bomba que funciona con pilas y el chip que regula la cantidad de insulina que se bombea. El set de infusión es un tubo de plástico delgado con una aguja fina en el extremo. También existen dispositivos más modernos, como los "pods", que no requieren tubos. Transporta la insulina desde la bomba hasta el sitio de infusión debajo de la piel. Administra una mayor cantidad antes de las comidas como dosis de "bolo".
La bomba de insulina sustituye las inyecciones de insulina. Este dispositivo es útil para quienes suelen olvidar inyectarse o para quienes prefieren evitar las inyecciones. Esta máquina realiza la inyección reemplazando la insulina de acción lenta para las necesidades basales con una infusión continua de insulina de acción rápida.
Insulina basal: la insulina que controla los niveles de glucosa en sangre entre comidas y durante la noche. Controla la glucosa en ayunas.
Bolos: la insulina que se libera al ingerir alimentos o para corregir un nivel alto de glucosa en sangre.
Otro dispositivo utilizado en la insulinoterapia intensiva es el puerto de inyección . Un puerto de inyección es un pequeño dispositivo desechable, similar al set de infusión que se usa con una bomba de insulina, configurado para recibir una jeringa. Las inyecciones estándar de insulina se administran a través del puerto de inyección. Al usar un puerto de inyección, la aguja de la jeringa siempre permanece por encima de la superficie de la piel, lo que reduce el número de punciones cutáneas asociadas con la insulinoterapia intensiva.
Referencias
- ↑ Davidson PC, Hebblewhite HR, Steed RD, Bode BW (diciembre de 2008). "Análisis de las guías para la dosificación de insulina basal-bolo: insulina basal, factor de corrección y relación carbohidratos-insulina". Endocrine Practice . 14 (9): 1095– 1101. doi : 10.4158/EP.14.9.1095 . PMID 19158048. S2CID 39503937 .
- ↑ Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, et al. (septiembre de 1993). "El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes en el desarrollo y la progresión de las complicaciones a largo plazo en la diabetes mellitus insulinodependiente" . The New England Journal of Medicine . 329 (14): 977– 986. doi : 10.1056/NEJM199309303291401 . PMID 8366922. S2CID 21528496 .
- ↑ Gnesin F, Thuesen AC, Kähler LK, Madsbad S, Hemmingsen B (junio de 2020). Grupo Cochrane de Trastornos Metabólicos y Endocrinos (ed.). " Monoterapia con metformina para adultos con diabetes mellitus tipo 2" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2020 (6) CD012906. doi : 10.1002/14651858.CD012906.pub2 . PMC 7386876. PMID 32501595 .
- Administración de insulina