tiempo de protrombina

El tiempo de protrombina suele ser analizado por un técnico de laboratorio en un instrumento automatizado a 37  °C (como aproximación nominal de la temperatura corporal humana normal).

• Se extrae sangre en un tubo de ensayo que contiene citrato de sodio líquido , el cual actúa como anticoagulante al unirse al calcio de la muestra. La sangre se mezcla y luego se centrifuga para separar las células sanguíneas del plasma (ya que el tiempo de protrombina se mide con mayor frecuencia utilizando plasma sanguíneo ). En recién nacidos , se utiliza una muestra de sangre capilar completa. ^{[ 2 ]}
• Se extrae una muestra de plasma del tubo de ensayo y se coloca en un tubo de ensayo graduado (Nota: para una medición precisa, la proporción de sangre a citrato debe ser fija y debe estar etiquetada en el lateral del tubo de ensayo graduado por el fabricante; muchos laboratorios no realizarán el análisis si el tubo está insuficientemente lleno y contiene una concentración relativamente alta de citrato; la dilución estandarizada de 1 parte de anticoagulante por 9 partes de sangre entera ya no es válida).
• A continuación , se añade al tubo de ensayo un exceso de calcio (en una suspensión de fosfolípidos ), revirtiendo así los efectos del citrato y permitiendo que la sangre vuelva a coagularse.
• Finalmente, para activar la vía extrínseca/de la cascada de coagulación del factor tisular, se añade factor tisular (también conocido como factor III) y se mide ópticamente el tiempo de coagulación de la muestra. Algunos laboratorios utilizan una medición mecánica, que elimina las interferencias de las muestras lipémicas e ictéricas .

El índice de tiempo de protrombina es la relación entre el tiempo de protrombina medido de un sujeto (en segundos) y el tiempo de protrombina de referencia normal del laboratorio. El índice de tiempo de protrombina varía según los reactivos específicos utilizados y ha sido reemplazado por el INR. ^{[ 3 ]}

El resultado (en segundos) de una prueba de tiempo de protrombina realizada en un individuo normal variará según el tipo de sistema analítico empleado. Esto se debe a las variaciones entre los diferentes tipos y lotes de factor tisular del fabricante utilizados en el reactivo para realizar la prueba. El INR se diseñó para estandarizar los resultados. Cada fabricante asigna un valor ISI (Índice Internacional de Sensibilidad) a cualquier factor tisular que produzca. El valor ISI indica cómo se compara un lote particular de factor tisular con un factor tisular de referencia internacional. El ISI suele estar entre 0,94 y 1,4 para las tromboplastinas más sensibles y entre 2,0 y 3,0 para las menos sensibles. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}

El INR es la relación entre el tiempo de protrombina de un paciente y una muestra normal (de control), elevada a la potencia del valor ISI del sistema analítico utilizado.

${\displaystyle {\text{INR}}=\left({\frac {{\text{PT}}_{\text{prueba}}}{{\text{PT}}_{\text{normal}}}}\right)^{\text{ISI}}}$

El TP _normal se establece como la media geométrica de los tiempos de protrombina (TP) de un grupo de muestra de referencia. ^{[ 7 ]}

El tiempo de protrombina es el tiempo que tarda el plasma en coagularse tras la adición de factor tisular (obtenido de animales como conejos, factor tisular recombinante o cerebros de pacientes sometidos a autopsia). Este valor mide la calidad de la vía extrínseca (así como de la vía común ) de la coagulación . La velocidad de la vía extrínseca se ve muy afectada por los niveles de factor VII funcional en el organismo. El factor VII tiene una vida media corta y la carboxilación de sus residuos de glutamato requiere vitamina K. El tiempo de protrombina puede prolongarse como resultado de deficiencias de vitamina K, tratamiento con warfarina , malabsorción o falta de colonización intestinal por bacterias (como en los recién nacidos ). Además, una síntesis deficiente de factor VII (debido a una enfermedad hepática ) o un mayor consumo (en la coagulación intravascular diseminada ) pueden prolongar el TP.

El INR se usa típicamente para monitorear pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes del tipo antagonista de la vitamina K , como la warfarina. Sin embargo, el tiempo de protrombina y el INR son insuficientes para monitorear la terapia con anticoagulantes orales directos (AOD). ^{[ 8 ] [ 9 ]} El rango normal para una persona sana que no usa warfarina es 0.8–1.2, y para personas en terapia con warfarina, generalmente se busca un INR de 2.0–3.0, aunque el INR objetivo puede ser más alto en situaciones particulares, como para aquellos con una válvula cardíaca mecánica . Si el INR está fuera del rango objetivo, un INR alto indica un mayor riesgo de sangrado, mientras que un INR bajo sugiere un mayor riesgo de desarrollar un coágulo. En pacientes que toman un antagonista de la vitamina K como la warfarina con un INR supraterapéutico pero INR menor de 10 y sin sangrado, es suficiente reducir la dosis u omitir una dosis, monitorear el INR y reanudar el antagonista de la vitamina K a una dosis más baja ajustada cuando se alcanza el INR objetivo. ^{[ 10 ]} Para las personas que necesitan una reversión rápida del antagonista de la vitamina K, como por ejemplo debido a una hemorragia grave, o que necesitan cirugía de emergencia, los efectos de la warfarina pueden revertirse con vitamina K, concentrado de complejo de protrombina (CCP) o plasma fresco congelado (PFC). ^{[ 11 ]}

El anticoagulante lúpico , un inhibidor circulante que predispone a la trombosis, puede alterar los resultados del TP, dependiendo del ensayo utilizado. ^{[ 12 ]} Las variaciones entre las distintas preparaciones de tromboplastina han llevado en el pasado a una menor precisión de las lecturas de INR, y un estudio de 2005 sugirió que, a pesar de los esfuerzos de calibración internacional (por INR), todavía existían diferencias estadísticamente significativas entre los distintos kits, ^{[ 13 ]} lo que genera dudas sobre la viabilidad a largo plazo del TP/INR como medida para la terapia anticoagulante. ^{[ 14 ]} De hecho, se ha inventado una nueva variante del tiempo de protrombina, el tiempo de protrombina Fiix, destinada exclusivamente al control de la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K ^{[ 15 ]} y recientemente se ha puesto a disposición como prueba fabricada. El tiempo de protrombina Fiix solo se ve afectado por las reducciones del factor II y/o del factor X, lo que estabiliza el efecto anticoagulante y parece mejorar el resultado clínico según un ensayo clínico aleatorizado ciego iniciado por el investigador, el ensayo Fiix. ^{[ 16 ]} En este ensayo, la tromboembolia se redujo en un 50% durante el tratamiento a largo plazo y, a pesar de ello, el sangrado no aumentó.

En 2005, la Asociación Internacional de Automonitoreo de la Anticoagulación Oral publicó directrices internacionales para regular el monitoreo domiciliario de la anticoagulación oral. ^{[ 21 ]} El estudio de las directrices internacionales afirmó: «Existe consenso en que las autopruebas y el autocontrol del paciente son métodos eficaces para monitorear la terapia de anticoagulación oral, proporcionando resultados al menos tan buenos como, y posiblemente mejores que, los obtenidos en una clínica de anticoagulación. Todos los pacientes deben ser seleccionados y capacitados adecuadamente. Actualmente, los dispositivos de autoprueba/autocontrol disponibles ofrecen resultados de INR comparables con los obtenidos en pruebas de laboratorio».

La cobertura de Medicare para las pruebas caseras de INR se ha ampliado para permitir que más personas tengan acceso a estas pruebas en los EE. UU. El comunicado del 19 de marzo de 2008 decía: «Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ampliaron la cobertura de Medicare para las pruebas caseras de sangre del tiempo de protrombina (TP) y el índice internacional normalizado (INR) para incluir a los beneficiarios que usan warfarina, un medicamento anticoagulante (diluyente de la sangre), para la fibrilación auricular crónica o la tromboembolia venosa». Además, «estos beneficiarios de Medicare y sus médicos que manejan afecciones relacionadas con la fibrilación auricular crónica o la tromboembolia venosa se beneficiarán enormemente mediante el uso de la prueba casera». ^{[ 22 ]}