Ventilación obligatoria intermitente

La ventilación obligatoria intermitente ( VMI ) es cualquier modo de ventilación mecánica en el que se programa una serie regular de respiraciones, pero el ventilador detecta el esfuerzo del paciente y reprograma las respiraciones obligatorias según la necesidad calculada del paciente. Es similar a la ventilación obligatoria continua en los parámetros establecidos para las presiones y volúmenes del paciente, pero se distingue por su capacidad para brindar soporte al paciente, ya sea apoyando su esfuerzo o proporcionándole soporte cuando no se detecta dicho esfuerzo. La VMI se suele combinar con estrategias adicionales para facilitar el destete del soporte ventilatorio o para mejorar la estabilidad cardiovascular en pacientes que pueden necesitar soporte vital completo .

Para ilustrar el uso de los distintos tipos de ventilación, conviene pensar en una gama de configuraciones comunes: desde la ventilación asistida controlada o continua (AC/CMV), pasando por la ventilación mecánica intermitente simultánea (SIMV), hasta la ventilación con soporte de presión (PS). Los pulmones requieren una cantidad específica de oxígeno para llenarse (el volumen) y una fuerza determinada para introducirlo (la presión). En la ventilación asistida controlada, el ventilador controla una de estas variables: la presión o el volumen. Normalmente, en la AC/CMV, se controla el volumen.

En la ventilación controlada por volumen (AC/CMV), el ventilador administra un volumen fijo cada vez que el paciente inicia una respiración. En cambio, la ventilación con presión de soporte administra una presión fija para cada respiración iniciada, en lugar de un volumen fijo. La ventilación simultánea intermitente (SIMV) funciona entre la ventilación controlada por volumen (AC) y la ventilación con presión de soporte (PS); administra un volumen fijo solo cuando el paciente alcanza el umbral respiratorio, en lugar de solo cuando inicia una respiración. Si el paciente no alcanza el umbral, no se administra ningún volumen y el paciente es responsable del volumen que llega a sus pulmones. ^{[ 1 ]}

La ventilación mecánica intermitente sincronizada es una variación de la MIM, en la que las respiraciones del ventilador se sincronizan con el esfuerzo inspiratorio del paciente. ^{[ 2 ] [ 3 ]} La SIMV, con y sin soporte de presión , no ha demostrado tener ninguna ventaja sobre la ventilación obligatoria continua (VMC) en términos de mortalidad ^{[ 4 ]} o éxito del destete, ^{[ 5 ]} y se ha demostrado que produce tiempos de destete más prolongados en comparación con las pruebas con pieza en T o reducciones graduales en el soporte de presión . ^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]} Algunos estudios han mostrado un aumento en el trabajo respiratorio del paciente cuando se cambia de VMC a SIMV, ^{[ 9 ] [ 10 ]} y otros ^{[ 11 ]} han demostrado posibles efectos perjudiciales de la SIMV sobre los músculos respiratorios y el impulso respiratorio.

La ventilación minuto obligatoria es un modo que requiere que el operador determine cuál debe ser la ventilación minuto apropiada para el paciente, y el ventilador luego monitorea la capacidad del paciente para generar este volumen cada 7.5 segundos. Si el cálculo sugiere que no se alcanzará el volumen objetivo, se administran respiraciones SIMV al volumen objetivo para lograr la ventilación minuto deseada. ^{[ 12 ]} Permite la respiración espontánea con ajustes automáticos de la ventilación obligatoria para cumplir con el requisito mínimo de volumen minuto preestablecido del paciente. Si el paciente mantiene los ajustes de volumen minuto para VT xf, no se administran respiraciones obligatorias. Si el volumen minuto del paciente es insuficiente, se producirá la administración obligatoria del volumen tidal preestablecido hasta que se alcance el volumen minuto. El método para monitorizar si el paciente alcanza o no la ventilación minuto requerida (V _E ) varía según la marca y el modelo del ventilador, pero generalmente se monitoriza un intervalo de tiempo y se compara un intervalo menor con ese intervalo mayor (por ejemplo, en la línea de ventiladores mecánicos Dräger Evita® hay un intervalo móvil de 20 segundos y cada 7 segundos se miden el volumen corriente y la frecuencia actuales para decidir si se necesita una respiración mecánica para mantener la ventilación minuto). La ventilación mecánica controlada (VMC) es el modo más óptimo para el destete en poblaciones neonatales y pediátricas y se ha demostrado que reduce las complicaciones a largo plazo relacionadas con la ventilación mecánica. ^{[ 12 ]}

La ventilación con asistencia proporcional es un modo en el que el ventilador garantiza el porcentaje de trabajo independientemente de los cambios en la distensibilidad y resistencia pulmonar. ^{[ 13 ]} El ventilador varía el volumen corriente y la presión en función del trabajo respiratorio del paciente; la cantidad que suministra es proporcional al porcentaje de asistencia que se le ha configurado.

La ventilación de soporte adaptativo (ASV) es un modo de ventilación mecánica de presión positiva con control de circuito cerrado. En este modo, el médico introduce el peso corporal ideal del paciente y el nivel de ventilación deseado en porcentaje de la ventilación alveolar prevista, y el ventilador aplica presiones inspiratorias a una frecuencia que minimiza el trabajo respiratorio. La ecuación utilizada para calcular este trabajo mínimo se derivó del trabajo de Otis et al. ^{[ 14 ]} y fue publicada y analizada por Grodins y Yamashiro ya en 1977. ^{[ 15 ]} En el modo ASV, cada respiración se sincroniza con el esfuerzo del paciente, si este existe; de ​​lo contrario, se proporciona ventilación mecánica completa. Desde su primera implementación, la ASV ha experimentado varias mejoras y está disponible en diferentes marcas de ventiladores con distintos nombres.

La invención de ASV es reivindicada por dos grupos competidores, ^{[ 16 ]} publicada como artículo científico por un grupo ^{[ 17 ]} y divulgada como una de las realizaciones de la patente estadounidense n.° 4986268. ^{[ 18 ]} En esta invención, el algoritmo de control calcula la frecuencia respiratoria óptima para minimizar el esfuerzo respiratorio. El objetivo es lograr que el patrón respiratorio del paciente sea cómodo y natural dentro de límites seguros, estimulando así la respiración espontánea y reduciendo el tiempo de destete.

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